李亞男 孟凡征 李 平

（天津中醫(yī)藥大學(xué)·300193）

重癥肌無(wú)力（MG）是一種神經(jīng)-肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病[1]。對(duì)于此病，與中醫(yī)學(xué)中“痿證”“瞼廢”“瘖痱”“大氣下陷”等病名相似[2]。病變部位涉及脾、腎、肝，后期可累及心、肺。病因病機(jī)：總屬脾腎虛損，氣血虧虛。病理性質(zhì)屬虛。本文通過1 例MG 患者的臨床資料，對(duì)MG的中醫(yī)辨證和治療做出分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

周某，男，59 歲，于2009年09月18日因復(fù)視伴右瞼下垂、四肢無(wú)力2 個(gè)月余就診?；颊呱袂?，情緒低落，右瞼下垂，復(fù)視，頸部及四肢無(wú)力，咀嚼、吞咽稍費(fèi)力，腰膝酸軟，畏寒肢冷，納差，寐欠安，二便正常。舌淡、苔白，舌邊有齒痕，脈沉細(xì)弱。

1.2 臨床診斷

中醫(yī)診斷：痿證，證候診斷:脾腎兩虛(偏陽(yáng)氣不足型)；西醫(yī)診斷：重癥肌無(wú)力-中度全身型（按照改良Osserman 分型[3]）。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)1997年第五屆全國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)術(shù)會(huì)議[4]制訂的標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床：活動(dòng)后加重、休息后減輕，晨輕暮重的隨意肌無(wú)力。(2)藥理學(xué)：膽堿酯酶抑制劑試驗(yàn)陽(yáng)性和箭毒類藥的過度敏感。(3)電生理學(xué)：低頻重復(fù)電刺激波幅遞減，微小終板電位降低，單纖維肌電圖上顫抖增寬。(4)免疫學(xué)：血清乙酰膽堿受體抗體增高。(5)免疫病理學(xué)：神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜皺褶減少、變平坦，其上有功能的乙酰膽堿受體減少。以上五項(xiàng)中，第一項(xiàng)和第二項(xiàng)符合即可診斷。

1.4 中醫(yī)辨證

患者癥狀見腰膝酸軟，畏寒肢冷，納差，寐欠安，二便正常。舌淡、苔白，舌邊有齒痕，脈沉細(xì)弱。屬中醫(yī)辨證脾腎陽(yáng)虛型。

1.5 既往治療情況

患者于2009年07月初無(wú)明顯誘因出現(xiàn)復(fù)視、右瞼下垂、頸部及四肢無(wú)力漸進(jìn)加重，于天津某醫(yī)院確診為重癥肌無(wú)力，后口服醋酸潑尼松30mg，每日1 次；溴吡斯的明每次60mg，每日3 次；硫唑嘌呤50mg，每日2 次。期間曾出現(xiàn)咀嚼、吞咽困難，生活不能自理。既往有急性膽囊炎病史，2009年04月行膽囊切除術(shù)。

1.6 實(shí)驗(yàn)室檢查

治療前后均查肝腎功能、血象、胸片或胸透。

2 治療方法與療效判定

2.1 治療方法

患者中醫(yī)辨證屬脾腎陽(yáng)虛型，治療以溫腎益脾，予補(bǔ)中益氣湯[5]加補(bǔ)腎壯陽(yáng)之藥物，同時(shí)運(yùn)用李平[6]教授提出的以“通督調(diào)神、補(bǔ)益脾腎”為基本的治療原則，配合針刺治療。針刺3 或4 次。中藥處方:生黃芪30g，黨參20g，茯苓20g，白術(shù)20g，菟絲子20g，牛膝30g，枳殼15g，淫羊藿20g，狗脊20g，續(xù)斷20g，山茱萸20g，女貞子20g，墨旱蓮20g，葛根30g，升麻6g，川芎20g，當(dāng)歸20g，炙甘草20g，大棗5 枚。水煎服，每日1 劑，分兩次服。每周調(diào)整處方1 次，隨癥加減。針刺取穴:百會(huì)、四神聰、神庭、印堂、人中、內(nèi)關(guān)、神門、大椎、風(fēng)池、天柱、頸夾脊、睛明、攢竹、陽(yáng)白、太陽(yáng)、氣海、關(guān)元、肩髃、肩髎、尺澤、曲池、委中、足三里、三陰交、太溪、太沖。針刺以提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法為主，其中人中行小幅度雀啄手法，睛明及頭面部穴行小幅度捻轉(zhuǎn)手法，留針30min，每日1 次，每周6 次，4 周后每周針刺3 或4 次。

2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)臨床相對(duì)記分法[3]，即[(治療前臨床絕對(duì)記分－治療后臨床絕對(duì)記分)/治療前臨床絕對(duì)記分]×100%。痊愈：相對(duì)記分≥95%；基本痊愈：80%＜相對(duì)記分＜95%；顯效：50%＜相對(duì)記分＜80%；好轉(zhuǎn)：25%＜相對(duì)記分＜50%；無(wú)效：相對(duì)記分＜25%。

