王亞麗 指導(dǎo) 劉桂蘭

(黑龍江中醫(yī)研究院·150036)

子宮頸癌是全球婦女惡性腫瘤中僅次于乳腺癌的第二位的最常見的惡性腫瘤。據(jù)世界范圍內(nèi)統(tǒng)計(jì)，每年新發(fā)生宮頸癌50 萬(wàn)左右，其中80%病例發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，我國(guó)每年新發(fā)現(xiàn)宮頸癌13.15 萬(wàn)，占世界宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)的28.8%。近幾年一些國(guó)家和地區(qū)宮頸癌的發(fā)病和死亡有上升趨勢(shì)，常發(fā)生于25～35 歲婦女，年輕患者開始增加。有隨訪研究發(fā)現(xiàn)，CIN Ⅰ中約36.3%向正常逆轉(zhuǎn)，約40.6%進(jìn)一步惡變發(fā)展，6%～15%可轉(zhuǎn)為癌；CIN Ⅱ中約11.7%逆轉(zhuǎn)，60.6%進(jìn)一步發(fā)展，13%～30%在三年左右可轉(zhuǎn)為癌；CIN Ⅲ中約29%～45%在1年轉(zhuǎn)為癌[1]。因此，宮頸癌的防治關(guān)鍵在于防癌普查和癌前阻斷。為此，尋找安全有效的藥物治療方法非常必要。

1 CIN 的診斷

關(guān)于本病的診斷，目前提倡三階梯式診斷程序：細(xì)胞學(xué)——陰道鏡——組織病理學(xué)。組織病理學(xué)檢查是診斷的第三階段，一般講應(yīng)該是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。宮頸上皮內(nèi)瘤變分為三級(jí)：CIN Ⅰ：即輕度不典型增生。上皮下1/3 層細(xì)胞核增大。CIN Ⅱ：即中度不典型增生。上皮下1/3-2/3 層細(xì)胞核明顯增大。CIN Ⅲ：即重度不典型增生和原位癌。病變細(xì)胞幾乎或全部占據(jù)上皮全層[2]。

2 CIN 的西醫(yī)病因分析

CIN 是一種感染性疾病，目前公認(rèn)的CIN 危險(xiǎn)因素依次為：（1）HPV 感染，特別是高危型的HPV16、HPV18 感染與CIN的發(fā)生有明顯關(guān)系。有報(bào)道CIN Ⅰ中HPV 的檢出率為30%，CIN Ⅱ中為65%，宮頸癌中幾乎都可以找到HPV(99.8%)，而在正常婦女中HPV 感染者不足4%。幾乎所有子宮頸癌病例均與感染人乳頭狀瘤病毒相關(guān)。（2）單純皰疹病毒Ⅱ型（HSV Ⅱ）感染使發(fā)生CIN 的危險(xiǎn)增加2 倍，原位癌增加8 倍。其他與宮頸癌有關(guān)的性傳播疾病還有梅毒、淋病、滴蟲、沙眼衣原體、人巨細(xì)胞病毒等。有報(bào)道宮頸癌患者中衣原體感染較正常婦女高3 倍，衣原體感染者42.6%發(fā)展為CIN Ⅲ。（3）性行為，初次性行為年齡低、多個(gè)性伴與CIN 密切相關(guān)。丈夫多個(gè)性伴或者性伴有STD（性傳播疾?。IN、宮頸癌者，其妻患宮頸癌的危險(xiǎn)升高。此外吸煙、口服避孕藥、免疫過度、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況與職業(yè)以及有生殖道腫瘤史等都是本病的危險(xiǎn)因素[1]。

3 CIN 的西醫(yī)治療方法

3.1 藥物治療

目前大多數(shù)醫(yī)生采用抗病毒、殺菌消炎等局部用藥，如陰道洗劑、栓劑等。愛寶療：其作用如下：是由炎性破壞或病毒侵入至破損的鱗狀上皮凝固脫落；維持陰道酸性環(huán)境，消滅陰道的各種病原微生物，保護(hù)生理菌群的生長(zhǎng)；還可以引起血管收縮而達(dá)到止血目的。卞美璐等[3]建議用愛寶療治療CIN Ⅰ等。

