王霞

（南通市第三人民醫(yī)院骨科 南通 226006）

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)損壞為特征、致使骨脆性增加、容易發(fā)生骨折的一種全身性代謝性骨病。主要罹患于絕經(jīng)后婦女和老年男性，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和高醫(yī)療費(fèi)用等特征，已受到全球醫(yī)學(xué)界的高度重視 ，WHO將其列為三大老年病之一。我國已經(jīng)有骨質(zhì)疏松患者約7 800萬人，而骨量減少患者近2億人，因此，防治任務(wù)尤其嚴(yán)峻。二膦酸鹽類藥物在降低椎體或非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)中具有顯著療效，口服阿侖膦酸鈉療效確定[1-3]，是臨床最常用的抗骨質(zhì)疏松藥物之一，但因其用藥方式復(fù)雜，且有上消化道刺激癥狀，患者依從性相對(duì)較差，使其療效不能保證。近年國內(nèi)上市的唑來膦酸注射液作為一年1次的靜脈用藥給骨質(zhì)疏松患者提供了新的治療選擇。

1 病例與治療方法

所治療與觀察的病例為南通市第三人民醫(yī)院2010年3月-2013年2月收治的24例50歲以上無明顯外傷史、發(fā)生脆性骨折的患者，每例均以X攝片證實(shí)。

根據(jù)WHO骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療前查血鈣、腎功能等，排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，確診為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。

觀察的病例若血鈣偏低予以補(bǔ)鈣至正?；蚪咏Ｋ?，剔除以下病例：①根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重、年齡和血肌酐計(jì)算患者肌酐清除率，低于標(biāo)準(zhǔn)者；②查ESR、CEA系列，患腫瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移者；③近期有牙科手術(shù)者。

治療方案：①活性維生素D+鈣劑；②塞來昔布或芬必得等藥口服；③胃腸功能欠佳者予奧美拉唑口服護(hù)胃；④輸注唑來膦酸前、后均滴注0.9%氯化鈉注射液500 ml。⑤唑來膦酸鈉注射液（密固達(dá)，諾華制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格100 ml︰5mg/瓶），滴速50滴/min，維持輸注速度恒定， 30 min滴完；⑥囑患者用藥當(dāng)天飲水1 500 ml；⑦觀察小便量、體溫變化等；⑧治療后3個(gè)月~3年內(nèi)隨訪。

療效判斷：根據(jù)VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)觀察骨痛癥狀的改善(0~10分)。0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4~6分：患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受；7~10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛,疼痛難忍。按治療后6個(gè)月骨痛評(píng)分，骨痛有效率=（完全緩解+中度緩解）/總例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 療效

共選擇骨折患者24例，年齡50~90歲，其中男3例，女21例。23例病例的共同特點(diǎn)是均無明顯外傷史，靜臥時(shí)疼痛緩解，體位改變時(shí)疼痛明顯，X片檢查示：骨質(zhì)疏松，胸腰椎一個(gè)或多個(gè)椎體壓縮性骨折；另1例50歲絕經(jīng)后婦女，10年前因摔跤致左股骨頸骨折，進(jìn)行左側(cè)全髖置換術(shù)，再次翻修術(shù)后2年，癥狀為左髖疼痛3月伴跛行，骨盆X片檢查示：左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，假體在位，股骨粗隆骨質(zhì)疏松。

患者治療3個(gè)月后，骨痛癥狀明顯減輕，6個(gè)月無骨痛。按治療后6個(gè)月骨痛評(píng)分，骨痛有效率=（完全緩解+中度緩解）/總例數(shù)，24例患者骨痛有效率達(dá)87.5%。

2.2 輸液后不良反應(yīng)

常見不良反應(yīng)一般為：發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、全身肌痛。流感樣癥狀，腹脹腹瀉、乏力、食欲不佳等不良反應(yīng)均為個(gè)例，以上癥狀不超過3 d，僅需對(duì)癥處理；部分患者復(fù)查血鈣指標(biāo)偏低，但未出現(xiàn)低血鈣癥狀，繼續(xù)活性維生素D+鈣劑治療。未見下頜關(guān)節(jié)壞死及腎功能衰竭等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.3 治療后醫(yī)囑

治療后醫(yī)囑為：①監(jiān)測(cè)體溫，繼續(xù)口服塞來昔布或芬必得3 d；②繼續(xù)活性維生素D+鈣劑治療；③多飲水，鼓勵(lì)患者攝入牛奶等含鈣量豐富的食品；④住院3~5 d予出院前復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能；⑤觀察小便量；⑥定期復(fù)診。

