單鵬飛，楊小龍，丁伯應(yīng)，任 剛，龔榮福，熊克品

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院胸心外科 安徽蕪湖 241001)

食管癌發(fā)病率居消化道腫瘤第2位，死亡率在全球惡性腫瘤死亡中居第6位，總體5年生存率不超過10%［1］。目前以手術(shù)治療為首選方法，而食管癌根治術(shù)后吻合口瘺是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，特別是對于癌腫位置較高的食管中段癌，左進(jìn)胸時由于主動脈弓的位置及腫瘤本身造成的粘連、浸潤，使得胃食管吻合存在一定的困難，易致吻合口瘺。皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院胸心外科在食管中段癌根治術(shù)中采用頸部吻合，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2011年1月至2012年12月食管中段癌患者80例，均采用食管胃頸部吻合。按手術(shù)方式不同將其分為2組:左進(jìn)胸-左頸部食管胃吻合(兩切口)55例，右進(jìn)胸-腹部正中切口-左頸部食管胃吻合(三切口)25例。其中男性53例，女性27例;年齡43～77歲，平均63歲;病變范圍2～8 cm，平均5.5 cm。其中17例患者行胸腔鏡食管癌根治頸部吻合術(shù)。

1.2 手術(shù)方式 三切口:患者取左側(cè)臥位，右側(cè)胸部抬高30°。經(jīng)右側(cè)第5肋后外側(cè)入路進(jìn)胸探查。探查腫瘤可以切除，切開膈肌進(jìn)入腹腔探查無明顯腹腔轉(zhuǎn)移，游離、切斷食管后，結(jié)扎食管近遠(yuǎn)側(cè)，食管上殘端用膠皮套保護(hù)，食管下殘端推入腹腔，關(guān)閉膈肌。清掃上縱隔淋巴結(jié)、主動脈弓淋巴結(jié)、氣管隆突下淋巴結(jié)、食管旁淋巴結(jié)后關(guān)胸。重新消毒擺仰臥體位，沿腹部正中切口依次分離胃大彎及小彎，注意保護(hù)胃網(wǎng)膜右血管及血管弓，常規(guī)清掃賁門旁、胃左動脈旁、腹主動脈旁淋巴結(jié)，沿胃小彎切除部分胃體及胃底形成“管狀胃”。沿頸部左胸鎖乳突肌前緣作斜切口。胸鎖乳突肌向外牽開，顯露并分離頸部食管，將胸部食管從頸部切口牽出。經(jīng)食管裂孔將胃經(jīng)縱隔食管床上提至頸部切口，用一次性管狀消化道吻合器行食管胃吻合。縫合上縱隔胸膜，使“管狀胃”置于縱隔食管床內(nèi)，頸部肌層間斷縫合置入引流皮片保持引流通暢。兩切口方法基本類似，沿左胸后外側(cè)切口進(jìn)胸，游離胸段食管并清掃胸部相關(guān)淋巴結(jié)，切開膈肌，常規(guī)游離胃，并清掃腹腔相關(guān)淋巴結(jié)，最后在左頸部行食管胃吻合。

2 結(jié)果

本組80例均1次性吻合成功，全組無死亡，無重大血管神經(jīng)損傷，無乳糜胸。腫瘤均完整切除，術(shù)后病理無切緣陽性，術(shù)后病理證實有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者35例(43.75%)，食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移21例，隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例(13.75%)，上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例(6.25%)，賁門旁或胃左動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例(15.00%)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例(13.75%)。術(shù)后吻合口瘺1例，無胸腔內(nèi)感染，經(jīng)換藥后治愈出院，術(shù)后平均6～8 d進(jìn)食，術(shù)后12～14 d出院。2例患者術(shù)后第5～6 d出現(xiàn)頸部切口感染，經(jīng)換藥后切口愈合出院。3例患者術(shù)后2個月進(jìn)食半流質(zhì)飲食時有梗噎感，行食管鋇餐檢查示吻合口略有狹窄，予以胃鏡下薩氏擴(kuò)張術(shù)后能正常半流質(zhì)飲食。術(shù)后呼吸道及肺部感染、肺不張6例，以房顫為主的心律失常7例，消化道出血3例，均保守治療痊愈。

