郁君 周健

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第一婦嬰保健院普通產(chǎn)科 上海 200040）

隨著社會(huì)發(fā)展、文明的進(jìn)步，越來(lái)越多的家庭開(kāi)始關(guān)注優(yōu)生優(yōu)育。而網(wǎng)絡(luò)上充斥著各種備孕、孕期保健的信息；作為社區(qū)醫(yī)生也面臨著許多孕婦保健的新問(wèn)題。從專業(yè)醫(yī)生的角度來(lái)看，我們應(yīng)該按照循證的原則，給孕婦進(jìn)行科學(xué)的孕前、孕期及產(chǎn)后保健的指導(dǎo)。2011年2月《中華婦產(chǎn)科雜志》發(fā)表了第1版《孕前和孕期保健指南》[1]，作者結(jié)合自己的臨床工作實(shí)踐，闡述孕前、孕期和產(chǎn)后各個(gè)時(shí)期孕婦保健的要點(diǎn)。

1 孕前保健

孕前保健指懷孕前的保健。做好孕前保健對(duì)于預(yù)防出生缺陷等不良妊娠結(jié)局有顯著的效果。開(kāi)展孕期門診，通過(guò)了解家族史、疾病史、生育史、藥物接觸史及營(yíng)養(yǎng)狀況等，全面發(fā)現(xiàn)受孕前的危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)后期產(chǎn)檢。孕前門診內(nèi)容包括一般體格檢查、血尿常規(guī)、艾滋病及梅毒的檢測(cè)、TORCH檢測(cè)等。指導(dǎo)高危人群（有死胎史、胎兒畸形史、習(xí)慣性流產(chǎn)史等）進(jìn)行遺傳或習(xí)慣性流產(chǎn)門診咨詢及用藥。

1.1 年齡對(duì)妊娠的影響

35歲以上產(chǎn)婦被稱為高年產(chǎn)婦。文獻(xiàn)報(bào)道35歲以上的妊娠婦女，胎兒染色體異常發(fā)生率增加，與35歲以下孕婦相比，出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)值為OR：4.4～9.9[2]，母體及圍產(chǎn)兒并發(fā)癥大大增加，如死胎、妊娠期高血壓病、妊娠期糖尿病、羊水栓塞、剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限及低體重兒的出生等。在亞洲人群中，35歲以上孕婦發(fā)生這些并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是20～34歲孕婦的1.5～2.6倍[3-4]。所以選擇最佳生育年齡可以規(guī)避許多可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 化學(xué)物質(zhì)

甲基汞、鉛、苯、甲醛、有機(jī)溶劑、農(nóng)藥等化學(xué)物質(zhì)過(guò)量攝入母體后，對(duì)胚胎或胎兒造成不同程度的不可逆損傷。鉛對(duì)胚胎植入有抑制作用，孕早期，孕婦受大劑量的鉛暴露，可引起流產(chǎn)、死胎，影響新生兒的神經(jīng)行為并使嬰兒智商下降，聽(tīng)力減退。甲醛容易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，有機(jī)溶劑導(dǎo)致胎兒發(fā)生唇腭裂、先天性心臟病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形。

1.3 個(gè)人行為

孕前3個(gè)月應(yīng)戒煙、戒酒。國(guó)外有較多報(bào)道是關(guān)于吸煙會(huì)造成低體重兒、早產(chǎn)兒出生。據(jù)統(tǒng)計(jì)孕婦每日吸煙20支，新生兒體重較相同孕齡新生兒低382 g，而母親孕期體重增長(zhǎng)比不吸煙者少262 g，孕齡減少3～4 d。足月胎兒每周可增長(zhǎng)107 g，而每日吸煙20支的孕婦，其胎兒每周僅增長(zhǎng)56 g[5]。吸煙有可能對(duì)新生兒的智力產(chǎn)生影響。有文獻(xiàn)表明[6]，對(duì)于男孩的智力影響更為明顯。吸煙會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，所以孕前及孕期戒煙是很有必要的。同時(shí)夫妻雙方健康的生活方式，樂(lè)觀積極的態(tài)度及良好的身體狀態(tài)都能使孕婦緩解孕期的緊張感和焦慮，為分娩及新生兒的到來(lái)做好充分的心理準(zhǔn)備。

