李 慧 指導(dǎo) 龔雨萍

（上海中醫(yī)藥大學(xué)·200032）

慢性萎縮性胃炎(Chronic Atropic Gastritis，CAG)屬于慢性胃炎的一種，具有反復(fù)發(fā)作，難以治愈、緩慢進展的特點。1978年WHO 將慢性萎縮性胃炎定為胃癌的癌前狀態(tài)，在其基礎(chǔ)上伴發(fā)的不完全型腸上皮化生和(或)中、重度異型增生，則被認為是重要的癌前病變[1]。大量的研究報道證實，萎縮性胃炎與胃癌的關(guān)系最為密切[2]，CAG 每年的癌變率約為0.5%～1%[3]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，胃癌5年生存率僅為10%～19%，在我國每年新增癌癥中位居第四[4]。西醫(yī)對CAG 尚缺乏有效逆轉(zhuǎn)手段，中醫(yī)藥在治療CAG 方面顯示了其獨特優(yōu)勢。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)沒有CAG的病名，根據(jù)臨床癥狀將歸為“胃脘痛”、“痞滿”、“胃痞”、“納呆”、“嘈雜”、“虛勞”等范疇。以胃脘痞悶脹滿為主，屬于 “胃痞”、“痞滿”、或“虛痞”的范疇；以胃脘疼痛為主者，屬“胃痛”范疇；以“胃中空虛不適，似痛非痛，似饑非饑，似脹非脹，莫可名狀”為主者[5]，屬“嘈雜”范疇。

1 病因病機

《諸病源候論·卷二十二》[6]中提到：“脾者，臟也。胃者，腑也，脾胃二氣，相為表里。胃受谷而脾磨之，二氣平調(diào)，則谷化而能食。若虛實不等，水谷不消，故令腹內(nèi)虛脹，或泄，不能飲食，所以謂之脾胃氣不和不能飲食也?！崩顤|垣《蘭室秘藏·中滿腹脹論》[7]指出：胃痞皆因“濕邪于內(nèi)”、“脾濕有余”、“多食寒涼，脾胃久虛之人”、“風(fēng)寒傳里，寒變熱，而胃實腹?jié)M”、“膏粱之人”易患本病。

現(xiàn)代醫(yī)家也提出了各自的觀點。魏品康[8]認為，脾胃虛弱是其主要病機。情志、飲食及外邪等侵及中焦，邪實并存，而CAG 的HP 陽性、不典型增生均是邪毒內(nèi)蘊所致。馬貴同[9]認為本病基本病機脾虛失運，中焦氣機阻滯，久則由氣及血。辨證總屬本虛標(biāo)實，虛實夾雜，以虛為本，日久可致血瘀。蔡淦[10]認為CAG 核心病機為脾虛瘀熱，初期病機多為脾虛肝郁，中期肝郁脾虛伴痰瘀并見，后期則多為正氣虧虛，痰瘀互結(jié)，兼有熱毒。余紹源[11]認為其發(fā)病與脾胃肝(膽)關(guān)系最為密切，以脾胃運化失常、脾胃虛弱為本，而氣滯血瘀則貫穿病程始終。李春婷[12]認為CAG 呈現(xiàn)出本虛標(biāo)實、虛實夾雜的病理狀態(tài)，脾胃虛弱是其病機特點，瘀血阻絡(luò)是CAG 中心病理環(huán)節(jié)。脾胃虛弱往往貫穿于發(fā)生、發(fā)展及演變的整個病理過程。

2 治療

辨證論治是中醫(yī)藥治療的基本原則，各醫(yī)家根據(jù)患者不同臨床癥狀，結(jié)合舌脈以及內(nèi)鏡、病理結(jié)果，四診合參、辨證施治，綜合整體治療，取得了良好的臨床療效。

2.1 中醫(yī)辨證分型

韓文功[13］將65 例確診為CAG 的患者根據(jù)中醫(yī)證候分為寒熱錯雜、脾胃虛弱、肝胃不和、飲食積滯、脾胃濕熱、胃陰不足、胃絡(luò)瘀血、心脾兩虛8 個證型，分別以半夏瀉心湯、香砂六君湯合黃芪建中湯、柴胡疏肝散、三仁湯、保和丸或枳實導(dǎo)滯湯、益胃湯、丹參飲合金鈴子散、歸脾湯加減治療，總有效率81.8%。邢登洲[14］將60 例慢性萎縮性胃炎分為5 型：肝胃不和以柴胡疏肝散加減；脾胃虛弱以香砂養(yǎng)胃湯加減；脾胃濕熱以半夏瀉心湯加減；胃陰不足以養(yǎng)胃湯加減；胃絡(luò)瘀血以丹參飲加減，服藥兩月后，有效率達95.4%。殷群等[15]將CAG 患者68 例分為3 型治療：脾胃虛弱型(26 例)藥用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草等；肝郁脾虛型藥用芍藥、甘草、柴胡、香附、陳皮、白術(shù)、茯苓等；肝胃陰虛型藥用白芍、麥冬、生地、當(dāng)歸、陳皮、青皮、梔子等，總有效率89.7%。路志正[16]認為CAG 伴胃腺異型增生分為三期：初期，以肝郁氣滯及脾胃虛寒為多見，選用自擬方蘇樸飲及小建中湯加味；中期，以脾虛濕熱內(nèi)蘊及脾虛胃陰不足多見，選用四逆散及自擬方石斛梅花湯加減；末期，因“久病傷陰”、“久病多瘀”，以氣陰兩傷及津枯血瘀多見，自擬參荷二梅湯及失笑散合芍藥甘草湯加味。

