耿 琦 崔 晨 曾 金 王 蠡 陳文文 盛 鳳 蔣 健

（上海中醫(yī)藥大學(xué)·201203）

“胃痞”的“痞”既是指痞滿癥狀，又有痞塞不通病機(jī)的意思。蔣健教授總結(jié)出治療胃痞的六個(gè)原則，曰：補(bǔ)、溫、清、理、消、化。（1）補(bǔ)者，包括①補(bǔ)氣、②補(bǔ)陽(yáng)、③補(bǔ)陰；（3）溫者，溫中散寒；（4）清者，清（肝）胃泄熱；（5）理者，疏理肝胃之氣；（6）消者，消食導(dǎo)滯，包括①消食和胃、②導(dǎo)滯通腑；（7）化者，化痰祛濕。以上六個(gè)原則基本可以囊括治療胃痛的常用方法。運(yùn)用組方“六原則”治療胃痞，易于掌握，可靈活運(yùn)用。茲結(jié)合具體案例說(shuō)明如下。

1 組方“六原則”治療胃痞的個(gè)案介紹

1.1 以理法、消法、清法組方

陳男，45歲，2005年09月20日就診。主訴：胃脘痞脹不適，食后尤甚，時(shí)時(shí)疼痛，已有月余；伴噯氣，口酸，納呆，大便質(zhì)干，寐差，乏力，時(shí)有心悸、氣急，舌胖紫紅，苔黃厚膩，脈數(shù)弦。飲食積滯為主，宜消食導(dǎo)滯理氣，稍佐清熱，保和丸加味：（理氣法）蘇梗12g，香附15g，木香15g；（消食導(dǎo)滯法）神曲15g，麥芽15g，焦山楂15g，雞內(nèi)金12g，龍膽草3g，艾葉3g，萊菔子15g，檳榔15g，枳實(shí)30g；（清熱法）連翹30g，蒲公英15g；（其它）合歡皮15g，夜交藤30g，遠(yuǎn)志6g，白芍15g，14劑。二診（10月04日）：胃脘痞脹消失，余癥均除。

吳女，52歲，2005年04月22日就診。主訴：中上腹痞脹疼痛月余，伴泛酸，噯氣，口干，大便質(zhì)硬，舌質(zhì)暗紅，苔黃少津，脈弦。胃鏡檢查示斑塊糜爛性胃炎，食管炎，幽門螺旋桿菌陽(yáng)性。已于他院行三聯(lián)療法抗菌。氣滯食積為主，宜導(dǎo)滯泄熱，順氣降逆；木香檳榔丸加減：（理氣法）木香15g，佛手6g，蘇梗12g，降香10g，沉香6g，路路通12g；（消食導(dǎo)滯法）檳榔15g，厚樸12g，枳實(shí)30g，萊菔子15g；（清熱法）黃芩12g，黃連6g，蒲公英30g；（其它）丹參20g，煅瓦楞30g，7劑。二診（4月29日）：中上腹痞脹疼痛減輕，大便通暢，泛酸、噯氣幾止。原方略作加減再予14劑，至三診（5月13日）時(shí)所有癥狀全部消失。

王女，51歲，2007年10月30日初診。主訴：中脘痞脹，口酸，易噯氣，便秘，5～7日解1次，伴有不盡后重感，背部麻木3～4年，夜尿頻多3～4次，面色萎黃，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈細(xì)弦。有慢性胃炎、便秘史。腸道積滯；導(dǎo)滯通腑；木香檳榔丸合枳實(shí)消痞丸加減：（理氣法）枳殼12g，佛手6g，青陳皮各12g，香附15g，木香12g；（消食導(dǎo)滯法）檳榔15g，厚樸12g，莪術(shù)12g，牽牛子15g，枳實(shí)15g，生大黃5g，萊菔子15g，瓜蔞皮30g；（清熱法）川連3g，7劑。二診（11月6日）：大便日通，中脘痞脹減半，口酸止，背部麻木時(shí)間明顯縮短，矢氣臭。上方去枳殼、牽牛子，加連翹30g，麥芽、神曲、路路通各12g，7劑。三診（11月13日）：中脘痞脹幾止，大便日通，不口酸，背麻進(jìn)一步減輕。

