劉建洛，薛玉龍，白明輝，胡曉青

(河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外科 河南洛陽(yáng) 471003)

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不加重胰腺分泌以及能維護(hù)腸道黏膜屏障功能，已成為治療重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis SAP)的重要手段，對(duì)其轉(zhuǎn)歸具有十分重要的意義。近5年我科應(yīng)用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療46例SAP病人，取得比較滿意的效果，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組46例患者中男性27例，女性19例，年齡22～85歲，平均48.8歲。全部病例均符合 SAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療:入院后3～5 d內(nèi)主要是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，治療包括:禁食、胃腸減壓、液體復(fù)蘇、抗感染、呼吸支持、強(qiáng)心利尿等、抑制胰腺外分泌、連續(xù)性血液凈化(CRRT)治療，膽道梗阻者，行鼻膽管引流，胰腺壞死感染，行膿腫引流等手術(shù)治療。

1.2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN):所有病人均在早期病情一穩(wěn)定即給予腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)。胃腸功能開(kāi)始恢復(fù)(指有排氣、排便、腸蠕動(dòng))，即使用復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管經(jīng)鼻插管至空腸上段，分別在入院后第3～10 d，平均5.5 d置管。1例早期手術(shù)空腸造瘺，術(shù)后5 d滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)天給溫等滲鹽水，200～500 ml，以適應(yīng)腸道及促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，第2天使用營(yíng)養(yǎng)制劑如百普力、能全力等加生理鹽水共500～750 ml，以后逐漸增加喂飼量，并加用米湯、果汁、蔬菜汁、牛奶等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)借助輸液泵勻速輸入，根據(jù)患者的耐受情況，由慢到快，量由少至多，濃度由低至高，同時(shí)減少 腸外營(yíng)養(yǎng)，直至轉(zhuǎn)向全部 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。至患者恢復(fù)正常飲食后停止。如出腹痛、腹脹及腹瀉，減慢輸注速度和(或)濃度后，上述癥狀可消失，一般不需停止。

2 結(jié)果

本組46例患者中，死亡4例，其中1例胰腺炎合并真菌感染而死亡;1例死于敗血癥;另2例死于多臟器衰竭。合并胰腺假性囊腫2例，1例4個(gè)月后行囊腫內(nèi)引流術(shù)，1例觀察。其余41例患者均一期治愈。患者中腸外營(yíng)養(yǎng)情況:1～8 d，平均3.5 d，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)情況:住院后最早開(kāi)始時(shí)間為入院2～10 d，平均開(kāi)始時(shí)間為入院4.75 d，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)持續(xù)時(shí)間為4～18 d，平均為6.2 d。可分為3個(gè)階段:①始動(dòng)階段:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施前勻速持續(xù)給入少量溫鹽水，改變腸道適應(yīng)容量;②適應(yīng)階段:選用低脂和以氨基酸或混以短肽鏈水解蛋白為氮源的制劑，此期喂養(yǎng)量逐漸增加，可加用少量輔食成分;③平穩(wěn)階段:停用腸外營(yíng)養(yǎng)，全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，如病情穩(wěn)定，可改用流質(zhì)喂飼。患者住院時(shí)間7～67 d，平均26 d。隨訪0.5～5 a，未復(fù)發(fā)。

3 討論

近年來(lái)，SAP治療強(qiáng)調(diào)以非手術(shù)為主的綜合治療，減少胰液分泌，讓胰腺“充分休息”是首要考慮問(wèn)題［2］。營(yíng)養(yǎng)支持是治療中重要的部分，強(qiáng)調(diào)適時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

病人在疾病早期以維護(hù)器官功能為中心，應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)更為合適，可以在胃腸功能衰竭的情況下維持完整的營(yíng)養(yǎng)，也對(duì)疾病惡化的病理過(guò)程有著積極的阻斷作用，并使胰腺休息，減少其分泌刺激。但腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)1周，造成腸粘膜萎縮，腸道菌群失衡、易位，導(dǎo)致繼發(fā)感染，增強(qiáng)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的強(qiáng)度，形成胰腺膿腫和敗血癥，加重代謝紊亂［3］，引起肝功能損害和酸中毒等。因此當(dāng)SAP病人急性期呼吸循環(huán)功能基本穩(wěn)定，腸功能開(kāi)始恢復(fù)時(shí)，盡量早期施行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

