胡蓉菲 許萍 陳潔 汪曉虹 王怡

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院超聲室 上海 200040）

超聲彈性成像是一種體外測(cè)定組織機(jī)械特性的超聲檢查方法，可獲得常規(guī)成像模式所無法獲取的組織彈性信息，而這種信息是鑒別病變性質(zhì)的重要參數(shù)。本研究對(duì)彈性成像各評(píng)價(jià)參數(shù)：彈性圖像分級(jí)法、面積比和應(yīng)變率比值在乳腺良、惡性腫塊鑒別診斷中的價(jià)值進(jìn)行了比較分析。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

2011年4-7月間在我院行手術(shù)治療的286名女性患者，共計(jì)300個(gè)乳腺病灶，年齡17～87歲，平均年齡（46±14）歲。術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)，其中惡性病灶120個(gè)，良性病灶180個(gè)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 檢查儀器

日立公司EUB-7500超聲診斷儀，7.5～13.0 MHz高頻探頭。

1.2.2 檢查方法

通過常規(guī)灰階超聲檢查發(fā)現(xiàn)乳腺病灶后，選擇準(zhǔn)備切除活檢的病變作為目標(biāo)病灶，穩(wěn)定探頭位置，切換到彈性成像（ultrasonic elastography, UE）/常規(guī)超聲（ultrasound, US）雙幅顯示模式。調(diào)節(jié)感興趣區(qū)至合適大小，淺表包括部分脂肪層，深部包括部分肌層，病灶周圍有足夠的正常組織作為參照。目標(biāo)病灶位于顯示圖像的中央?yún)^(qū)域，便于進(jìn)行彈性圖像特征觀察；目標(biāo)病灶位于顯示圖像的一側(cè)，以便其對(duì)稱區(qū)域有足夠正常的乳腺組織作為參照進(jìn)行應(yīng)變率比值（strain ratio, SR）測(cè)定。操作者持探頭垂直于患者皮膚表面進(jìn)行加壓，加壓時(shí)以力度指示2～4為適宜，加壓頻率以2次/s為適宜。進(jìn)行彈性成像期間不移動(dòng)探頭，加壓-放松-加壓反復(fù)重復(fù)達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)（力度指示數(shù)值恒定保持4～5 s），凍結(jié)圖像并保存。

1.2.3 圖像分析

由兩名具有5年以上乳腺超聲檢查經(jīng)驗(yàn)、1年以上彈性檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成，其既不參與超聲檢查，也不知曉被檢者的任何情況與臨床資料。

1）彈性圖像分析 參照日本Tsukuba 大學(xué)的硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]，1級(jí)：病灶區(qū)域整個(gè)變形明顯，病灶均為綠色所覆蓋，或間以紅色；2級(jí)：病灶區(qū)域部分扭曲變形，大部分呈綠色，小部分呈藍(lán)色；3級(jí)：病灶區(qū)域邊緣扭曲變形，大部分呈藍(lán)色，小部分呈綠色；4級(jí)：病灶區(qū)域沒有明顯變形，病灶均為藍(lán)色覆蓋；5級(jí)：病灶區(qū)域及其周邊沒有明顯變形，藍(lán)色覆蓋區(qū)域大于病灶。

2）SR測(cè)定 進(jìn)入SR測(cè)定程序，在常規(guī)灰階超聲顯示圖上勾畫病灶的區(qū)域?yàn)锳，以周圍同深度的正常乳腺組織作為參照，勾畫相同深度區(qū)域?yàn)锽，獲得SR1；以病灶旁的皮下脂肪組織（避免病灶上方的皮下脂肪組織）作為參照，勾畫參照區(qū)域B，獲得SR2。參照區(qū)域在可以選擇的范圍內(nèi)盡量與病灶大小相一致。

