■ 肇暉

一個初春的下午，筆者在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院內(nèi)分泌科見到并采訪了科主任李益明教授，適中的語速、適中的語調(diào)，態(tài)度謙和的李教授將華山內(nèi)分泌科“特色立科”的發(fā)展之路娓娓道來。不由讓筆者聯(lián)想到唐代詩人劉禹錫《陋室銘》中的一句經(jīng)典佳句——“山不在高，有仙則名；水不在深，有龍則靈。”

傳承榜樣品質(zhì)

說到華山醫(yī)院內(nèi)分泌科，就不能不提到一個人——鐘學(xué)禮。青年時期的鐘學(xué)禮教授，自強(qiáng)不息、學(xué)識廣博，能勝任呼吸、心臟、血液、消化等多專業(yè)的主治醫(yī)生工作，這些為鐘學(xué)禮教授成為杰出的醫(yī)學(xué)家打下了扎實(shí)的基礎(chǔ)。1950 年，鐘教授為上海醫(yī)學(xué)院（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院前身）創(chuàng)建了代謝內(nèi)分泌專業(yè)組，是當(dāng)時國內(nèi)最早成立的內(nèi)分泌?？浦唬⒂?0世紀(jì)80年代在國內(nèi)首先受衛(wèi)生部委托連續(xù)舉辦了7屆全國內(nèi)分泌代謝病進(jìn)修班，為全國各地培養(yǎng)了大批內(nèi)分泌代謝病的學(xué)科帶頭人。鐘教授作為我國代謝內(nèi)分泌病學(xué)科的奠基人之一，為我國代謝內(nèi)分泌病學(xué)的發(fā)展作出了杰出的貢獻(xiàn)，他在1980年領(lǐng)頭進(jìn)行的全國14個省市近30萬人糖尿病患病率調(diào)查，為我國糖尿病的防治提供了重要數(shù)據(jù)。

如今，華山醫(yī)院內(nèi)分泌科在前輩們打下的雄厚的工作基礎(chǔ)上，在學(xué)科帶頭人胡仁明教授和現(xiàn)任科主任李益明教授的帶領(lǐng)下，堅持“特色立科、創(chuàng)新興科、人才強(qiáng)科”的發(fā)展戰(zhàn)略，持續(xù)保持科室各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)的全面發(fā)展，形成了總體實(shí)力不斷提高、特色項(xiàng)目特色鮮明的格局，并于2011年獲評衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)建設(shè)?？?。糖尿病慢性并發(fā)癥和神經(jīng)內(nèi)分泌疾病診治兩大主要特色發(fā)展方向已初具規(guī)模，同時內(nèi)分泌科還在“個體化治療”理念的指導(dǎo)下，不斷探索糖尿病的社區(qū)防控新模式。

特色立科

微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病變的典型改變。微血管病變主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織，其中尤以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病為主要。糖尿病微血管并發(fā)癥的診治是華山內(nèi)分泌科重點(diǎn)發(fā)展方向之一，胡仁明教授帶領(lǐng)華山內(nèi)分泌科一直致力于解決糖尿病微血管并發(fā)癥的疑難危重病人及尋找早期診斷指標(biāo)和新的治療策略。在國內(nèi)較早報道了社區(qū)糖尿病慢性并發(fā)癥患病及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)情況，發(fā)表SCI論文25篇，為上海市乃至全國糖尿病慢性并發(fā)癥的防治提供了重要數(shù)據(jù)。10余年間華山內(nèi)分泌科不斷摸索糖尿病腎病早期診斷指標(biāo)，較早建立了糖尿病腎病診斷決策樹等。近期還拍攝了電視劇形式的糖尿病防治宣傳片，為研究和指導(dǎo)社區(qū)推廣糖尿病防治適宜技術(shù)、減少糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生、尤其是降低因糖尿病腎臟病變所致透析的比例不斷努力。糖尿病引起的心肌病變已經(jīng)越來越受到大家的重視，周麗諾教授領(lǐng)銜的課題組在該領(lǐng)域做了大量的臨床和研究工作，特別在糖尿病自主神經(jīng)病變方面具有特色。