按：以上3例均以理氣、消食導(dǎo)滯和清熱三個(gè)原則處方。案1因大便質(zhì)干、胃納欠佳，用藥消食多于導(dǎo)滯（小劑量龍膽草和艾葉有促進(jìn)消化、增進(jìn)食欲的作用）；案2大便硬且伴泛酸氣逆，用藥消食導(dǎo)滯并重；案例3脘痞、便秘，胃病及腸，用藥導(dǎo)滯多于消食。

1.2 以理法、化法、補(bǔ)法組方

黃女，57歲，2006年04月04日就診。主訴：近來(lái)情緒欠佳，夜間胃脘痞脹，時(shí)因刺痛而醒，大便溏薄，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弦。素有慢性胃炎、十二指腸潰瘍。肝氣犯胃，中土不旺；疏肝理氣和胃，化濕健脾；柴胡疏肝散合二陳湯加味：（理氣法）柴胡6g，郁金12g，莪術(shù)12g，香附12g，枳殼12g，青陳皮各12g，蘇梗12g，木蝴蝶5g，木香3g；（化痰濕法）半夏12g，砂仁3g；（健脾法）茯苓18g，白術(shù)15g；（其它）酸棗仁15g，7劑。二診（4月14日）：夜間胃脘痞脹止，無(wú)痛，大便正常。

按：本案理氣藥的選用注意兩點(diǎn)：一是胃痞與情緒有關(guān)者，屬肝氣犯胃，應(yīng)選用具有疏肝解郁的理氣藥物，如柴胡、郁金、香附、青皮；二是夜間胃脘刺痛者，誠(chéng)如《本草匯言》“諸病夜甚者，血病也”，應(yīng)選用具有兼入血分活血的理氣藥物，如郁金、莪術(shù)?；瘽裼兄诮∑ⅲ粗嗳?。雖然睡眠無(wú)殊，仍以酸棗仁養(yǎng)心安神，欲使夜眠泰然，減少因痛而醒的發(fā)生幾率。

1.3 以理法、消法、化法、清法組方

夏女，73歲，2007年04月17日就診。主訴：胃脘痞脹不適，時(shí)隱痛，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弦。胃鏡示淺表性胃炎。氣滯食阻為主；理氣消食為主；自擬方：（理氣法）青陳皮各12g，香附15g，甘松10g，佛手10g，木蝴蝶5g，蘇梗12g，郁金12g；（消食導(dǎo)滯法）麥芽12g，神曲12g；（化痰濕法）半夏12g；（清熱法）黃芩12g；（其它）白芍15g，7劑。二診（04月24日）：藥后胃脘痞脹不適、隱痛頓失，頃診無(wú)不適，惟面部發(fā)出小紅點(diǎn)，原方加山梔12g，10劑，囑服用2周。

按：本案由于癥狀過(guò)少，缺乏證型判斷的足夠信息量；證型判斷既難，治療原則確立也難。在這種場(chǎng)合下，“以組方六原則辨治胃痞”的理念能夠充分體現(xiàn)其特有的長(zhǎng)處，即可以考慮選擇以最為常用的“理法”和“消法”進(jìn)行治療。