3）面積比測(cè)定 首先在彈性成像模式下勾勒病灶的輪廓得到面積A1，然后在常規(guī)超聲模式下勾勒病灶輪廓得到面積A2，兩者的比值就是彈性成像的面積比（A1/A2）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，彈性分級(jí)、面積比和SR的良、惡性組間比較采用t檢驗(yàn)，彈性成像各參數(shù)的診斷價(jià)值采用x2檢驗(yàn)，P＜0.01為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。構(gòu)建彈性成像各參數(shù)的受試者工作特征(ROC)曲線，計(jì)算各參數(shù)的曲線下面積（AUC），確定各參數(shù)在乳腺良、惡性鑒別診斷中的臨界值。

2 結(jié)果

2.1 彈性分級(jí)診斷

本研究中，300個(gè)乳腺病灶的彈性分級(jí)情況如表1所示。以彈性分級(jí)≥3為乳腺惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為94.2%，特異性為81.1%，準(zhǔn)確性為86.3%；以彈性分級(jí)≥4為惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為80.0%，特異性為91.1%，準(zhǔn)確性為86.7%。彈性分級(jí)的ROC曲線顯示，AUC為0.925，良、惡性鑒別診斷的臨界值為3.5。

表1 300個(gè)乳腺病灶的彈性分級(jí)

2.2 面積比診斷

本組研究中，乳腺良性病灶的面積比平均值為1.12±0.3，惡性病灶的面積比平均值為1.62±0.42，兩組間面積比具有顯著差異（P＜0.01）。ROC曲線分析顯示，AUC為0.896，良、惡性鑒別診斷的最佳臨界值為1.20，其診斷敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為92.5%、80.6%、83.0%。

2.3 SR診斷

良、惡性病灶組的SR1均值分別為（1.65±0.87）和（3.36±2.21）；良、惡性病灶組的SR2均值分別為（2.23±1.11）和（4.31±2.60），SR1和SR2均值在良、惡性組間均具有顯著差異，P＜0.01。

構(gòu)建SR的ROC曲線中，SR1的AUC為0.803，以SR1診斷乳腺良、惡性病灶的最佳臨界值為2.44，其診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為64.2%、84.4%、77.3%；SR2的AUC為0.782，診斷臨界值2.7，其診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為70.0%、73.9%、72.7%。

2.4 彈性成像各參數(shù)的診斷率比較

彈性分級(jí)及面積比在乳腺良、惡性腫塊鑒別診斷中的準(zhǔn)確性較高，分別為86.3%和83.0%，兩者間無顯著差異（P＞0.01），SR1和SR2的診斷準(zhǔn)確性均顯著低于彈性分級(jí)和面積比（P＜0.01，表2）。

表2 彈性成像各參數(shù)的診斷率

3 討論

不同的組織結(jié)構(gòu)以及同一結(jié)構(gòu)的不同病理狀態(tài)之間的彈性或硬度存在差異，如惡性病變的生成可大大改變其組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致彈性特征的改變及組織硬度的相應(yīng)增加，而良性病變則正相反。因此，超聲彈性成像彌補(bǔ)了常規(guī)超聲成像模式的不足，為疾病的良、惡性鑒別診斷提供了更多的信息。

近年來，超聲彈性成像的臨床應(yīng)用表明乳腺惡性腫瘤的彈性分級(jí)顯著高于良性病變[1-3]，是鑒別乳腺良、惡性病變的有效手段。本研究中分別以彈性分級(jí)≥3級(jí)和≥4級(jí)為惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷準(zhǔn)確性分別為86.3%和86.7%，兩者間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.01）。以彈性分級(jí)≥3級(jí)為惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，7個(gè)惡性病例誤診為良性（其中黏液腺癌1例，2例為導(dǎo)管原位癌，4例為浸潤性導(dǎo)管癌）；34個(gè)良性病例誤診為惡性（其中為19例纖維腺瘤，部分伴有鈣化和/或膠原化、導(dǎo)管擴(kuò)張、間質(zhì)細(xì)胞豐富，炎癥病例4例；8例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，伴或不伴導(dǎo)管上皮增生和/或不典型增生、局部區(qū)細(xì)胞豐富；良性葉狀腫瘤1例；硬化性乳腺病2例）。分析其誤診原因，筆者認(rèn)為惡性、假陰性病例與其組織病理學(xué)類型密切相關(guān)，黏液腺癌、髓樣癌以及導(dǎo)管原位癌等病理類型癌腫無大量纖維硬化間質(zhì)，因此腫塊質(zhì)地較軟，造成彈性分級(jí)較低。此外，浸潤性導(dǎo)管癌內(nèi)部如發(fā)生壞死、液化也可能使其與周圍組織的彈性對(duì)比度降低而降低彈性分?jǐn)?shù)。反之，乳腺良性病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化、膠原化、纖維增生會(huì)導(dǎo)致彈性對(duì)比度增加，提高彈性分級(jí)而誤診為惡性。