2.4 依從性

在密固達(dá)治療的3年臨床隨訪中，24例患者有2例已經(jīng)接受第三次注射治療，6例接受第二次治療，其余病例短期隨訪中，其中1例對(duì)是否第二次治療猶豫，2例由于其他原因不接受二次治療，87.5%患者愿意接受密固達(dá)長(zhǎng)達(dá)3年的規(guī)范治療，依從性較高。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥作為一種嚴(yán)重的慢性疾病，需要堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，通過長(zhǎng)期規(guī)范治療可以增加骨強(qiáng)度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。作為第三代的唑來膦酸鹽，具有強(qiáng)大的抗骨吸作用[4]，可以用于治療惡性高鈣血癥、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、控制惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等[5]，并降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折和輕微暴力所致髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)[6], 國外2項(xiàng)權(quán)威研究表明，密固達(dá)靜脈注射3次 (1次／年)后可以獲得比較滿意的療效，HORIZON-PIT研究顯示，每年輸注1次密固達(dá)在3年時(shí)椎體骨折相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低70%，髖部骨折相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低41%，非椎體骨折、總的臨床骨折和臨床椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)分別下降25%、33%和77%。多發(fā)椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)降低89%[7]，與安慰劑組比較，骨密度明顯增加，腰椎和全髖部骨密度增加在6%以上。HORIZON-Rn研究顯示，密固達(dá)可以減少新發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)和改善生存期[8]。本文分析顯示，靜脈滴注唑來膦酸鈉鹽止痛效果良好，其起效較迅速，對(duì)腰背部疼痛總有效率達(dá)87.5%，一般在治療后3個(gè)月骨痛就明顯緩解，可逐步恢復(fù)這部分因疼痛或活動(dòng)受限而臥床患者的自理能力，日常生活及運(yùn)動(dòng)能力，減少因臥床引起的嚴(yán)重并發(fā)癥及再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增強(qiáng)了生活的自信心，提高生存質(zhì)量。而且，我們?cè)陔S訪中發(fā)現(xiàn)，治療期間沒有患者發(fā)生再次骨折。

密固達(dá)是一種新型抗骨質(zhì)疏松藥物，作為1次/年的注射療法，治療方便簡(jiǎn)單，同時(shí)，現(xiàn)在國內(nèi)大多數(shù)城市已納入醫(yī)保用藥，給患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，顯著增加患者的依從性。骨質(zhì)疏松患者，尤其患有多種慢性疾病的老年人，往往需要服用多種口服藥，胃腸道負(fù)擔(dān)較重，權(quán)衡之下，患者更重視心臟病、高血壓、糖尿病等治療藥物，而舍棄服用抗骨質(zhì)疏松藥物，所以增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。本組患者愿意接受再次治療的達(dá)87.5%，正是體現(xiàn)了密固達(dá)1次/年應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)。

密固達(dá)系2009年5月22日獲得中國國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)的批準(zhǔn)上市，臨床前以及臨床研究的結(jié)果證實(shí)，該藥物靜脈注射3次(1次／年)對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的治療具有很好的療效與安全性[9]。根據(jù)本組資料，只要掌握適應(yīng)證，短期不良反應(yīng)主要是用藥后1~3 d出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。但該藥物在國內(nèi)應(yīng)用時(shí)間相對(duì)較短，目前國內(nèi)尚缺乏大樣本的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，故尚需通過進(jìn)一步的臨床研究和隨訪以評(píng)價(jià)密固達(dá)的長(zhǎng)期安全性及不良反應(yīng)。鑒于本院尚未配備DXA檢測(cè)骨密度以及骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的檢測(cè)，所以本文在隨訪中不能加上骨密度和骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)變化的數(shù)據(jù)，是本研究的缺陷，如能檢測(cè)骨密度和骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)，則可更好地判斷療效，以增加患者的依從性。

[1] 吳能沆, 陳金春, 黃建武, 等. 福善美合仙靈骨葆治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥骨鈣素和降鈣素及骨密度的臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)(學(xué)術(shù)版), 2008(11): 142-144.

[2] 張寶華, 王健. 福善美治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥30例[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 25(3): 452-453.

[3] 李春雯, 史曉林, 劉康, 等. 強(qiáng)骨飲與福善美對(duì)去勢(shì)大鼠腰椎骨形態(tài)計(jì)量學(xué)的對(duì)比實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中國中醫(yī)骨傷科雜志, 2007, 15(9): 41-43.

[4] 費(fèi)琦, 王炳強(qiáng), 唐海, 等. 密固達(dá)治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的臨床應(yīng)用初探[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2011，8(13) : 68-70.

[5] 彭六保, 崔巍. 唑來膦酸的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J]. 中國新藥與臨床雜志, 2007, 26(3) :237-240．

[6] R?kel A, Boucher A, Ste-Marie LG. Role of zoledronic acid in the prevention and treatment of osteoporosis[J]. Clin Interv Aging, 2011(6): 89-99.

[7] Black DM, Delmas PD, Eastell R, et a1. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis[J]. N Engl J Med, 2007, 356(18): 1809-1822．

[8] Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, et a1. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture [J].N Engl J Med, 2007, 357(18) : 1799-1809．

[9] 劉恂. 密固達(dá)——全新一代雙膦酸藥物[J]. 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志, 2008, 1(2): 160.