對(duì)于SAP患者，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅起營(yíng)養(yǎng)支持的作用，在有效維持腸黏膜屏障功能完整性方面還具有獨(dú)特作用，能給胃腸道黏膜直接提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和機(jī)械刺激，預(yù)防胃腸粘膜萎縮，減少菌群移位，保持粘膜的完整性。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可增加內(nèi)臟血流，從而增加腸黏膜的灌注，抑制腸道通透性增高，促進(jìn)IgA分泌，部分減輕SAP時(shí)腸道免疫監(jiān)視的損害，可緩和SAP急性期SIRS反應(yīng)，也不引起導(dǎo)管相關(guān)性感染。另外，腸道除了有消化、吸收功能外，還是人體的免疫器官，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可明顯提高CD4/CD8的比值以及吞噬細(xì)胞作用，顯著改善患者免疫功能［4］，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，調(diào)動(dòng)機(jī)體自身主動(dòng)的免疫力和抵抗力，使疾病早日恢復(fù)。

研究證實(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)從屈氏韌帶遠(yuǎn)端的空腸最佳，可避免頭相、胃相和腸相導(dǎo)致的胰腺外分泌刺激，能保持胰腺(相對(duì))靜止，利于胰腺的修復(fù)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑在非手術(shù)病人，我們常用鼻腸管，而手術(shù)病人一般都應(yīng)用空腸造口給予。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成分中要素飲食因營(yíng)養(yǎng)濃縮又全面為我們的首選。另外還可以添加某些特殊營(yíng)養(yǎng)物，如:谷氨酰胺是是腸粘膜上皮細(xì)胞唯一的能量來(lái)源，可維持腸道粘膜正常代謝、結(jié)構(gòu)和免疫功能，有助于減少細(xì)菌移位，阻止腸源感染的發(fā)生［5］。免疫增強(qiáng)劑精氨酸、核糖核酸以及ω-3脂肪酸能夠改變創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)機(jī)體的代謝反應(yīng)和氮負(fù)平衡，減輕或阻斷SIRS的進(jìn)一步發(fā)展;增強(qiáng)腸道的屏障和免疫功能［3，6］。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具體方式應(yīng)遵循個(gè)體化原則。由于應(yīng)激反應(yīng)，早期機(jī)體可能仍處于高血糖、高血脂狀態(tài)，應(yīng)減少糖和脂肪的供給，病情好轉(zhuǎn)后逐步增加。調(diào)配好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的熱量密度一般為1 kcal/ml，溫度一般以接近體溫為宜，防止引起胃腸痙攣或腹瀉。臨床上在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期由于機(jī)體不能承受全量，要同時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)供給，根據(jù)患者的病情，營(yíng)養(yǎng)液給予量由少至多，濃度由低至高，滴速由慢到快，同時(shí)減少腸外營(yíng)養(yǎng)，直至轉(zhuǎn)向全部腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。至患者恢復(fù)正常飲食后停止。腸外營(yíng)養(yǎng)減量時(shí)先減氨基酸，后減糖類，減糖要慢，以防發(fā)生低血糖反應(yīng)。另外由牛奶等自制營(yíng)養(yǎng)液更易適應(yīng)SAP患者的腸道，不易出現(xiàn)腹脹、腹瀉等并發(fā)癥，也能節(jié)省治療費(fèi)用。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南草案［J］.中華內(nèi)科雜志，2004，43(3):236-238.

［2］ 童智慧，李維勤，虞文魁，等.不同營(yíng)養(yǎng)支持模式對(duì)重癥急性胰腺炎病人治療效果的影響［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2009，16(2):65-68.

［3］ 瞿洪平，湯耀卿.重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23(9):522-524.

［4］ 徐旭東，劉志蘇，孫權(quán).早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善急性重癥胰腺炎患者術(shù)后免疫功能的研究［J］.臨床外科雜志，2005，13(3):151-153.

［5］ 王剛，孫備，許軍.急性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)支持治療的研究進(jìn)展［J］.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，39(4):391-392.

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