陳方慶 謝 林 賈晉輝 洪友松 王庚啟 席志鵬

（江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院·210028）

肱骨近端骨折是肩關(guān)節(jié)周圍常見的骨折類型，國內(nèi)外的文獻報道其發(fā)生率占全身骨折的4%～5%[1]，多由直接或間接暴力沿上肢縱向傳導(dǎo)所致，常見的損傷部位為肱骨外科頸骨折，多見于骨質(zhì)疏松的老年患者[2]。隨著社會人口老齡化的發(fā)展，有報導(dǎo)稱在未來的30年，其發(fā)病率會提高3 倍[3]。近10年來，該類骨折在40 歲以上人群的發(fā)生率有一定增長[4].肱骨近端骨折大多為嚴重的粉碎性骨折，由于移位明顯，肱骨近端三、四部分骨折的病例需要手術(shù)處理。我科于2008年08月—2011年11月，對40 例肱骨近端復(fù)雜骨折，采取鎖定鋼板結(jié)合中藥湯劑治療，取得了良好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組40 例，男16 例，女24 例；年齡20～72 歲，平均56 歲。骨折的原因：摔傷13 例，車禍27 例。均為閉合性新鮮骨折，合并其他骨折8 例，無合并其他危及生命的嚴重器官損傷。按Neer 分型：二部分骨折7 例。三部分骨折23 例，四部分骨折10 例 。骨折至手術(shù)時間5～9d，平均7d。對所有骨折患者術(shù)前均行螺旋CT 平掃+三維重建，以明確骨折移位程度及是否累及關(guān)節(jié)面。所有病例均采用鎖定鋼板治療。內(nèi)固定物有：AO 公司LPHP（(locking proximal humeral plate，LPHP)）8 例，PHILOS（(proximal humeral internal locking system）14 例，國產(chǎn)（康輝或威高公司）LPHP18 例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用全身麻醉，沙灘椅體位，患肩墊高，取肩前外側(cè)切口，經(jīng)三角肌、胸大肌間隙入路。切口上至喙突上方鎖骨下方，下至三角肌附著點。分離頭靜脈，注意保護頭靜脈，將肌肉拉向周圍，顯露不滿意時，可部分切斷三角肌及胸大肌在肱骨干的止點。將肩關(guān)節(jié)稍外展、上舉使三角肌松弛獲得廣泛暴露。顯露肱骨近端及骨折遠折段，清除血腫及游離碎骨片，肱二頭肌長頭腱、結(jié)節(jié)間溝是復(fù)位的重要標志。復(fù)位骨折并以克氏針臨時固定行C 臂機透視確認骨折復(fù)位滿意，將適宜長度的肱骨近端鎖定鋼板置于肱骨大結(jié)節(jié)最高點下5mm，結(jié)節(jié)間溝后10mm，可先使用1 枚普通螺釘使鋼板更好地貼附于肱骨干上，以鉆頭導(dǎo)向器引導(dǎo)鉆頭鉆孔，選擇合適長度的鎖定螺釘擰入進行鎖定，一般需要近折段4～5 枚鎖定螺釘，遠折段3～4 枚鎖定螺釘。最后對鎖定螺釘進行逐個鎖定。骨折缺損明顯患者可以人工骨填充支撐。合并肩袖損傷則同時修復(fù)。C 臂機透視確定固定牢靠且肩關(guān)節(jié)活動滿意后，大量生理鹽水沖洗切口，放置負壓引流裝置，查無活動性出血，逐層關(guān)切口，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢屈肘90 度貼胸位固定，同時給予頸腕帶懸吊固定2～3 天。術(shù)后第3 天，引流管拔除后，即開始進行肩關(guān)節(jié)主動活動功能鍛煉，如進行患肢的鐘擺、圓錐運動，并逐漸增加活動范圍。術(shù)后第2 周作肩關(guān)節(jié)被動上舉、外展、后伸及前屈訓(xùn)練。術(shù)后2 周拆線，行患肩的主動上舉、外展、后伸及前屈訓(xùn)練，并逐漸增加肩關(guān)節(jié)主動內(nèi)外旋練習。術(shù)后6-8周攝片顯示骨痂基本形成，骨性愈合后， 可進行肌肉力量鍛煉，增加抗阻力訓(xùn)練，持續(xù)至術(shù)后6 個月以上。注意肩關(guān)節(jié)功能鍛煉應(yīng)循序漸進，并定期復(fù)查x 線片。

1.4 中藥治療

根據(jù)骨折三期辨證的指導(dǎo)思想，早期，指手術(shù)前及手術(shù)后1～2 周內(nèi)，患肢腫脹疼痛，功能受限，證屬“氣滯血瘀，瘀久化熱”，治宜“活血祛瘀 消腫止痛 清熱解毒”，方選“桃紅四物湯”及“五味消毒飲”加減。