3.2 物理治療

3.2.1 電凝術(shù)（electro coagulation diathermy） 國(guó)外對(duì)此報(bào)道頗多。其治愈率97.3%，與病變深度、范圍、程度無(wú)關(guān)。但此法對(duì)技術(shù)設(shè)備均有一定要求，且需要麻醉?xiàng)l件。

3.2.2 激光術(shù)（lasersurgery） 利用激光對(duì)生物組織的熱效應(yīng)、光化學(xué)效應(yīng)及壓力效應(yīng)，產(chǎn)生凝固性壞死，破壞病變細(xì)胞。一次治愈率為70%-80%不等，二次治愈率可達(dá)100%[1]。

3.2.3 冷凍術(shù)（cryotherapy） 為一種簡(jiǎn)便易行、經(jīng)濟(jì)有效、副作用小的常用保守治療方法。各地報(bào)道治愈率為62%不等[1]。適用于病變級(jí)別低、范圍小及有生育要求的婦女。但各種報(bào)道在比較冷凍與激光后，認(rèn)為選擇后者較佳。

3.2.4 電熨術(shù)（electrocautery） 依靠高熱直接燒傷病變組織，使之壞死脫落。是一種常用的安全可靠且簡(jiǎn)便有效的方法。有效率可達(dá)90%～95%。但術(shù)后易發(fā)生出血和宮頸狹窄。

3.2.5 微波術(shù)（microwave coagulation） 微波治療CIN的治愈率可達(dá)97.7%，且止血效果好，并發(fā)癥少，病變易于清楚徹底，愈合時(shí)間較短[4]。

以上物理治療方法的缺點(diǎn)在于治療范圍不確切，不能行病理學(xué)檢查。

3.3 手術(shù)治療

3.3.1 宮頸錐切術(shù) 包括高頻電波刀電環(huán)圈切除術(shù)（loope lectrosurgical excision procedure,LEEP）、冷刀宮頸錐切術(shù)（cold-knife conization,CKC）和激光錐切術(shù)。雖然治愈率高，但仍然存在病灶切除不徹底、繼發(fā)出血、感染、宮頸狹窄、宮頸內(nèi)口松弛等缺點(diǎn)。

3.3.2 子宮全切術(shù) 術(shù)后復(fù)發(fā)及病變殘存率低，常用于CIN Ⅲ的患者，尤其對(duì)已無(wú)生育要求的患者。

4 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)CIN 的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)古籍中并無(wú)本病病名的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)和特征，屬于婦科“帶下病”范疇，亦散見于“崩漏”、“五色帶”、“石瘕”、“陰瘡”等門中。如唐代孫思邈在《千金要方·婦人方》曰“崩中漏下，赤白帶下，腐臭不可近，令人面黑無(wú)顏色，皮骨相連，月經(jīng)失度?！边@段詳細(xì)的描述與宮頸癌晚期的臨床表現(xiàn)極為相似。隋代《諸病源侯論》首次提出帶下病名“帶下病者，由勞傷血?dú)?，損傷沖脈、任脈，致令其血與穢液兼帶而下也”。早在《內(nèi)經(jīng)》中即有“任脈為病，女子帶下瘕聚”、“腸覃”、“石瘕”等論述。漢代張仲景在《金匱要略》中論及“少陰脈滑而數(shù)者，陰中即生瘡，陰中蝕瘡爛者，狼牙湯洗之”，所治方法“以綿纏筋如繭浸湯瀝陰中，日四便”，與現(xiàn)代陰中納藥方法相一致。