2.2 專方專藥治療

許多醫(yī)家結(jié)合該病病因病機及自身經(jīng)驗，創(chuàng)立了許多專方專藥治療CAG，取得了較好的療效。王彥剛等[17]運用化濁解毒方加減治療CAG，實驗組52 例予以化濁解毒方，對照組40 例口服成藥胃復(fù)春，治療24 周后，治療組總有效率94.23%，對照組總有效率62.50%，兩組臨床療效比較有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。黃偉榮[18]采用抗萎協(xié)定方治療200例CAG，治療組予以抗萎協(xié)定方，對照組予以嗎丁啉，治療組顯效率50%，有效率41%，無效率9%，總有效率91%；對照組顯效率5%，有效率45%，無效率50%，總有效率50%。路娣等[19]自擬養(yǎng)胃化濁湯治療60 例CAG 患者，并與應(yīng)用養(yǎng)胃顆粒治療60 例對照觀察，結(jié)果治療組總有效率93.3%，對照組總有效率73.3%，兩組有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。馬氏[20]用清胃湯治療56例，并與西藥維酶素治療35例對比觀察，療程均為6個月。結(jié)果治療組和對照組總有效率分別為85.71%和74.29%，治療組顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)。孫梅等[21]選擇的慢性萎縮性胃炎患者115 例，隨機分為治療組80 例和對照組35 例，治療組服用重用補托方，對照組服用三九胃泰沖劑，治療組總有效率88.75%，對照組總有效率71.43%，2 組療效比較有非常顯著性差異(P<0.01)。治療后2 組腺體萎縮、腸上皮化生程度均有一定程度逆轉(zhuǎn)，2 組間對萎縮和腸上皮化生的改善，治療后比較有非常顯著性差異(P<0.01)。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療

很多學(xué)者采取中西醫(yī)結(jié)合治療CAG，二者相輔相成，取長補短，協(xié)同治療，快速緩解患者臨床癥狀以及大大提高CAG的臨床療效。鄺耀均[22]通過對120 例慢性萎縮性胃炎患者作為研究，隨機分為實驗組和對照組，對照組給予常規(guī)西藥治療（Hp 陰性予果膠鉍、奧美拉唑。Hp 陽性先予抗HP 治療，后予以果膠鉍；腹脹者加用多潘立酮），實驗組在對照組基礎(chǔ)上加用中藥治療（三七粉、砂仁、黃連、當(dāng)歸、炒白術(shù)、黃芪、茯苓、黨參等），結(jié)果示實驗組痊愈率（x2=4.966，P<0.05）和總有效率（x2=4.876，P<0.05）均顯著優(yōu)于對照組。賈雅薇[23]用益胃湯治療慢性萎縮性胃炎42 例，藥用丹參20g，當(dāng)歸、檀香各10g，白術(shù)、枳殼、焦山楂各15g，柴胡、黃連各6g，茯苓、白及、白芍各12g，三七粉3g，木香9g。隨證加減，每日1 劑水煎分3 次餐后服，4 周為1 個療程。并用維酶素、阿莫西林膠囊口服。結(jié)果治愈率38%，總有效率92.9%。孟文玉[24]對胃鏡檢查中發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌陽性者，予Hp 根除方案，共用7日，再納入本組觀察。治療組用胃復(fù)春、替普瑞酮治療，對照組服果膠鉍，以4 個月為1 個療程。治療組總有效率88%，對照組總有效率67%，2 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.4 其他治療

除了中藥治療外，如針灸、穴位敷貼、穴位注射等具有傳統(tǒng)中醫(yī)特色的外治法也廣泛應(yīng)用于臨床，都有其獨特療效。袁靜等[25]針灸治療慢性萎縮性胃炎30 例。針灸組：足三里、中院、天樞，每次30min，左右交替，針后每穴用特制細艾條溫灸15min，連續(xù)治療60d。結(jié)果治療后腺體萎縮及腸化生有不同程度的改善，顯效6 例，有效14 例，無效10 例，有效率66.67%。朱初良等[26]對一組65 例患者進行治療，經(jīng)取肝俞、胃俞、足三里，注射藥物為黃芪、復(fù)方當(dāng)歸注射液4mL，每次注射一側(cè)穴位，左右穴位交替進行。每周3 次，3 個月為1 療程，總有效率93.40%。