3 結(jié)果

狀逐漸緩解，經(jīng)過1年治療，患者精神尚可、復(fù)視基本消失，右瞼下垂明顯減輕，頸部及四肢無(wú)力癥狀已消失，咀嚼、吞咽皆恢復(fù)正常，未發(fā)腰膝酸軟及畏寒肢冷，納可，寐安，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白、邊有齒痕，脈稍弱。目前患者生活已能自理，恢復(fù)正常工作，生活質(zhì)量明顯提高。西藥逐漸減量，醋酸潑尼松每次10mg，每日1 次；溴吡斯的明每次60mg，每日2 次；硫唑嘌呤每次75mg，每日1 次。復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能皆未見異常。

4 討論

重癥肌無(wú)力（MG）是一種主要累及神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后膜乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病，其病因和致病機(jī)理尚不十分明確，目前認(rèn)為本病的發(fā)生與遺傳、環(huán)境、慢性病毒感染等多種因素有關(guān)[3]。中醫(yī)古籍中“瞼廢”、“痿證”等記載，與MG的表現(xiàn)十分相似，多認(rèn)為本病的發(fā)生與脾腎相關(guān)?！端貑枴ぬ庩?yáng)明論篇》指出：四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也，今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無(wú)以生，故不用焉?！蹦I為先天之本，主骨生髓，主封藏。故痿證與腎的關(guān)系最為密切。肝腎同源，肝血旺則筋柔肉潤(rùn)，肝腎強(qiáng)則筋骨得養(yǎng)，舉動(dòng)自如[7]。

在臨床癥狀上，除有肌肉無(wú)力以外，常伴有呼吸困難、面色無(wú)華、腰膝酸軟、睡眠不實(shí)等表現(xiàn)。近年來以中醫(yī)中藥治療MG 的臨床報(bào)導(dǎo)有很多，主要從脾胃、脾腎、肝腎三方面論治[8]。鄧鐵濤教授通過中醫(yī)證候頻率分析法，對(duì)233 例重癥肌無(wú)力的58 個(gè)中醫(yī)癥狀做出頻率分析，認(rèn)為“脾胃虛損，五臟相關(guān)”是MG 的重要病機(jī)[9]。綜合臨床報(bào)導(dǎo)和我院總結(jié)的病例，我們認(rèn)為MG 在臨床上有以下特點(diǎn)：

4.1 本病以虛為主，臨床以脾胃虛弱和脾腎兩虛最常見。病程短的以脾氣虧虛為主，病程長(zhǎng)的以脾腎兩虛為主，病程在一年以下的脾虛占絕大多數(shù)，隨病程的延長(zhǎng)則脾腎兩虛的比例增加，符合中醫(yī)久病及腎的觀點(diǎn)。改良Osserman 分型中屬于Ⅰ型、Ⅱ型的癥狀較輕，預(yù)后較好，以脾虛證為主。而有呼吸肌受累的Ⅲ型和Ⅳ型則以脾腎兩虛為主，在誘發(fā)因素影響下容易發(fā)生危象，與中醫(yī)腎氣不充，納氣不足的理論相符，在治療上應(yīng)加大補(bǔ)腎之品的用量。

4.2 中醫(yī)中藥治療在治療MG 中發(fā)揮重要作用。目前西醫(yī)治療MG 的方法主要有使用AchEI、激素、免疫抑制劑、血漿置換、胸腺切除等，雖可以使癥狀得到不同程度的緩解，但也存在諸如病情反復(fù)、副作用大等問題。中醫(yī)通過針灸、中藥辨證治療、中藥單味藥治療[10-12]，均取得較好的療效。我院采用中醫(yī)辨證論治、針?biāo)幉⒅氐姆椒?，在MG 的治療上取得較高的好轉(zhuǎn)率。中醫(yī)藥及早地參與MG 的綜合治療，對(duì)提高M(jìn)G 的治療效果有重要意義。

4.3 存在的問題與展望

4.3.1 沒有統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 就近年的臨床報(bào)道來看，目前尚沒有一個(gè)統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本病的臨床治療加以規(guī)范，值得注意的是：重癥肌無(wú)力病位主要表現(xiàn)為多個(gè)臟器同時(shí)受累，與脾、肺、腎、肝功能失調(diào)有著密切的關(guān)系，因此對(duì)本病的辨證分型加以規(guī)范時(shí)，應(yīng)多考慮證與證之間的聯(lián)系。

4.3.2 沒有統(tǒng)一的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 從目前的文獻(xiàn)報(bào)道來看，還沒有統(tǒng)一的關(guān)于重癥肌無(wú)力的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，有文獻(xiàn)報(bào)道僅以顯效、有效、無(wú)效來評(píng)價(jià)療效，嚴(yán)重影響了療效評(píng)定的客觀性、真實(shí)性和科學(xué)性，因此，亟待建立一個(gè)統(tǒng)一的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

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