依托華山醫(yī)院神經(jīng)外科的優(yōu)勢，神經(jīng)內(nèi)分泌已經(jīng)成為華山醫(yī)院內(nèi)分泌科重點(diǎn)建設(shè)和發(fā)展的主要亞專科方向，近年來得到了快速發(fā)展，已經(jīng)形成多學(xué)科合作的鮮明特色，并取得了很大的成績，造福了越來越多的患者。在李益明主任的積極推動和神經(jīng)外科、放射科等各兄弟科室的努力配合下，對神經(jīng)內(nèi)分泌疾病尤其是垂體瘤、垂體功能減退、尿崩癥等，形成了與國際一流醫(yī)療中心接軌的多學(xué)科合作一體化診療模式，大大地提高了診療速度，方便了患者。在李益明教授的領(lǐng)銜下，內(nèi)分泌科開設(shè)了垂體專病門診，由主任醫(yī)師親自坐診，為神經(jīng)內(nèi)分泌病患者提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，吸引了越來越多來自全國各地的患者。關(guān)注神經(jīng)內(nèi)分泌疾病患者的糖脂骨代謝異常，并進(jìn)行研究，深入探尋中樞下丘腦對代謝的調(diào)節(jié)作用。開創(chuàng)新技術(shù)新項(xiàng)目，如通過雙側(cè)巖下竇靜脈采血技術(shù)提高庫欣綜合征的鑒別診斷水平，通過全垂體功能替代和生殖功能重建幫助垂體功能減退患者重新過上正常人的生活。

曾有一位女病人，新婚不久后發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了閉經(jīng)癥狀，后經(jīng)診斷發(fā)現(xiàn)生長了垂體大腺瘤。神經(jīng)外科醫(yī)生成功手術(shù)切除了她的垂體腫瘤，但她仍未能恢復(fù)垂體功能，手術(shù)后只能依靠多種藥物維持正常激素水平。能成為一位母親一直是她最大的夙愿，抱著試試看的心態(tài)，她來到了華山醫(yī)院內(nèi)分泌科，得知自己還有機(jī)會懷孕做母親時她欣喜萬分，后來在醫(yī)生的指導(dǎo)下，通過調(diào)整激素使用劑量，并通過內(nèi)分泌科和輔助生殖醫(yī)學(xué)專家的治療，她成功懷孕并順利分娩，喜獲千金。

李益明教授介紹，華山醫(yī)院近十年來積累下多達(dá)數(shù)萬例的下丘腦垂體疾病病史資料，這不單在國內(nèi)而且在國際上也是屈指可數(shù)的寶貴資源。近年來，在多學(xué)科整合的疾病診治模式指導(dǎo)下，已經(jīng)建立了相應(yīng)的患者資料庫，組建了專門的多學(xué)科合作醫(yī)療團(tuán)隊，對為數(shù)眾多的患者進(jìn)行個體化的診斷和治療。

社區(qū)糖尿病“三二一綜合防控”

隨著糖尿病診療領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累與新型降糖藥物的涌現(xiàn)，臨床可選擇的降糖藥物及治療策略不斷增加，但同時也面臨更多的困惑、抉擇與爭議。2012 年美國糖尿病學(xué)會（ADA）和歐洲糖尿病研究學(xué)會（EASD）《2型糖尿病高血糖管理立場聲明》以全新的面貌公開發(fā)布，著重強(qiáng)調(diào)了個體化降糖方案的重要性。

李益明教授告訴筆者，其實(shí)“個體化治療”理念由來已久，最早被應(yīng)用于腫瘤疾病的治療，由于每個患者病情不同，為了最有效地控制病情、取得最好的療效，同時盡量減少并發(fā)癥和副作用，腫瘤治療最早實(shí)現(xiàn)了個體化治療。以患者為中心的個體化治療，對于糖尿病治療來說，就是在對糖尿病患者設(shè)定治療方案和血糖控制目標(biāo)時，要綜合考慮患者的個體情況，包括患者對治療的態(tài)度、發(fā)生低血糖的情況、合并癥及并發(fā)癥、預(yù)期壽命等，從而根據(jù)不同的情況，設(shè)定不同的治療目標(biāo)和治療方案。如果實(shí)現(xiàn)個體化治療，首先獲益的是患者，為每一位患者量身定制的治療目標(biāo)和方案，可以有效提高治療效率、改善患者發(fā)生低血糖的情況、減少并發(fā)癥。同時，個體化治療會考慮患者對治療的態(tài)度，依從性也會較好。當(dāng)然，個體化治療對醫(yī)生的要求會提高，需要在大量臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上綜合考慮患者情況。