3 討論

3.1 腫瘤切除徹底 食管癌的外科手術(shù)治療方法很多，按吻合部位可分為頸部，左、右胸頂部，主動脈弓上、下吻合等。但何種術(shù)式可以盡可能地切除腫瘤，徹底清掃周圍淋巴結(jié)，就顯得尤為重要。對于食管癌適宜長度的切除應(yīng)根據(jù)病人情況盡量予以切除，一般認(rèn)為，在切緣距腫瘤上下緣不少于5～8 cm即屬于充分切除。我國胸外科專家邵令芳教授曾建議食管癌不論大小、部位高低均應(yīng)行食管癌切除頸部吻合術(shù)［2］。據(jù)本組資料顯示，胸中段食管癌行頸部吻合術(shù)，能完整切除腫瘤，明顯減少切緣癌殘留發(fā)生率。這是由于食管癌本身的特點所決定的:①頸部吻合后，殘留食管少，可以降低殘留食管再發(fā)癌的機(jī)率。②食管癌可以是多中心起源，其病灶散在互不連接，且病灶可呈跳躍性轉(zhuǎn)移，切除一段病變明顯的食管，其余部位可能還會存在原位癌。③食管本身無漿膜層，有利于腫瘤局部上下浸潤［3，4］。

3.2 淋巴結(jié)清掃徹底 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的重要因素之一，因食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有雙向性、跳躍性的特點，常規(guī)食管癌切除后有較高的局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。有文獻(xiàn)表明，食管癌根治術(shù)后患者仍有40%以上可能發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而食管癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)18.5%，早期食管癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也達(dá)17%左右［5，6］。食管癌不僅向下轉(zhuǎn)移到賁門旁、胃左血管旁等腹腔淋巴結(jié)，而且向上轉(zhuǎn)移至上縱隔、氣管旁、頸深鎖骨上淋巴結(jié)。故胸中段食管癌至少應(yīng)視作包括頸部、縱隔及上腹部在內(nèi)的區(qū)域性疾?。?］。其原因是:①食管癌的縱行淋巴管是橫行淋巴管的6倍，癌細(xì)胞容易通過縱行淋巴管播散［8］。②癌細(xì)胞可沿食管旁淋巴結(jié)上下雙向性、跳躍性轉(zhuǎn)移。因而頸部吻合在切除食管癌的同時又能夠清掃上縱隔和頸部受累的淋巴結(jié)，使患者預(yù)后可能優(yōu)于胸內(nèi)吻合。比如聲嘶、呼吸困難是晚期食管癌常見的臨床表現(xiàn)，其原因絕大多數(shù)是由于食管及喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)所致。而食管癌行頸部吻合較弓上吻合更使上縱隔，甚至右側(cè)氣管旁三角淋巴結(jié)視野清楚，淋巴結(jié)能清掃徹底，從而提高了3～5 a的遠(yuǎn)期生存率［4］。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥 食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是吻合口瘺，吻合口瘺的發(fā)生與術(shù)中損傷食管或胃壁血運(yùn)導(dǎo)致吻合口血供差、吻合口周圍積液或感染、病人全身營養(yǎng)狀況差、術(shù)后持續(xù)低氧血癥、術(shù)中吻合技術(shù)欠缺、胸腔胃排空胃液功能障礙導(dǎo)致的張力大等因素密切相關(guān)［9］。胸內(nèi)吻合時由于操作空間小，有可能對周圍組織造成不同程度的污染［10］。頸部吻合運(yùn)用管狀胃，可延長胃的長度，能夠提至胸頂及頸部，滿足各種吻合要求，降低術(shù)后吻合口張力，提高吻合口安全性。此外，該術(shù)式可改善吻合口處血供，有利于吻合口愈合［11，12］，使術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率降低。即使發(fā)生吻合口瘺，患者一般無全身中毒癥狀，處理相對簡單，經(jīng)敞開頸部切口，充分引流換藥，同時加強(qiáng)營養(yǎng)，基本都可治愈，病死率明顯低于胸內(nèi)吻合口瘺［13］。

3.4 術(shù)中注意事項 雖然頸部吻合較常規(guī)食管癌根治術(shù)具有明顯的優(yōu)點，但是頸部吻合手術(shù)時間較胸內(nèi)吻合稍長，但只要術(shù)者相互配合恰當(dāng)，2～3 h即可完成吻合。當(dāng)然，由于術(shù)中食管需游離到胸廓入口上方，使機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)。因此，在游離上胸段食管時動作要輕柔，囑麻醉密切觀察心肺功能變化，術(shù)后充分糾正低氧血癥。其次，相對胸內(nèi)吻合術(shù)而言，該術(shù)式難度大，這就要求必須具備熟練的技術(shù)。如為了保證胃的足夠長度，除胃竇旁組織充分游離外，可將十二指腸外側(cè)腹膜剪開，使頸部吻合在無張力狀態(tài)下完成;向上牽引胃時一定要注意胃的方向，避免胃扭轉(zhuǎn)等。

綜上所述，食管癌頸部吻合，此術(shù)式符合腫瘤根治原則，可較徹底切除腫瘤、清掃周圍淋巴結(jié)，殘端癌的發(fā)生率明顯降低，又減少了吻合口瘺等術(shù)后發(fā)癥的發(fā)生，值得推廣。

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