1.4 以理法、消法、化法、補(bǔ)法組方

朱女，32歲，2006年05月04日就診。主訴：2月前飲食不慎出現(xiàn)食后胃脘痞脹，噯氣，泛酸，食欲不振，自覺(jué)胃脘冷，不喜冷食，大便日行2次、雖尚成形但含不消化物，尤其當(dāng)食油膩物或肉食后，上述諸癥加重；白帶多，體瘦，平素怕冷，乏力，舌邊暗，苔中黃，脈兩尺無(wú)力。中脘壓痛（+）。未行胃鏡檢查。X光檢查示胃下垂。曾經(jīng)在它處經(jīng)中西醫(yī)治療無(wú)明顯改善。脾虛中陽(yáng)不足，食滯氣阻；健脾補(bǔ)氣，消食化滯；補(bǔ)中益氣湯合保和丸加減：（理氣法）柴胡6g，枳殼15g，青陳皮各6g；（消食導(dǎo)滯法）神曲12g，炒麥芽15g，焦山楂15g，萊菔子15g；（化痰濕法）半夏6g；（健脾法）黃芪15g，黨參15g，茯苓15g，白術(shù)10g，甘草3g；（其它）升麻6g，當(dāng)歸10g，煅瓦楞15g，7劑。二診（5月11日）：胃脘不脹，泛酸與噯氣止，胃納大增，服藥數(shù)劑即感覺(jué)食肉食類油膩物及亦無(wú)礙，大便日行1次、僅含少量不消化物，白帶減少。原方加龍膽草、艾葉各3g，繼服10劑以資鞏固。

按：治療以健脾益氣為主，消食理氣助運(yùn)為輔。但患者胃冷、平素怕冷、尺脈無(wú)力，不僅中陽(yáng)式微，而且腎陽(yáng)亦虧，如加用“溫法”將會(huì)錦上添花。

1.5 以理法、消法、化法、補(bǔ)法、清法組方

姜女，58歲，2006年02月07日就診。主訴：胃脘痞脹逾月，近1周加重，伴有納差，噯腐，口苦，口干，舌淡紅，苔薄膩，脈細(xì)滑。素有慢性胃竇炎、腎盂腎炎、高血壓病史。2001年行子宮切除術(shù)。濕熱中阻，飲食停滯；化濕清熱，消食和胃為主；龍膽瀉肝湯合保和丸加減：（理氣法）枳殼12g，柴胡10g，青陳皮各12g；（消食導(dǎo)滯法）神曲12g，焦山楂12g，萊菔子6g；化痰濕法：半夏12g克，車前子15g，澤瀉12g，通草10g；（健脾法）茯苓12g；（清熱法）龍膽草12g，山梔12g，黃芩12g，連翹15g，7劑。二診（2月14日）：胃脘痞脹、納差噯腐、口苦等癥已除，惟口干、頭昏，原方去龍膽瀉肝湯，加丹參、生牡蠣各30g，菊花、潼白蒺藜、蔓荊子各12g，蘆根、石斛各15g，7劑。至三診（2月21日）時(shí)口干、頭昏亦除。

按：本案例臨床表現(xiàn)多彩，證型兼雜，但以“組方六原則治療辨治胃痞”可執(zhí)簡(jiǎn)御繁。即便是龍膽瀉肝湯和保和丸主治不同如斯的方劑，也可以納入到組方“六原則”之內(nèi)且并無(wú)違和感。

1.6 以理法、化法、補(bǔ)法、溫法、清法組方

劉男，66歲，2006年06月27日就診。主訴：食后胃脘撐脹，噯氣，口苦粘膩，臍周腹痛，大便2日1次，腹痛則大便，便后痛減，平素怕冷，受寒易誘發(fā)胃脹和腹痛，舌整體偏紅、局部呈淡紅，苔黃膩，脈軟弦。慢性萎縮性胃炎。寒熱錯(cuò)雜，胃腸同?。唤∑⒒瘽?，溫清并用；半夏瀉心湯合烏梅丸加味：（理氣法）柴胡12g克；（化痰濕法）半夏12g，澤瀉15g，車前草15g；（健脾法）黨參15g，大棗10枚，甘草6g；（清熱法）黃連10g，黃芩12g，山梔12g；（溫陽(yáng)法）附子3g，肉桂10g，炮姜12g，川椒6g，細(xì)辛3g；（其它）烏梅15g，當(dāng)歸10g，元胡20g，7劑。二診（07月18日）：諸癥均有明顯改善，惟噯氣減而未盡，原方繼服7劑以資鞏固。