5 中醫(yī)藥治療CIN 的研究

因病變部位在胞門，目前多采用外治法，應(yīng)用具有清熱解毒，活血散結(jié)、祛腐生肌功用的中藥散劑或栓劑在局部治療。亦有口服中藥以輔助益氣扶正祛邪。鄭玉蘭[5]采用中藥“三品”錐切療法治療宮頸非典型增生患者38 例?！叭贰庇砂着?、明礬、雄黃、沒藥鍛制而成；輔助藥物鶴醬粉由仙鶴草、敗醬草、黃柏、苦參、冰片研制成細(xì)末。治療后病理診斷宮頸非典型增生消失者37 例，占97.37%，提示中藥錐切療法治療宮頸非典型增生效果非常顯著。王勒瑜[6]用宮頸Ⅰ號(hào)栓治療宮頸非典型增生患者21 例。療前療后在同一部位活檢，發(fā)現(xiàn)治療后全部轉(zhuǎn)變?yōu)槁詫m頸炎癥。宮頸Ⅰ號(hào)栓是由枯礬、雄黃、沒藥、人工牛黃等中藥組成，是通過祛腐生肌、清熱解毒、消炎抗感染、提高宮頸組織的免疫功能和改善宮頸局部血液循環(huán)等綜合因素，促使宮頸癌前病變細(xì)胞向正常細(xì)胞轉(zhuǎn)變，阻斷宮頸癌的發(fā)生。郭蒲霞[7]采用中藥內(nèi)服加外用治療宮頸癌前病變患者74 例，自組方H87-1（內(nèi)服，活血化瘀、清熱解毒。組成：丹參、赤芍、澤蘭、仙鶴草、當(dāng)歸、黃芪、川芎、銀花、連翹、茯苓、白術(shù)、陳皮、紫河車、生草）、H87-2(外用，祛腐生肌。組成：白砒、明礬、仙鶴草、熊黃、鴉膽子、烏梅碳、豬膽汁)、H87-3（外用，清熱解毒。組成：紫草、黃柏、黃連、苦參、黃芩、蛇床子、冰片），隔日一次局部用藥，同時(shí)口服H87-1 方。治療后分別在1、3、5年重復(fù)定位活檢，轉(zhuǎn)陰率分別為77.03%、83.78%、71.88%，無(wú)1 例發(fā)生癌變。

6 劉桂蘭教授對(duì)CIN 的認(rèn)識(shí)及治療經(jīng)驗(yàn)

導(dǎo)師劉桂蘭教授在長(zhǎng)期的臨床工作中，對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia,CIN）有較深入的研究，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。吾師大量收集患者臨床資料，通過觀察、分析，總結(jié)了CIN 的基本病因病機(jī)為正氣虛弱，下元不足，濕濁邪毒瘀結(jié)于胞宮子門并進(jìn)行辨證施治，從扶正祛邪，利濕解毒化瘀散結(jié)著手，組方用藥，控制癌前病變既CIN Ⅰ-Ⅱ及腫瘤發(fā)生發(fā)展速度，甚至逆轉(zhuǎn)本病轉(zhuǎn)歸。

6.1 中醫(yī)病因病機(jī)分析

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)并無(wú)“宮頸癌”之病名，但類似的論述則很早已散見于“崩漏”、“帶下”，“五色帶”、“石瘕”等疾病之中，可歸屬“帶下病”。根據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論導(dǎo)師認(rèn)為本病主要病機(jī)為正氣不足，加之外感濕熱淫毒之邪，內(nèi)襲胞宮，客于胞門，阻礙氣血運(yùn)行，氣滯血瘀，濕毒瘀阻，或蘊(yùn)久化熱，損傷任帶，濕熱毒邪瘀結(jié)于胞宮子門而成。《內(nèi)經(jīng)》言：“邪之所湊，其氣必虛”。一方面是由于“邪之所湊”濕濁邪毒對(duì)宮頸的長(zhǎng)期刺激的外因，另一方面是“其氣必虛”的內(nèi)因。而外因必須通過內(nèi)因起作用，若機(jī)體正氣充盛，臟腑功能健旺，氣血運(yùn)行順暢，筋脈腠理固密，則雖染邪毒，而不易發(fā)為病。《華佗中藏經(jīng)》曰：“皆五臟六腑真氣失而邪氣并，遂萬(wàn)病生焉。”因此吾師采用標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)兼施的方法，益氣扶正固本，清熱利濕解毒，化瘀軟堅(jiān)散結(jié)，以改善機(jī)體的失衡狀態(tài)，提高免疫功能。

6.2 導(dǎo)師治療CIN 的用藥特點(diǎn)分析

導(dǎo)師以多年臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，針對(duì)正氣虛弱，下元不足，濕濁邪毒瘀結(jié)于胞宮子門之病機(jī)，從扶正祛邪，利濕解毒化瘀散結(jié)著手，組方用藥研制出芪苓抑瘤方為基本方，方藥組成：黃芪50g、人參15g、土茯苓30g、白花蛇舌草25g、半夏15g、重樓15g、三棱10g、莪術(shù)20g、鱉甲15g。臨證時(shí)根據(jù)兼證再行加減。