中期，一般指術(shù)后2周，切口拆線后，患肢腫脹未完全消退，骨折連接而未牢固，證屬瘀血未盡，筋骨未續(xù)，治宜“和營止痛，接骨續(xù)筋”，方選“接骨續(xù)筋湯”加減。

后期，指出院后門診隨診期間，筋骨未堅，氣血虛弱，筋肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，治宜“滋補肝腎，強筋壯骨”為主，方選“壯筋養(yǎng)血湯”加減或六味地黃湯加減。

上述均每日一劑，水煎取汁400ml，分早晚2 次服，7 天為一療程。根據(jù)不同時期，療程2～6 周不等。

對于術(shù)后2 周，切口拆線后，肩關(guān)節(jié)周圍腫痛，關(guān)節(jié)活動不利者，可加用中藥外洗，采用中藥舒筋活絡(luò)湯（主要由透骨草、威靈仙、蘇木、海桐皮、三棱、生川烏、生草烏、老桑枝、寬筋藤、丹參、赤芍等藥組成），加水煎至開，先用熱氣熏蒸患處約5 分鐘，再以溫藥湯外洗患肩約20-25 分鐘，每天2 次，5 天為一療程，可持續(xù)4-6 周。

1.5 療效評定

肩關(guān)節(jié)功能按Neer 評分標準[5]進行評估，疼痛35 分，功能30 分，活動度25 分，解剖位置10 分。90-100 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為可，低于70 分為差。

2 結(jié)果

本組40 例患者均獲隨訪，時間6～24 個月，平均16 個月，術(shù)后1 周內(nèi)，4～6 周，3月，半年，一年及兩年攝肩關(guān)節(jié)X線片，患者骨折6～12 個月內(nèi)全部愈合，未發(fā)生血管神經(jīng)損傷、切口感染、鋼板斷裂、螺釘松動或螺釘穿透關(guān)節(jié)面，無肱骨頭壞死等并發(fā)癥。肩關(guān)節(jié)功能，按Neer 評分標準，優(yōu)25 例；良11 例；優(yōu)良率為90%；中4 例，此4 例肩活動范圍有受限，活動后尚有輕度疼痛乏力，但能滿足基本日常生活活動。

3 討論

3.1 肱骨近端骨折的手術(shù)指征 肩關(guān)節(jié)是全身活動最大的關(guān)節(jié)，肱骨近端解剖相對復(fù)雜，有解剖頸、外科頸、大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)，且為肩關(guān)節(jié)活動肌的止點。肱骨近段骨折受傷機制較為復(fù)雜，致使骨折類型較多，現(xiàn)多參考Neer 分型，其中Ⅲ 、Ⅳ 型骨折為非穩(wěn)定型骨折，絕大部分I 型以及部分Ⅱ型骨折可以經(jīng)非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)。由于其預(yù)后較差，且易出現(xiàn)并發(fā)癥，手術(shù)切開內(nèi)固定主要適用于Ⅱ、Ⅲ 以及Ⅳ 型骨折。肱骨近端復(fù)雜骨折，多指骨折移位明顯，粉碎嚴重，甚至伴有肱骨頭脫位或半脫位，且一定程度骨缺損，手術(shù)治療有其明顯的優(yōu)越性。

3.2 鎖定鋼板固定的特點 根據(jù)近年來的流行病學(xué)資料，肱骨近端骨折多發(fā)生在60 歲以上的中老年人群。該發(fā)病人群往往伴有較為明顯的骨質(zhì)疏松，這使得普通接骨板治療后中遠期往往出現(xiàn)螺釘松動，內(nèi)固定失敗。在廣泛使用具有角度穩(wěn)定性的鎖定接骨板后，該部位骨折的治療效果有了明顯的改善。

肱骨近端鎖定鋼板（LPHP）具有以下特點[6]：①形態(tài)符合肱骨近端的解剖特點，置入前無需預(yù)彎塑形即可緊密貼附于肱骨干，利于術(shù)中骨折復(fù)位，并減少操作時間，減輕對肱二頭肌長頭的刺激，降低術(shù)后并發(fā)肩峰撞擊的風險。新設(shè)計出的PHILOS 鋼板近端有9 個不同方向的螺釘鎖孔，提供多枚成角鎖定螺釘交叉固定的選擇，螺釘方向覆蓋整個肱骨頭；最近端的兩枚鎖定螺釘?shù)姆较蛴蒐PHP 的垂直于鋼板改為向上15 度成角，這可以使術(shù)者將鋼板放置得比LPHP 更低一些，減少在肩部外展時鋼板進入肩峰下間隙導(dǎo)致肩峰下撞擊的可能性，并且螺釘能更好地進入骨量最多的肱骨頭骨折塊中實現(xiàn)可靠固定。②可以利用鋼板自身形態(tài)整復(fù)移位的骨折，減少周圍組織剝離，保護肱骨頭血供，降低肱骨頭無菌性壞死的發(fā)生率。③可根據(jù)手術(shù)需要，在同一接骨板上選擇使用標準松質(zhì)骨螺釘，促成動力加壓固定或使用鎖定螺釘使成角固定更加穩(wěn)定，后者在骨質(zhì)疏松和粉碎性骨折中較傳統(tǒng)固定技術(shù)具有更高的錨合力、抗拉力以及穩(wěn)定性；PHILOS 鋼板有5．6、8、10 及12 孔多種型號，增加了鋼板長度的選擇，對于肱骨近端粉碎性骨折延伸至肱骨中段骨折及缺少內(nèi)側(cè)支持的肱骨干部骨折，使術(shù)者有了更多的選擇余地。④肱骨近段鎖定鋼板近端有縫合孔，借助該孔可以縫合固定移位的大小結(jié)節(jié)，也有利于關(guān)節(jié)囊和肩袖的修復(fù)。⑤LPHP 厚度均為2.2mm，而PHILOS 鋼板厚度增至3.7ram，對于需要堅強內(nèi)固定的年輕患者或者從事體力勞動的患者，使用PHILOS 鋼板增加了內(nèi)固定物的強度及骨折端固定后的穩(wěn)定性。

