倪維貞

（江蘇省鎮(zhèn)江市潤(rùn)州區(qū)黎明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

四聯(lián)療法治療難治性腎病綜合征50例

倪維貞

（江蘇省鎮(zhèn)江市潤(rùn)州區(qū)黎明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

目的：觀察四聯(lián)治療難治性腎病綜合征的臨床療效。方法：50例給予強(qiáng)的松、環(huán)孢素、雷公藤、滋腎片四聯(lián)療法治療。結(jié)果：治愈35例，好轉(zhuǎn)10例，無(wú)效5例，復(fù)發(fā)2例。血尿、24h尿蛋白定量、血漿白蛋白較治療前有顯著性差異（P＜0.01），膽固醇、甘油三酯較治療前有明顯降低（P＜0.05），血肌酐治療前后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論：強(qiáng)的松、環(huán)孢素、雷公藤、滋腎片四聯(lián)療法可提高難治性腎病的緩解率，縮短用藥時(shí)間，減少?gòu)?fù)發(fā)率。

難治性腎病綜合征；強(qiáng)的松；環(huán)孢素；雷公藤；滋腎片

難治性腎病綜合征是指激素抵抗、依賴或反復(fù)發(fā)作，且不能耐受激素的副作用而難以繼續(xù)用藥的原發(fā)性腎病綜合征。2008至2012年，我們用小劑量強(qiáng)的松、環(huán)孢素、雷公藤、滋腎片（本院協(xié)定方）四聯(lián)療法治療難治性腎病綜合征效果較好，總結(jié)如下。

1 臨床資料

50例均符合原發(fā)性腎病綜合征的診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考 “原發(fā)性腎小球疾病分型與治療及診斷標(biāo)準(zhǔn)”[1]，且腎功能正常。男29例，女21例；年齡23～56歲，平均（35.6±15.3）歲；病程6～31個(gè)月，平均（12.4±3.9）個(gè)月；血尿31例，局灶節(jié)段性腎小球硬化5例，膜性腎病7例，IgA腎炎2例；17例在院外接受強(qiáng)的松1mg/（kg·d）3個(gè)月以上，環(huán)磷酰胺4～6g；33例在本院接受正規(guī)的強(qiáng)的松1mg/（kg·d）并加環(huán)磷酰胺治療8周以上。

2 治療方法

均減強(qiáng)的松至20～30mg/d、環(huán)孢素A100～200mg/d，分2次服；雷公藤30～60mg/d（兒童遞減），分3次口服；滋腎片（知母、生地、石韋、黃柏、甘草、黃芪、當(dāng)歸、牛膝、紅花、川芎、丹參）每日3次，每次5粒口服；潘生丁50mg，1日3次口服。每4～8周減環(huán)孢素A25mg，減雷公藤10mg/d，療程8～10個(gè)月。

3 觀察方法

觀察浮腫、尿量變化、消化道反應(yīng)、皮疹等， 24h尿蛋白定量，外周血象，肝腎功能，甘油三酯，膽固醇，血清白蛋白等。實(shí)驗(yàn)結(jié)果取值用（）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床治愈：浮腫消退，血壓正常，尿常規(guī)鏡下血尿消失，尿常規(guī)蛋白小于+1，24h尿蛋白定量小于0.5g，血漿白蛋白、血脂、腎功能正常。好轉(zhuǎn)：浮腫消退，血壓正常，尿常規(guī)檢查鏡下血尿及尿常規(guī)蛋白尿較治療前持續(xù)減少，24h尿蛋白定量較治療前下降50％以上。無(wú)效：治療4～8周后癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，甚至加重。

出院后每1～2個(gè)月門診復(fù)診1次。臨床治愈者尿常規(guī)蛋白大于+1、24h尿蛋白定量大于0.5g以上，好轉(zhuǎn)者24h尿蛋白定量較出院時(shí)上升50％以上為復(fù)發(fā)。

5 治療結(jié)果

臨床治愈35例，占70％；好轉(zhuǎn)10例，占20％；無(wú)效5例，占10％。出院1年內(nèi)復(fù)發(fā)2例，占4.4％。經(jīng)6～8周治療后，血尿、24h尿蛋白定量、血漿白蛋白較治療前比較有顯著性差異（P＜0.01），膽固醇、甘油三酯較治療前有明顯降低（P＜0.05），血肌酐治療前后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 治療前后生化指標(biāo)比較 （）

表1 治療前后生化指標(biāo)比較 （）

甘油三酯（mmol/L）50例治療前3.85±0.2423.34±7.89 128.6±20.67 8.47±2.362.08±1.26治療后0.73±0.2431.26±3.58121.5±9.674.18±2.241.06±0.51 n時(shí)間尿蛋白定量（g/24h）血漿白蛋白（g/L）血肌酐（μmol/L）總膽固醇（mmol/L）

