朱翠云 張永信

（1.復旦大學附屬公共衛(wèi)生臨床中心 上海 201508; 2.復旦大學附屬華山醫(yī)院 上海 200040）

人感染H7N9禽流感是由甲型禽流感病毒H7N9亞型引起的人類急性呼吸道感染的傳染病[1]，重癥病例表現(xiàn)為高熱伴快速進展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。該病毒為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒[1]，對禽類是低致病性，一旦感染人類，就為高致病性[2]。2013年2月底和3月初，上海市第五人民醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不明原因重癥肺炎患者，經(jīng)復旦大學附屬公共衛(wèi)生臨床中心盧洪洲教授等專家會診，考慮為有新型病毒感染可能，將病例標本送到上海市公共衛(wèi)生臨床中心應急實驗室檢測。2013年3月22日該實驗室首先發(fā)現(xiàn)為H7N9病毒，于3月25日將病例標本送到中國CDC進行復核和確認。2013年3月31日，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會正式通報此次人感染的H7N9禽流感病毒是全球首次發(fā)現(xiàn)的新亞型流感病毒，既往僅在禽間發(fā)現(xiàn)。2013年4月16日，來自聯(lián)合國糧農(nóng)組織、世界動物衛(wèi)生組織（又稱國際獸疫局）和世界衛(wèi)生組織的專家將該病毒名稱統(tǒng)一為甲型禽流感H7N9病毒，英文為avian in fl uenza A （H7N9）virus[3]。截至2013年5月20日16時，全國共報告人感染H7N9禽流感確診病例130例，其中死亡36例，治愈出院72例，住院隔離治療22人。其中上海市已確診33例人感染H7N9甲型禽流感病例；江蘇省報告確診病例27例；浙江省報告確診病例46例；安徽省報告確診病例4例；北京報告確診1例；河南省報告確診病例4例；江西省報告確診病例6例；山東省報告確診病例2例；福建省報告確診病例5例；湖南省報告確診病例2例。目前病例分布于全國10省市（上海市、安徽省、江蘇省、浙江省、北京市、河南省、江西省、山東省、福建省、湖南?。┑?9個地市級區(qū)域，處于散發(fā)狀態(tài)，目前尚未發(fā)現(xiàn)人傳人的確鑿證據(jù)。

1 流行病學

1）傳染源

目前已經(jīng)在禽類(上海的鴿子，杭州的鵪鶉)及其分泌物或排泄物分離出H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源，傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。現(xiàn)尚無人際傳播的確鑿證據(jù)。

2）傳播途徑

經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物，或直接接觸病毒感染。

3）高危人群

在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者，例如從事禽類養(yǎng)殖、販運、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員。

2 臨床表現(xiàn)[4]

根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為7 d以內(nèi)。

2.1 癥狀、體征和臨床特點

患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在病程5～7 d出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39 ℃以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。

2.2 實驗室檢查

1）血常規(guī)。白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少，可有血小板降低。

2）血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應蛋白升高，肌紅蛋白可升高。

3）病原學及相關(guān)檢測?？共《局委熤氨仨毑杉粑罉吮舅蜋z（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞）。有病原學檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應盡快檢測，無病原學檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應留取標本送指定機構(gòu)檢測。相關(guān)檢測包括：① 甲型流感病毒抗原篩查：呼吸道標本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性，但僅可作為初篩實驗。② 核酸檢測：對患者呼吸道標本采用實時逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應檢測H7N9禽流感病毒核酸。③ 病毒分離：從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。④ 動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

2.3 胸部影像學檢查

發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。

3 診斷與鑒別診斷[4]

3.1 診斷

根據(jù)流行病學接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。

流行病學史指發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。① 疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學接觸史。② 確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學接觸史，且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。③ 重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。

3.2 鑒別診斷

應注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學檢查。

4 治療[4]

按照“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療”的要求，切實提高醫(yī)療機構(gòu)特別是基層醫(yī)療機構(gòu)對病例早期識別和發(fā)現(xiàn)能力；堅持“集中患者、集中專家、集中資源、集中救治”的原則，加強重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。

4.1 隔離治療

對臨床診斷和確診患者應進行隔離治療。

4.2 對癥治療

可吸氧、應用解熱藥、止咳祛痰藥等。

4.3 抗病毒治療

應盡早應用抗流感病毒藥物，在使用抗病毒藥物之前應留取呼吸道標本?？共《舅幬飸M量在發(fā)病48 h內(nèi)使用。重點在以下人群中使用：① 人感染H7N9禽流感病例；② 甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；③ 甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應使用抗病毒藥物：有密切接觸者（包括醫(yī)護人員）出現(xiàn)流感樣癥狀者，發(fā)生聚集性流感樣病例及在1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例；有基礎疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等流感樣病例；病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；其他不明原因肺炎病例。