3.3 中醫(yī)藥治療骨折的優(yōu)點

3.3.1 中藥口服 中醫(yī)藥治療骨折有著長期的豐富的臨床經(jīng)驗及總結(jié)。傷后早期，證屬氣滯血瘀，中醫(yī)氣血學(xué)說認為“血不活則骨不能接”，骨折后“瘀不去則骨不能續(xù)”，惡血留內(nèi)，瘀滯不散是骨折后的必然結(jié)果?，F(xiàn)代研究表明，活血化瘀中藥能有效降低全血黏度和紅細胞聚集程度，加速血流運動，改善血循環(huán)，促進骨折愈合，并能加速血腫機化，促進骨痂形成。固本培元，補益肝腎的中藥可以有效調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，刺激骨折端成骨細胞及破骨細胞的活性，促進骨小梁形成，加速骨折愈合。通過內(nèi)服外敷中藥，達到了加速血腫消退，增進骨折端愈合，促進骨痂形成和提高老年患者體質(zhì)的作用。

3.3.2 中藥外洗 關(guān)于外洗方的應(yīng)用，自古以來就有相當好的運用。《素問·血氣形志篇》：“經(jīng)絡(luò)不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥”。唐·《仙授理傷續(xù)斷秘方》中就有熱敷、熏洗的方法，古稱“淋拓”、“淋諜、“淋洗”或“淋浴”。對于手術(shù)后的患肢功能鍛煉，雖然手術(shù)解決了機械性阻擋對肩關(guān)節(jié)活動的影響后，術(shù)后疼痛是制約肩關(guān)節(jié)鍛煉的重要因素。國內(nèi)有學(xué)者認為[7]，中藥方外洗對患肩關(guān)節(jié)功能最大限度的恢復(fù)有一定療效，能有效地減輕患肩疼痛，提高了患者的主觀能動性，促進肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。我們采用的外洗方中含有透骨草、威靈仙、蘇木、海桐皮、三棱、生川烏、生草烏、老桑枝、寬筋藤等，具有活血化瘀、舒筋活絡(luò)、溫經(jīng)止痛等作用。

3.4 功能鍛煉

術(shù)后早期功能鍛煉是獲得肩關(guān)節(jié)良好功能的關(guān)鍵，應(yīng)根據(jù)患者不同情況，對骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性進行客觀評估，制定個體化的康復(fù)計劃，以指導(dǎo)病人的康復(fù)；功能鍛煉應(yīng)本著循序漸進的原則，根據(jù)骨折愈合程度，逐步進行。另外，中醫(yī)也強調(diào)“動靜結(jié)合”原則，根據(jù)骨折的不同時期，進行合理功能鍛煉。本組患者出院時，我們要求患者3月內(nèi)每2 周到醫(yī)院骨科門診隨訪，由術(shù)者進行肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練的督促及指導(dǎo)，增加了患者的依從性。

4 結(jié)論

對于肱骨近端復(fù)雜骨折，采用鎖定鋼板治療，不但有利于肱骨近端骨折的良好復(fù)位，減少軟組織剝離，減輕對鋼板下骨膜的影響，還可以提供良好的穩(wěn)定性，從而可進行早期的功能鍛煉，促進肩關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。采用中藥湯劑口服及外洗，達到了調(diào)節(jié)肝腎、氣血的作用，又能起到舒緩筋骨，滑利肩關(guān)節(jié)、減少疼痛行作用，縮短了術(shù)后功能鍛煉的時間，使其得到更快的康復(fù)。

因此，我們認為應(yīng)用鎖定鋼板治療肱骨近端復(fù)雜骨折，術(shù)前、術(shù)后配合中藥湯劑內(nèi)服、外用并及時、適當?shù)男g(shù)后康復(fù)鍛煉，可取得良好的效果。

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