據(jù)研究報道，我國糖尿病控制現(xiàn)狀令人擔(dān)憂。2009-2011年由中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會進(jìn)行的全國大規(guī)?！?型糖尿病患者HbA1C控制狀況調(diào)查”結(jié)果表明，中國近65% 的2 型糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1C）≥ 7.0%，未達(dá)到指南推薦的血糖控制目標(biāo)。李益明教授認(rèn)為，造成糖尿病控制水平不夠理想的原因很多，其中一個不可忽視的因素是基層醫(yī)生也許了解指南，但可能并不了解針對每一個患者的方案應(yīng)該在指南框架下進(jìn)行調(diào)整，有時候完全靠指南治療，效果并不是很理想的。

當(dāng)前我國在糖尿病的一二級預(yù)防方面做得仍有欠缺，糖尿病的管理仍然薄弱，患者對糖尿病認(rèn)識也存在不足，社區(qū)全科醫(yī)生對糖尿病知識仍較為貧瘠，正是基于當(dāng)前糖尿病防治現(xiàn)狀，結(jié)合上海市靜安區(qū)實(shí)際情況，華山醫(yī)院內(nèi)分泌科在靜安區(qū)衛(wèi)生局的支持下在區(qū)內(nèi)探索開展了特色項(xiàng)目——“靜安區(qū)社區(qū)糖尿病三二一綜合防控項(xiàng)目”，此項(xiàng)目通過華山醫(yī)院-靜安區(qū)中心醫(yī)院-靜安區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（三、二、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動）對糖尿病聯(lián)合管理以提高糖尿病達(dá)標(biāo)率，最大限度減少糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展，并且該項(xiàng)目根據(jù)評估的患者病理生理情況，采用適宜的“基礎(chǔ)+餐時藥物”的降糖策略，個體化地給予患者降糖方案和全面管理，從而達(dá)到健康教育普及化、疾病防治全程化、健康管理長效化及合理用藥個體化，實(shí)現(xiàn)降低社區(qū)居民的糖尿病發(fā)病率、提高糖尿病檢出率、控制達(dá)標(biāo)率及降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)病率的目標(biāo)。項(xiàng)目實(shí)施中堅持教育為本，加強(qiáng)基層醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，使其掌握系統(tǒng)的專業(yè)知識、不斷提高慢病管理能力、具備基本的科研素質(zhì)，通過患者健康教育使其掌握堅持健康的生活方式，充分體現(xiàn)出醫(yī)聯(lián)體在慢病管理的優(yōu)勢，建立起適應(yīng)基層推廣的糖尿病“防”和“治”綜合管理方案，從而真正做到“關(guān)口前移、重心下沉”的“防”和“糖尿病個體化”的“治”，希望為我國糖尿病防治探索出一條適合的道路。目前，該項(xiàng)目在全區(qū)管理糖尿病患者超過300人，定期的醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)和每周患者教育已經(jīng)進(jìn)入日常工作軌道。

談及“靜安區(qū)社區(qū)糖尿病三二一綜合防控項(xiàng)目”實(shí)踐體會，李益明教授坦言，對于廣大基層醫(yī)院的醫(yī)生來說，實(shí)行糖尿病的個體化綜合治療，目前尚無成熟的規(guī)范和流程，但有幾個關(guān)鍵點(diǎn)可供同行參考：第一，需要對患者的基本情況做詳細(xì)評估，包括病程、年齡、體重指數(shù)、并發(fā)癥和合并癥情況，以及基本病理生理狀況，獲得基本數(shù)據(jù)；第二，需要根據(jù)這些基本數(shù)據(jù)情況制定個性化的血糖控制目標(biāo)；第三，將熟悉的藥物分類，圍繞這個目標(biāo)將這些藥物組合起來提供給患者，并不斷調(diào)整，達(dá)到血糖的控制目標(biāo)并最終達(dá)標(biāo)。