2.5 中藥作用機制

近年越來越多的專家學(xué)者開始關(guān)注中醫(yī)藥在CAG 分子生物學(xué)方面的研究。孫永強等[27]研究觀察胃炎康對CAG 大鼠胃動素(MTL)、內(nèi)皮素(ET)的影響及病理形態(tài)學(xué)改變，取3 組不同濃度的胃炎康藥液灌胃，同時以蒸餾水為陰性對照，以溫胃舒沖劑為陽性對照。結(jié)果顯示胃炎康明顯降低CAG 大鼠血漿的MTL、ET 水平，明顯改善大鼠的胃黏膜病理變化，且與藥物劑量呈一定的量效關(guān)系。劉旺根等[28]研究黃芪建中湯干預(yù)脾虛型慢性萎縮性胃炎大鼠胃黏膜表皮生長因子含量、誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶和表皮生長因子受體基因的表達。采取完全隨機法將大白鼠分為4 組，即正常對照組6 只(不做任何處理)、慢性萎縮性胃炎組8 只、維酶素組8 只、黃芪建中湯組8 只。結(jié)果顯示：與正常對照組大鼠相比，慢性萎縮性胃炎組大鼠胃黏膜組織的胃黏膜表皮生長因子含量、誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶和表皮生長因子受體基因的表達均顯著增高[(P<0.01，P<0.05)]，經(jīng)黃芪建中湯治療后，恢復(fù)至接近正常水平，其中對誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶-mRNA 和表皮生長因子受體-mRNA 表達量的恢復(fù)作用顯著優(yōu)于維酶素。劉靜[29]等觀察胃痞消(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院院內(nèi)制劑)對脾虛型慢性萎縮性胃炎(CAG)胃癌前病變大鼠外周血T 細胞亞群(CD3、CD4、CD8 及CD4／CD8 比值)的影響，以維酶素為對照，觀察胃痞消高、中、低三個劑量連續(xù)治療4 周后對大鼠免疫功能的影響。結(jié)果示胃痞消高、中、低劑量可顯著改善CAG 胃癌前病變模型所致大鼠CD3、CD4、CD8 百分率值及CD4／CD8 比值的降低(JD<0.01)，其免疫調(diào)節(jié)作用強于維酶素(P<0.05)。韋維等[30]研究安胃湯對實驗性慢性萎縮性胃炎大鼠模型TGF-α、mRNA、COX-2、mRNA 表達的影響，將36 只大鼠隨機分為病理模型組、安胃湯組、胃復(fù)春對照組共3 組．實時定量PCR 方法觀察復(fù)方中藥安胃湯對實驗性慢性萎縮性胃炎大鼠模型胃黏膜TGF-α、COX 一2、mRNA 表達的影響。結(jié)果：與病理模型組相比，復(fù)方中藥安胃湯組和胃復(fù)春對照組均顯著提高TGF-α、mRNA/β-actin 值，復(fù)方中藥安胃湯組優(yōu)于胃復(fù)春對照組（P<0.05)；與病理模型組相比，復(fù)方中藥安胃湯組和胃復(fù)春對照組均顯著降低COX-2、mRNA／β-actin 值，安胃湯組優(yōu)于胃復(fù)春對照組P<0.05)。

3 結(jié)語

隨著中醫(yī)藥不斷發(fā)展，中藥干預(yù)治療慢性萎縮性胃炎已展示出可喜的前景，在防治胃癌前病變方面也有重要意義。以辨證論治為治療總綱，中西醫(yī)相互結(jié)合，內(nèi)外治法相輔相成，彰顯出中醫(yī)獨特的治療及顯著的臨床療效。但中醫(yī)藥治療本病尚有不足之處，臨床科研上仍存在不少問題：多停留在臨床觀察階段，缺乏中醫(yī)藥機制方面的研究探討；動物實驗研究較少，缺乏大樣本率的隨機、雙盲、對照研究；缺乏療后遠期隨訪，遠期療效尚不明確；CAG 的診斷、辨證分型及療效評價缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。面對不足，只有通過自身的不斷發(fā)展及完善，建立統(tǒng)一的診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn)及分級量化療效標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床科研設(shè)計，增加中醫(yī)藥治療CAG 的可信度。建立CAG動物模型，進一步深人探討中醫(yī)藥治療該病具體機制，使中醫(yī)藥治療具有現(xiàn)代科學(xué)依據(jù)。增加遠期療效的隨訪，評估中藥對CAG 治療的遠期療效。同時，開拓新的有效方藥，中藥劑型及治療方法，使其更適合現(xiàn)代社會的需要，使中醫(yī)中藥在防治慢性萎縮性胃炎的過程中發(fā)揮更好的作用。

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