治療期間5例出現(xiàn)腹脹、惡心、食欲下降等胃腸道反應(yīng)，經(jīng)奧美拉唑、腸胃康等對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)。21例女性中8例出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或停經(jīng)，經(jīng)停服雷公藤3～4個(gè)月后均恢復(fù)。50例中白細(xì)胞減少4例，經(jīng)利血生等治療2周后均恢復(fù)正常。肝功能損害者9例，環(huán)孢素、雷公藤減量，加服肝泰樂(lè)、聯(lián)苯雙酯等治療2～4周后均恢復(fù)正常。2例在治療期間血肌酐輕度升高，經(jīng)停用環(huán)孢素后2～4周均恢復(fù)正常。

6 討 論

難治性腎病綜合征的病理?yè)p傷較重，大多為膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化，大部分存在著明顯的腎間質(zhì)纖維化病變及腎小球部分硬化，是臨床上的一大頑癥。不恰當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)期使用大劑量的強(qiáng)的松，易出現(xiàn)一些嚴(yán)重的激素不良反應(yīng)，久治不愈，從而使腎臟的病理?yè)p傷進(jìn)一步加重，最終出現(xiàn)終末期腎功能損害[2]。

環(huán)孢素A（CsA）是由11個(gè)氨基酸殘基組成的疏水性很強(qiáng)的環(huán)狀多肽，通過(guò)抑制鈣三周磷酸酰酶抑制活化的T細(xì)胞合成IL-2及其它的細(xì)胞因子，進(jìn)一步阻止了細(xì)胞毒、T細(xì)胞的活化和B細(xì)胞生成抗體。環(huán)孢素最早用于防治腎移植排斥反應(yīng)，自1986年試用于治療難治性腎小球疾病，取得了一定療效[3]。但其過(guò)程中的毒副作用，尤其是腎毒性誘發(fā)或加重腎臟間質(zhì)纖維化病變，限制了該藥在腎臟疾病中的使用。中、小劑量的環(huán)孢素可降低環(huán)孢素在血液中的濃度，既保證環(huán)孢素的治療作用，又減輕了環(huán)孢素的毒副作用[4]。

雷公藤具有很強(qiáng)的抑制細(xì)胞免疫功能，能夠阻止包括IL-2R在內(nèi)的多種途徑所致的T細(xì)胞增殖，同時(shí)抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子合成、抑制腎小管上皮細(xì)胞單核細(xì)胞趨化蛋白-1等炎癥介質(zhì)的合成。但是，在其治療過(guò)程中出現(xiàn)的消化道反應(yīng)、骨髓抑制、肝損、月經(jīng)紊亂、停經(jīng)等毒副作用亦不容忽視，而且劑量越大，毒副作用越嚴(yán)重。

腎病綜合征屬于中醫(yī)“水腫”范疇。應(yīng)用激素及利尿治療后常致陰精傷損，瘀血阻絡(luò)、氣陰兩虛等。滋腎片中知母、生地、石韋、黃柏、甘草滋陰清熱，可減少激素的毒副作用，有助于減撤激素。方中黃芪、當(dāng)歸可降低血漿脂蛋白，能促進(jìn)肌肉蛋白及肝臟白蛋白的合成，使血清白蛋白達(dá)到正常范圍。黃芪的免疫增強(qiáng)作用可以改善抗體的免疫功能，減少各種感染的發(fā)生。紅花、川芎可活血化瘀，改善機(jī)體的高凝狀態(tài)及微循環(huán)，減輕或糾正腎間質(zhì)纖維化病變，減輕環(huán)孢素的腎臟毒性。

四聯(lián)療法揚(yáng)長(zhǎng)避短，相互制約，協(xié)同相加。小劑量的強(qiáng)的松既有一定抑免抗炎作用，又能減輕雷公藤、環(huán)孢素骨髓抑制的副作用。中、小劑量的雷公藤、環(huán)孢素增強(qiáng)了免疫抑制抗炎作用，減少了蛋白尿，同時(shí)降低環(huán)孢素的血濃度，減輕了大劑量的環(huán)孢素、雷公藤的肝腎毒性、骨髓抑制、消化道反應(yīng)、高血壓、感染、月經(jīng)紊亂等不良反應(yīng)。同時(shí)聯(lián)合滋腎片滋陰清熱，增強(qiáng)免疫功能和血清白蛋白的合成，改善微循環(huán)，減輕雷公藤對(duì)雌激素釋放的抑制，并在一定程度上減輕了環(huán)孢素所致的腎組織纖維化。

四聯(lián)療法可提高緩解率，縮短用藥時(shí)間，減少?gòu)?fù)發(fā)率。

[1]王海燕.原發(fā)性腎小球疾病分型與治療及診斷標(biāo)準(zhǔn)專題座談會(huì)紀(jì)要[J].中華內(nèi)科雜志，1993，32（2）：131-134.

[2]葉任高.臨床腎臟病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997.

[3]張伯納.環(huán)孢素聯(lián)合健脾利濕活血化瘀治療難治性腎病18例[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2004，5（6）：345.

[4]徐明忠.雷公藤多甙聯(lián)合本納普利和大黃素治療IgA腎病的前瞻性臨床研究[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2004，13（1）：23.

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1004-2814(2013)10-836-02

2013-05-16