按：半夏瀉心湯與烏梅丸同屬治療寒熱錯(cuò)雜的經(jīng)方，前者用于治療“心下痞”，病在胃；后者用于治療腹痛、久瀉，病在腸。本案胃痞、腹痛，為胃腸同??；口苦粘膩、舌紅、苔黃膩為熱象，平素怕冷、受寒易誘發(fā)胃脹腹痛為寒象，在病機(jī)上寒熱錯(cuò)雜。盡管胃腸同病，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)相兼，其治療仍然不出組方六原則范疇。

2 討論

2.1 “以組方六原則治療胃痞”的科學(xué)性

蔣健教授曾提出“以組方七原則治療胃痛”[1]，分別為緩（緩急止痛）、補(bǔ)（補(bǔ)氣，補(bǔ)陽(yáng)，補(bǔ)陰）、溫（溫中散寒）、清（清肝胃郁熱）、理（疏理肝胃之氣）、消（消食和胃，導(dǎo)滯攻積）、化（化瘀活血，化痰祛濕）。通過(guò)對(duì)照可以發(fā)現(xiàn)：一是治療胃痛比治療胃痞僅多一“緩法（緩急止痛）”；二是治療胃痛的“化法”中比治療胃痞多一“化瘀活血”的方法，因胃痛可病在血分。胃痞與胃痛可以看作是同一疾病的不同主癥而已，具有相同或相似的病因病機(jī)，所以兩者的治療原則基本相同。

治療胃痞的“組方六原則”針對(duì)胃痞的病因病機(jī)、針對(duì)胃與肝、脾、腸等臟腑的病理關(guān)系特點(diǎn)。“組方六原則”的精髓在于將治療胃痞常用的數(shù)類方藥條理化，并將治療胃痞常用的“隨癥加減”規(guī)范化，使之上升為“治療原則”，較之一般意義的分型治療與隨證加減方法更加客觀規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)?！敖M方六原則”是從辨證論治提煉、抽象出來(lái)的，源于辨證論治而高于辨證論治，是對(duì)辨證論治的概括。同時(shí)，“組方六原則”又是從大量的臨床實(shí)踐中總結(jié)、歸納出來(lái)的，因此具有經(jīng)過(guò)了類似“個(gè)案研究”、“回顧性研究”、“文獻(xiàn)研究”以及“臨床流行病學(xué)調(diào)查”的特性，具有一定的循證依據(jù)。

2.2 “以組方六原則治療胃痞”的臨床意義

現(xiàn)將所有疾病一一人為分型論治，甚不符合臨床實(shí)際。胃痛、胃痞即很少見(jiàn)到典型證型，更為多見(jiàn)的不是由于癥狀信息過(guò)少而構(gòu)成不了證型判斷（如案3），便是癥狀信息過(guò)多而為復(fù)合或復(fù)雜的證型（如案6），對(duì)辨證論治帶來(lái)一定的困難，致使“同病異治”甚多而難以統(tǒng)一。提出“以組方六原則治療胃痞”觀點(diǎn)的目的之一，就是為了試圖對(duì)臨床大量存在的不典型或復(fù)雜復(fù)合證型的胃痞患者提供方便、簡(jiǎn)單、規(guī)范、有效的辨證論治“新”方法。根據(jù)千變?nèi)f化的臨床表現(xiàn)，靈活地對(duì)“組方六原則”進(jìn)行種種不同組合，可以適應(yīng)不同的患者個(gè)體。從處方或方劑學(xué)的角度來(lái)看，一首處方或方劑可以體現(xiàn)出一種以上的治療原則。將數(shù)個(gè)治療原則組合于同一處方內(nèi)，相當(dāng)于是一個(gè)新的復(fù)方，各原則在處方中的組合與否以及組合方式，同樣可以體現(xiàn)出“君臣佐使”的配伍理念。因此，“組方六原則”可以看成是針對(duì)胃痞進(jìn)行“動(dòng)態(tài)”辨證論治的處方方法。