6.3 方義分析

黃芪，性味甘，微溫；歸脾、肺經(jīng)；功在補(bǔ)氣升陽(yáng)，益衛(wèi)固表,利尿消腫，托毒生肌?，F(xiàn)代藥理研究顯示黃芪具有增強(qiáng)機(jī)體免疫機(jī)制[8]、抑菌、抑制病毒及抑瘤作用[9]。人參，性味甘苦、微苦，溫；歸心、脾、肺經(jīng)；功在大補(bǔ)元?dú)?，益肺、補(bǔ)脾、生津止渴、安神增智。藥理研究：具有提高機(jī)體免疫力，增加食欲和增強(qiáng)身體素質(zhì)，從而達(dá)到抗癌的作用[10]。兩藥相伍，益氣補(bǔ)血，取扶助正氣，祛邪外出的作用，提高人體免疫力。

白花蛇舌草,性味苦、甘，寒；入心、肝、脾三經(jīng)；功能清熱，利濕，解毒。藥理研究顯示具有抗腫瘤活性[11]。半夏，辛、溫，有毒；歸脾、胃、肺經(jīng)。燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)；外用：消腫止痛。重樓，性味苦，微寒；有小毒。歸肝經(jīng)。清熱解毒，消腫止痛，涼肝定驚。藥理研究顯示其提取物不僅能抗炎抗病毒，亦有抑制腫瘤細(xì)胞增長(zhǎng)的作用[12]。土茯苓，甘、淡，平，歸肝、胃經(jīng)。解毒除濕，通利關(guān)節(jié)。其所含成分具有明顯的利尿、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤、抗棉酚毒性等作用[13]。四藥同用，清熱利濕，解毒散結(jié)，寒溫并用，不傷正氣。

鱉甲，性味咸、平；入肝、脾經(jīng)；功在養(yǎng)陰清熱，平肝熄風(fēng)，軟堅(jiān)散結(jié)?，F(xiàn)在藥理學(xué)研究能提高免疫功能，可促進(jìn)免疫球蛋白形成，延長(zhǎng)抗體存在時(shí)間。對(duì)小鼠移植性腫瘤有抑制作用，對(duì)肝癌細(xì)胞有抑制作用，惡性腫瘤患者常有低熱和內(nèi)熱，現(xiàn)今鱉甲為腫瘤病人常用的中藥，既能抗癌，又能提高免疫功能.并對(duì)清退低熱有利。三棱，味苦，性平，入肝脾經(jīng)。具有破血行氣，消積止痛等功效。藥理研究顯示具有抗血栓、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤等作用[14]。莪術(shù)，性味辛、苦，溫；歸肝、脾經(jīng)；功能破血行氣止痛，消積散結(jié)。藥理作用：抗菌、抗病毒、抗腫瘤及鎮(zhèn)痛抗炎[15]。三藥均有行散之功，活血散結(jié)之中用鱉甲養(yǎng)陰清熱，不致活血傷血、耗傷陰血。

7 典型病例分析

7.1 典型病例

汪某某，女，50 歲，2012年03月09日以“合房出血半年，帶下量多，有異味”為主訴就診。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，分泌物量多，色黃，膿性，宮頸柱狀，Ⅱ度糜爛，接觸出血陽(yáng)性，上唇見增生物如小指指甲大小，宮口可見豆粒樣小贅生物，子宮前位，常大，無(wú)壓痛，雙附件未見異常壓痛。查宮頸自動(dòng)DNA 倍體分析：>5C 細(xì)胞77 個(gè)，最大為10.3；報(bào)告為：可見大量DNA 倍體異常。于月經(jīng)干凈后第三天行陰道鏡下活檢術(shù)并送病理檢查，報(bào)告為：子宮頸上皮內(nèi)腫瘤形成（CIN Ⅱ-Ⅲ）；于03月13日溝通后患者開始保守治療。患者帶下量多，色黃，有異味，腰酸較輕微，時(shí)覺乏力，口時(shí)粘膩，睡眠欠佳，情緒尚可，小便黃赤時(shí)澀痛，大便粘膩不爽。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。中醫(yī)診斷：帶下?。穸拘停?。處方：芪苓抑瘤方加敗醬草20g,補(bǔ)骨脂10g，茯神20g,。每日一劑，水煎400ml，分早、中、晚三次空腹溫服。囑注意飲食，月經(jīng)來(lái)潮后復(fù)診。