2 孕期保健

2.1 產(chǎn)前檢查

產(chǎn)前檢查從確定早孕開(kāi)始，早期B超可確定孕齡。懷孕12周內(nèi)到醫(yī)院建圍產(chǎn)期保健卡，進(jìn)行首次全面檢查。初次孕檢應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的病史詢問(wèn)、體格檢查，包括婦科檢查、產(chǎn)科檢查、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。產(chǎn)前檢查至少7～11次，每次產(chǎn)檢內(nèi)容包括孕婦體重，血壓和尿液分析檢測(cè)。孕28周前每4周1次產(chǎn)檢，孕28～36周每2周1次產(chǎn)檢，孕36周以上1周1次，孕40周以上1周2次。懷孕22～24周是B超排除胎兒畸形的重要時(shí)期。對(duì)于高危孕婦可酌情增加產(chǎn)檢次數(shù)，或進(jìn)行住院觀察。

2.2 體重控制

孕婦體重過(guò)重與子癇前期、妊娠期糖尿病、剖宮產(chǎn)和死胎相關(guān)。如果體重指數(shù)（BMI）＜18.5，早產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的發(fā)生率增加。早在1995年就有文獻(xiàn)證明[7]，孕婦體重的增長(zhǎng)與新生兒出生體重呈正相關(guān)。孕婦體重增長(zhǎng)的越多，新生兒體重越重。1990年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（institute of medicine, IOM)提出了孕期體重指南。BMI19.8～26.0 kg/m2被定義為體重的正常孕婦，一般在孕期增長(zhǎng)11.4～15.9 kg。一旦超過(guò)這個(gè)體重增長(zhǎng)范圍，妊娠期糖尿病、子癇前期、引產(chǎn)失敗、產(chǎn)程中頭盆不稱、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)，新巨大兒、5 min Apgar低評(píng)分和產(chǎn)褥感染的發(fā)生率增高。而低于該體重的增長(zhǎng)，發(fā)生胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的OR值為2.14，證據(jù)強(qiáng)度為II級(jí)[8]。孕期產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該對(duì)孕婦進(jìn)行體重控制的宣教。

2.3 鈣、鐵劑的補(bǔ)充

WHO將孕婦血紅蛋白＜110 g/L作為貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。孕婦貧血大多數(shù)以缺鐵性貧血為主，我國(guó)孕婦缺鐵性貧血的患病率為35%[9]，兩廣一帶孕婦可伴有地中海貧血。由于育齡婦女每月月經(jīng)排出導(dǎo)致的鐵儲(chǔ)備降低，孕中期70%的孕婦已耗盡了鐵儲(chǔ)存[10]。故WHO提出，孕婦應(yīng)從妊娠第5個(gè)月開(kāi)始補(bǔ)充鐵劑，鐵劑補(bǔ)充的推薦劑量為60～100 mg/d。維生素D和鈣缺乏在妊娠婦女中是比較常見(jiàn)的，遠(yuǎn)期可能會(huì)導(dǎo)致婦女骨質(zhì)疏松[11]。有研究表明臍靜脈的鈣濃度能顯示母體維生素D的水平及胎盤鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)，而且與子代的骨礦物質(zhì)有關(guān)，一直持續(xù)9年。胎兒在子宮內(nèi)可以從母體獲得30 g鈣，胎兒從母體獲得鈣的80%發(fā)生在孕晚期[12]，從孕5個(gè)月起推薦鈣劑補(bǔ)充600 mg/d。