以組方原則進(jìn)行組方治病，是蔣健教授一貫的學(xué)術(shù)思想之一。比如痹癥的治療，臨床上以寒濕痹癥居多，蔣健教授提出了溫經(jīng)散寒、袪濕通絡(luò)、搜風(fēng)剔絡(luò)、活血養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎等治療寒濕痹癥的組方五原則[2]。這類以“組方原則”治療疾病的理念與方法，簡(jiǎn)單易懂，便于掌握，尤其適合初學(xué)者臨證運(yùn)用。

2.3 “以組方六原則治療胃痞”的用藥特點(diǎn)

在治療胃痞六原則中，使用頻度依次為理氣法、消食導(dǎo)滯法、健脾法、化濕法、清法、溫法。

理氣藥大致可以分為疏肝理氣、和胃理氣和導(dǎo)腸理氣三種。疏肝理氣藥如柴胡、佛手、青皮、郁金、香附，代表方如柴胡疏肝散、越鞠丸；和胃理氣藥如蘇梗、木香、陳皮、枳殼、木蝴蝶、降香、沉香，代表方如五磨飲子；導(dǎo)腸理氣藥如路路通、檳榔、厚樸、枳實(shí)、萊菔子、牽牛子類，代表方如神仙一塊氣。疏肝理氣藥常與和胃理氣藥合并使用，因肝氣容易犯胃；和胃理氣藥常與導(dǎo)腸理氣藥合并使用，因胃與大腸相連。

消食導(dǎo)滯藥大致可以分為消食、消食導(dǎo)滯及導(dǎo)滯三種。消食如保和丸（主要在脾胃）；消食導(dǎo)滯如枳實(shí)消痞丸、枳術(shù)丸（兼在脾胃與大腸）；導(dǎo)滯如枳實(shí)導(dǎo)滯丸、木香檳榔丸（主要在大腸）。胃與大腸同屬六腑，下行為順，以通為用。胃有積食，影響腸腑運(yùn)送，反之，腸中積滯，亦必影響胃氣的下降與食物的消化。故消食勿忘導(dǎo)滯通腑，如保和丸之用萊菔子，導(dǎo)滯勿忘健脾和胃，如枳實(shí)消痞丸之用麥芽、茯苓，制方者皆深曉胃腸的生理病理關(guān)系。

化痰濕法大致可以分化濕、化痰、化飲，代表方如二陳湯、平胃散、苓桂術(shù)甘湯；健脾法大致可以分為健脾化濕、健脾益氣、健脾升陽(yáng)，代表方如香砂六君子湯、健脾丸、補(bǔ)中益氣湯；清法大致可以分為清肝、清膽、清胃、清腸，代表方如龍膽瀉肝湯、溫膽湯、瀉心湯；溫法大致可以分為溫脾、溫胃、溫腎，代表方如大小建中湯、附子理中湯?；瘽窭诮∑?，健脾利于祛痰，清熱利于燥濕，溫陽(yáng)利于化飲。用清熱藥治療胃痞通常理由有三：一是有熱象時(shí)（如灼熱反酸，舌紅，苔黃）；二是盡管沒(méi)有明顯的熱象，但從病機(jī)分析有產(chǎn)生郁熱之病機(jī)可能時(shí)，如保和丸之用連翹；三是從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)看，因胃有炎癥糜爛或幽門螺旋桿菌陽(yáng)性或腸道菌群失調(diào)。

每種藥物的功能存在多樣性，以上細(xì)分歸類難免勉強(qiáng)，臨床擇宜使用，在組方取舍時(shí)需斟酌思量。

[1] 蔣健.以組方七原則辨治胃痛的思路及體會(huì).中華中醫(yī)藥雜志2009（待發(fā)表，編號(hào)：0809047）

[2] 蔣健.運(yùn)用五原則治療寒濕痹證的臨床體會(huì).上海中醫(yī)藥雜志2009(43)1∶38-40