Krouskop等報(bào)道[4]乳腺惡性病變邊界較復(fù)雜而不規(guī)則，由于滲透到周圍的組織內(nèi)而與其結(jié)合緊密，牽拉了周圍的結(jié)締組織，因此移動(dòng)性不好，組織可移動(dòng)性差，相對(duì)應(yīng)變也會(huì)減小，彈性系數(shù)就大。那么在普通超聲中未能顯示的乳腺癌浸潤部分則在組織硬度上會(huì)與正常組織有顯著的差異，彈性圖像上就可以清晰顯示。同時(shí)惡性腫瘤的邊緣“毛刺征”以及“蟹足樣”浸潤等特征性改變?cè)趶椥詧D像上也就變得更為清晰，從而引起彈性圖像上腫塊面積較灰階圖像上面積增大，這也是面積比應(yīng)用于良、惡性鑒別診斷的基礎(chǔ)。本研究顯示良、惡性組間面積比值存在顯著差異，與相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果相符[5-6]。以面積比值1.20作為診斷腫塊良、惡性的臨界值，其診斷敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為92.5%、80.6%、83.0%，診斷準(zhǔn)確性與彈性分級(jí)無明顯差異。

SR是彈性成像中反映病變軟硬度的一個(gè)半定量系數(shù)，是一個(gè)相對(duì)比值，在病灶硬度相對(duì)確定的情況下，所選參照組織的軟硬度，將直接影響SR的結(jié)果。本研究中，分別選取了不同的參照組織（同層腺體組織和皮下脂肪組織）對(duì)SR進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)得到的兩組SR對(duì)乳腺良、惡性腫塊的鑒別診斷均有一定價(jià)值，與國內(nèi)外文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道結(jié)果相似，良、惡性組間具有明顯差異。但本組中SR的診斷效能明顯低于彈性分級(jí)和面積比。

分析其原因，我們認(rèn)為SR是病灶與參照組織的一個(gè)相對(duì)比值，在腫瘤硬度相對(duì)不變的情況下，由于參照組織值差異較大，如不同年齡組患者（年輕人和老年人）、相同年齡組中不同腺體結(jié)構(gòu)類型（致密型和疏松型）、同一患者中選取不同部位的乳腺區(qū)域作為參照（近乳暈中央?yún)^(qū)或腺體邊緣區(qū)）等諸多因素的影響。即使取相同的脂肪組織作為參照，由于不同個(gè)體脂肪厚薄不一，且受到鄰近腺體組織擠壓程度不同，其軟硬度亦存在差異，導(dǎo)致SR隨之改變。因此，在全部病例的人群中，以同一臨界值SR1或SR2作為良、惡性病灶的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)，良、惡性組之間會(huì)存在較多的交叉重疊，導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確率不高。筆者認(rèn)為SR應(yīng)進(jìn)行更細(xì)化的分組研究，如按年齡組分組進(jìn)行SR臨界值設(shè)定，可能會(huì)進(jìn)一步提高其診斷率。

總之，彈性成像在乳腺病變的診斷中為我們提供了病灶的彈性硬度信息，是常規(guī)灰階圖像基礎(chǔ)上的有效補(bǔ)充手段之一，其中以彈性分級(jí)和面積比參數(shù)的診斷價(jià)值相對(duì)較高。

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