對于臨床認為需要使用抗病毒藥物的病例，發(fā)病超過48 h亦可使用。

目前認為神經(jīng)氨酸酶抑制劑是對禽流感病毒有效的藥物，包括奧司他韋（oseltamivir）、扎那米韋（zanamivir）、帕拉米韋（peramivir）等。輕癥病例應首選奧司他韋或扎那米韋。應根據(jù)病毒核酸檢測陽性情況，決定是否延長療程。

4.4 中醫(yī)藥治療

1）發(fā)熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細胞減少或疑似、確診等患者：疫毒犯肺，肺失宣降證。

治法：清熱解毒，宣肺止咳。

參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯。水煎服，每日1～2劑，每4～6 h口服1次。

加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。

中成藥：可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。

中藥注射液：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、參麥注射液。

2）高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者：疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫證。

治法：解毒瀉肺，益氣固脫。

參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。水煎服，每日1～2劑，每4～6 h口服或鼻飼1次。

加減：高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣；咯血者加赤芍、仙鶴草、功勞葉；口唇紫紺者加益母草、黃芪、當歸。

中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。

3）以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預防使用。

4.5 加強支持治療和預防并發(fā)癥

注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給予易消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測并預防并發(fā)癥?？咕幬飸诿鞔_繼發(fā)細菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時使用。

4.6 重癥病例的治療

對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應積極采取相應治療。

1）呼吸功能支持

① 機械通氣：重癥患者病情進展迅速，可較快發(fā)展為ARDS。在需要機械通氣的重癥病例，可參照ARDS機械通氣的原則進行。

機械通氣包括無創(chuàng)正壓通氣及有創(chuàng)正壓通氣。無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實施有創(chuàng)正壓通氣；有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷，應采用ARDS保護性通氣策略。

② 體外膜氧合（ECMO）：傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時，有條件時，推薦使用ECMO。

③ 其他：傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣（HFOV）。

2）循環(huán)支持

加強循環(huán)評估，及時發(fā)現(xiàn)休克患者。早期容量復蘇，及時合理使用血管活性藥物。有條件進行血流動力學監(jiān)測并指導治療。

3）其他治療

在呼吸功能和循環(huán)支持治療的同時，應當重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療，預防并及時治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。

5 出院或轉(zhuǎn)科標準[4]

1）體溫正常，臨床癥狀基本消失，呼吸道標本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性，可以出院。

2）如因基礎疾病或合并癥較重，需較長時間住院治療的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性后，可解除隔離，轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療。

6 預防

1）消滅傳染源

目前的控制措施是關(guān)閉活禽交易市場，宰殺活禽，以消滅傳染源。

2）切斷傳播途徑

公眾在日常生活中應盡量避免直接接觸活禽類、鳥類或其糞便，若曾接觸，須盡快用肥皂及水洗手；不要購買活禽自行宰殺，不購買無檢疫證明的鮮、活、凍禽畜及其產(chǎn)品；生禽、畜肉和雞蛋等一定要燒熟煮透，加工處理生禽畜肉和蛋類后要徹底洗手；應注意飲食衛(wèi)生，食品加工過程中要做到生熟分開。

3）保護易感人群

目前尚無H7N9疫苗，因此培養(yǎng)健康的生活方式，加強體育鍛煉，少去人多擁擠的場所顯得尤為重要。若有發(fā)熱及呼吸道癥狀，應帶上口罩，盡快就診，切記要告訴醫(yī)生發(fā)病前的禽類接觸史等，并在醫(yī)生指導下進行正規(guī)治療和用藥。

[1]Gao R, Cao B, Hu Y,et al. Human infection with a novel avian-origin influenza A (H7N9) virus[J]. N Engl J Med,2013, 368(20): 1888-1897.

[2]Uyeki TM, Cox NJ. Global concerns regarding novel in fl uenza A (H7N9) virus infections[J]. N Engl J Med, 2013,368(20): 1862-1864.

[3]World Health Organization. Standardization of the in fl uenza A (H7N9) virus terminology[EB/OL]. (2013-04-16)[2013-04-18].http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/in fl uenza_h7n9/H7N9VirusNaming_16Apr13.pdf.

[4]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）[EB/OL].(2013-04-11)[2013-4-12]. http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/rgrgzbxqlg_5295/rgrglgyh/201304/t20130411_79740.htm.