2.4 超聲檢查

超聲在整個(gè)孕期保健中有著舉足輕重的地位。許多孕婦對(duì)超聲檢查抱有恐懼感，認(rèn)為多做超聲會(huì)對(duì)胎兒有影響，但國(guó)際上并無(wú)相關(guān)報(bào)道。超聲產(chǎn)生的主要是熱效應(yīng)，B超檢查時(shí)探頭局部、短暫的停留不足以對(duì)胎兒構(gòu)成威脅。孕期超聲檢查主要包括以下幾種。

1）超聲胎兒生長(zhǎng)監(jiān)測(cè) 孕婦通常都會(huì)做早孕超聲檢查，早孕期超聲檢查為預(yù)產(chǎn)期的計(jì)算提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)《妊娠期超聲檢查指南（2008年）》建議，妊娠18～20周應(yīng)對(duì)所有孕婦提供1次系統(tǒng)超聲篩查。在實(shí)際操作過(guò)程中，會(huì)將時(shí)間再提前。一般初診時(shí)建議進(jìn)行B超檢查以了解胎兒的生長(zhǎng)情況，為唐氏篩查提供準(zhǔn)確的雙頂徑數(shù)據(jù)及確定具體的孕周。對(duì)于胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的高危孕婦，必要時(shí)每半個(gè)月監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育1次，進(jìn)行生物物理評(píng)分。宮頸機(jī)能不全或懷疑早產(chǎn)的孕婦，需加測(cè)宮頸長(zhǎng)度及形態(tài)。中央型前置胎盤及低置胎盤經(jīng)陰道超聲對(duì)胎盤定位更加準(zhǔn)確。

2）多普勒彩色血流超聲 臍血流檢測(cè)可以作為一種很好的產(chǎn)前監(jiān)護(hù)方法。對(duì)于臍血流異常者需進(jìn)一步作靜脈導(dǎo)管及大腦中動(dòng)脈的血流檢查，必要時(shí)每周2次，甚至是隔天或每天進(jìn)行監(jiān)測(cè)[13]。大腦中動(dòng)脈血流主要用于診斷胎兒宮內(nèi)貧血，胎兒宮內(nèi)貧血多見(jiàn)于雙胎輸血綜合征，雙胎多血質(zhì)貧血序列，一胎宮內(nèi)死亡，母胎輸血及母兒血型不合溶血等，現(xiàn)在大腦中動(dòng)脈血流還沒(méi)有普遍運(yùn)用于孕期超聲檢查，僅在胎兒醫(yī)學(xué)研究中進(jìn)行常用。對(duì)于習(xí)慣性流產(chǎn)、子癇前期高危孕婦、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限者，測(cè)定子宮動(dòng)脈血流有預(yù)測(cè)意義，但尚未得到普及。子宮動(dòng)脈血流舒張期缺失往往會(huì)并發(fā)死胎、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、早發(fā)型子癇前期[14]。對(duì)于此類孕婦可予以阿司匹林預(yù)防死胎、子癇前期[15]。

3）大畸形篩查 大畸形篩查主要是二維B超檢查，針對(duì)一些胎兒致死性畸形進(jìn)行大結(jié)構(gòu)異常的篩查，所以對(duì)于細(xì)微結(jié)構(gòu)畸形有一定局限性。大畸形篩查B超一般在孕20～24周進(jìn)行，孕周太小結(jié)構(gòu)顯示不清，孕周太大由于脊柱聲影的增強(qiáng)會(huì)影響圖像質(zhì)量。大畸形篩查B超需要對(duì)孕婦宣教其重要性和局限性。