復(fù)診：患者于4月6日月經(jīng)干凈后復(fù)查宮頸自動(dòng)DNA 倍體分析，>5C 細(xì)胞37 個(gè)，最大為10.09；報(bào)告為：可見大量DNA 倍體異常?；颊邘铝繙p少，色穢濁，如米泔樣，無(wú)異味，無(wú)腰酸，乏力好轉(zhuǎn)，口粘膩緩解，睡眠好，情緒好，小便色黃，大便偏稀，仍覺不爽。舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。處方：繼續(xù)水煎服芪苓抑瘤方減補(bǔ)骨脂，茯神；加薏苡仁10g。服法同上。囑患者注意飲食，月經(jīng)來(lái)潮后繼續(xù)復(fù)診。

三診：05月10日月經(jīng)干凈后復(fù)查自動(dòng)DNA 倍體分析，>5C 細(xì)胞1 個(gè)，最大為6.70；報(bào)告為：可見少量DNA 倍體異常?；颊咦允鰺o(wú)不適癥狀，精力較好，帶下量不多，稍黃，睡眠好，情緒好，大便尚可，小便黃。舌紅，苔黃稍干，脈滑數(shù)。處方：繼服上方。服法同上。囑患者注意飲食，月經(jīng)來(lái)潮后繼續(xù)復(fù)診。

四診：06月14日月經(jīng)干凈后復(fù)查自動(dòng)DNA 倍體分析，>5C 細(xì)胞0 個(gè)，報(bào)告為：未見DNA 倍體異常?；颊咦允鰩铝空＃?，無(wú)腰酸，無(wú)乏力，睡眠好，情緒好，無(wú)口干口粘膩，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈滑。處方：繼服上方。服法同上。囑患者注意飲食，連服四個(gè)月后復(fù)診進(jìn)行陰道鏡下行病理檢查。

五診：10月15日月經(jīng)干凈后查自動(dòng)DNA 倍體分析，報(bào)告為：未見異常細(xì)胞。

病理檢查結(jié)果為：輕度鱗狀上皮內(nèi)病變。囑患者每年定期復(fù)查。

7.2 分析

上述患者西醫(yī)診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN Ⅱ-Ⅲ）。中醫(yī)診斷為帶下?。穸拘停?。經(jīng)辨證施治，中藥給予芪苓抑瘤方加敗醬草、薏苡仁以益氣扶正，清熱利濕解毒，散結(jié)化瘀以扶助正氣，促邪外出，整體調(diào)節(jié)患者體質(zhì)，通過觀察實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及患者臨床表現(xiàn)靈活用藥，療效顯著。同時(shí)也使患者的生活質(zhì)量有所提高。

8 結(jié)論

宮頸癌是量變到質(zhì)變的變化過程，DNA 定量分析以宮頸脫落細(xì)胞DNA 含量為客觀數(shù)據(jù)，可以反映出宮頸癌前病變細(xì)胞活躍程度及治療的轉(zhuǎn)歸。CIN 這類上皮細(xì)胞既具有特異性，且具有雙向發(fā)展的可能性。國(guó)際上普遍存在著對(duì)CIN Ⅰ-Ⅱ的過度診斷和治療問題，對(duì)患者生理和心理上造成了很大的壓力，因此以預(yù)防為主的策略作為降低宮頸癌死亡率的主要途徑是簡(jiǎn)單而有效的。通過中藥芪苓顆粒的有效使用如果能成功地治療發(fā)生在子宮頸組織的癌前病變，就可阻斷癌前病變發(fā)展成子宮頸癌。根據(jù)中醫(yī)的整體觀念，辨證施治的理論指導(dǎo)臨床，發(fā)揮中醫(yī)藥的特色，彌補(bǔ)過度治療弊端，力圖最大限度的提高CIN 的正常轉(zhuǎn)歸率。

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