4）產(chǎn)前診斷超聲 孕11～13+6周可進(jìn)行胎兒頸后透明層厚度的測(cè)量，用于早期唐氏篩查風(fēng)險(xiǎn)的檢測(cè)。產(chǎn)前診斷超聲檢查包括胎兒心臟超聲檢查，產(chǎn)前診斷技術(shù)超聲定位和引導(dǎo)及中孕期超聲軟標(biāo)記。在16～20周的B超篩查需評(píng)估8個(gè)標(biāo)記物：頸后透明層增厚、腸管回聲增強(qiáng)、輕度腦室增寬、脈絡(luò)膜囊腫、心臟強(qiáng)光點(diǎn)回聲、單臍動(dòng)脈、小腦延髓池增寬和腎盂分離與胎兒非整倍體風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，證據(jù)級(jí)別：IIB[16]。出現(xiàn)這些軟標(biāo)記物，需要根據(jù)孕婦提供的病史，家族史，年齡等重新計(jì)算非整倍體的風(fēng)險(xiǎn)值，并需進(jìn)行產(chǎn)前診斷咨詢，羊水穿刺等進(jìn)一步檢查[17]。

2.5 唐氏篩查

唐氏綜合征患兒出生的危險(xiǎn)度隨孕婦年齡的增長(zhǎng)而迅速上升，30歲以下為1/1 000～1/1 500，35歲為1/270，40歲為1/100，45歲為1/25，與年齡呈正相關(guān)。目前國(guó)內(nèi)外已將唐氏篩查列入產(chǎn)前檢查必要的項(xiàng)目，主要篩查18-三體、21-三體和神經(jīng)管缺陷。早期唐氏篩查在孕11～13周進(jìn)行，采用超聲測(cè)定胎兒頸部透明層厚度（NT），母血游離人絨毛膜促性腺激素β-亞單位（β-HCG）及妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A)，得出Down綜合征的風(fēng)險(xiǎn)值，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可達(dá)85%[18]。孕中期篩查在孕14～20周進(jìn)行，包括甲胎蛋白（AFP）和β-hCG二聯(lián)篩查、甲胎蛋白(AFP)、游離雌三醇(uE3)、β-hCG三聯(lián)篩查。三聯(lián)篩查的假陽(yáng)性率為5%，篩出率達(dá)60%～70%[19]。值得注意的是，唐氏篩查針對(duì)的是普通的孕婦，對(duì)于高年孕婦，曾有不良產(chǎn)史的孕婦等需要直接提供羊水穿刺等產(chǎn)前篩查。

2.6 糖尿病篩查

我國(guó)成年人肥胖和糖尿病年輕化，使得生育年齡的女性2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。建議具有糖尿病高危因素的孕婦在首次產(chǎn)前檢查時(shí)進(jìn)行空腹血糖或隨機(jī)血糖檢查，首次產(chǎn)前檢查空腹血糖≥7.0 mmol/L，應(yīng)確診為孕前糖尿病而非妊娠期糖尿病。2007年我國(guó)制定的《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南（草案）》推薦采用75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test,OGTT)[20]。對(duì)所有未被確診為糖尿病的孕婦于妊娠24～28周進(jìn)行75 g OGTT，空腹、口服葡萄糖后1 h、2 h血糖標(biāo)準(zhǔn)分別為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述界值均診斷為妊娠期糖尿病。

2.7 產(chǎn)前診斷

隨著唐氏篩查和大畸形篩查的普及，許多產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)將產(chǎn)前診斷與產(chǎn)前檢查混為一談，事實(shí)上產(chǎn)前診斷是指在出生前對(duì)胚胎或胎兒的發(fā)育狀態(tài)、是否患有疾病等方面進(jìn)行檢測(cè)診斷，從而掌握先機(jī)，對(duì)可治性疾病，選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行宮內(nèi)治療，對(duì)不可治療性疾病能夠做到知情選擇。廣義的產(chǎn)前診斷對(duì)象包括：①反復(fù)早孕期自然流產(chǎn)、既往出生缺陷病史、家族分子遺傳病史、神經(jīng)管缺陷家族史；②妊娠合并1型糖尿病、高血壓、癲癇、哮喘；③曾暴露于藥物、病毒、環(huán)境危害；④父母為近親。因此產(chǎn)前診斷需要高年資主治以上的醫(yī)生，包括臨床醫(yī)生、遺傳咨詢醫(yī)生和超聲診斷醫(yī)生擔(dān)任。產(chǎn)前診斷的主要內(nèi)容是對(duì)需要進(jìn)行產(chǎn)前診斷的對(duì)象進(jìn)行遺傳、藥物、環(huán)境等咨詢，運(yùn)用產(chǎn)前診斷技術(shù)如羊水穿刺、絨毛活檢、選擇性減胎、胎兒鏡等發(fā)現(xiàn)胎兒疾病并采用相應(yīng)的治療。對(duì)于高危的對(duì)象，需要產(chǎn)前診斷醫(yī)生全程指導(dǎo)產(chǎn)前檢查直到分娩。

2.8 雙胎檢查

雙胎的分類包括雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，單絨毛膜單羊膜囊雙胎和聯(lián)體雙胎。早期確定雙胎的絨毛膜性是關(guān)鍵。目前雙胎的診斷主要通過(guò)超聲等影象學(xué)檢查。孕6～10周B超檢查最為準(zhǔn)確。中孕期超聲檢查通過(guò)雙胎峰，雙胎的唐氏篩查主要通過(guò)孕11～14周的NT檢查，若發(fā)現(xiàn)異常，可選擇羊水穿刺[21]。雙胎的圍產(chǎn)兒病死率，母體并發(fā)癥都比單胎要高。雙胎發(fā)生一般性畸形（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形，先天性心臟畸形，胃腸道畸形等）的發(fā)病率較單胎高。單絨毛膜性雙胎特有的疾病，如一胎死亡、雙胎輸血綜合征、雙胎生長(zhǎng)發(fā)育不一致、雙胎反向動(dòng)脈灌注序列征等[22]，以往遇到此類雙胎，醫(yī)生往往都是建議引產(chǎn)?，F(xiàn)在輔助生殖技術(shù)的提高，此類雙胎的發(fā)生率越來(lái)越高，對(duì)于這些復(fù)雜性雙胎專業(yè)的咨詢較治療更為重要，牽涉到家庭人員對(duì)于疾病的理解程度，經(jīng)濟(jì)能力，對(duì)于預(yù)后的心理承受能力等，針對(duì)不同疾病選擇終止妊娠、選擇性減胎、胎兒鏡手術(shù)、宮內(nèi)輸血等治療。所以對(duì)于單絨毛膜性雙胎的檢查，孕婦應(yīng)當(dāng)去具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行，甚至需要專業(yè)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)專家的介入。

3 產(chǎn)后保健

經(jīng)陰道自然分娩的產(chǎn)婦，產(chǎn)后2 h需觀察陰道流血、宮底情況、生命體征，及早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血、陰道血腫等，并鼓勵(lì)排尿。產(chǎn)后適當(dāng)進(jìn)行盆底肌鍛煉，有意識(shí)的做提肛運(yùn)動(dòng)。剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3 d鼓勵(lì)起床活動(dòng)，產(chǎn)褥期內(nèi)禁止性生活。

產(chǎn)后訪視至少3次，分別是產(chǎn)后3 d、14 d、28 d，訪視內(nèi)容包括切口愈合情況，乳房保健，新生兒健康狀況及哺乳情況，并予以指導(dǎo)。42 d后安排一次產(chǎn)后檢查、包括婦科檢查，乳房檢查、高危產(chǎn)婦隨訪、計(jì)劃生育指導(dǎo)及新生兒檢查。

妊娠期糖尿病與將來(lái)2型糖尿病的發(fā)病具有極強(qiáng)的相關(guān)性，與正常產(chǎn)婦相比，將來(lái)2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高7倍，其后代肥胖和成年早期發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加。建議在產(chǎn)后6～12周應(yīng)采用非孕期的OGTT標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行糖尿病篩查，并且應(yīng)進(jìn)行糖尿病及糖尿病前期狀態(tài)的隨訪[23]。妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦在產(chǎn)后6周仍未恢復(fù)正常時(shí)，應(yīng)于產(chǎn)后12周再次復(fù)查血壓，并建議內(nèi)科隨訪[24]。

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