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論姜良鐸教授臨床遣方用藥經(jīng)驗(yàn)

2013-04-09 06:58:01魏文浩魏槃
環(huán)球中醫(yī)藥 2013年7期
關(guān)鍵詞:角藥經(jīng)方麻黃

魏文浩 魏槃

姜良鐸教授師承于國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文教授、著名溫病學(xué)家郭謙亨教授、中醫(yī)大家董建華院士。姜教授精心繼承、專心研究導(dǎo)師及張仲景、溫病醫(yī)家的遣方用藥經(jīng)驗(yàn),結(jié)合自己的臨床體會(huì),根據(jù)現(xiàn)代疾病癥見(jiàn)多端,變化莫測(cè),多重而復(fù)雜的臨床特點(diǎn),針對(duì)不能用單一的病因病機(jī)所解釋的疾病,提出了狀態(tài)醫(yī)學(xué)和角藥組方用藥的理論。姜教授運(yùn)用角藥組方和角藥配伍技巧主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1 角藥與方劑組合技巧

角藥是由三味藥配伍而成,此種配伍,并非藥物的雜亂拼湊,而是嚴(yán)格且靈活地遵循《素問(wèn)·至真要大論》提出的“帝曰:氣有多少,病有盛衰,治有緩急,方有大小,愿聞其約奈何?岐伯曰:氣有高下,病有遠(yuǎn)近,證有中外,治有輕重,適其至所為故也。大要曰,君一臣二,奇之制也”的藥物配伍理論。隨著中醫(yī)藥事業(yè)的不斷向前發(fā)展,角藥配伍應(yīng)用已超出了“七情和合”的范圍,有效的指導(dǎo)著臨床用藥,有從中藥性能本身出發(fā),有從適應(yīng)不同疾病證態(tài)采取的治法出發(fā)等,這樣的配伍更為細(xì)致具體,更能適應(yīng)臨證的需要。

角藥配伍是從歷代醫(yī)家用藥經(jīng)驗(yàn)中提煉出來(lái),結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)體會(huì),經(jīng)過(guò)臨床應(yīng)用被證明確實(shí)行之有效,有一定的理論依據(jù)和一定組合法度的三種藥物的配伍。

角藥與方劑屬于不同范疇內(nèi)的兩個(gè)問(wèn)題。它們的區(qū)別點(diǎn)首先在于角藥是由三味中藥所組成;方劑則可由一至多味中藥所組成。其次,角藥有自己的特定組成、作用與應(yīng)用規(guī)律,它介于中藥與方劑之間而起著橋梁作用,角藥與方劑之間也有著不可分割的聯(lián)系。它們都是由單味中藥組合而成,均以增強(qiáng)或綜合利用藥物的作用、監(jiān)制藥物毒性或烈性、消除對(duì)人體的不利因素、提高原有療效、適應(yīng)病證為前提,通過(guò)對(duì)角藥的研究,有利于對(duì)方劑的剖析和理解,有利于組織新方以及藥物加減化裁。由此可知,角藥與方劑之間既有顯著的差別,又有廣泛的內(nèi)在聯(lián)系。

1.1 角藥藥物配伍變換

角藥配伍變換是姜教授組合方劑的一大特點(diǎn)。這種配伍變換是通過(guò)藥物氣味的化合和藥物功能的整合,使方劑的功能發(fā)生根本的變化,為方劑的臨床應(yīng)用開(kāi)辟新的治療途徑。姜教授贊賞經(jīng)方方劑精明簡(jiǎn)練,配伍恰當(dāng),藥少效宏,能直達(dá)病所,驅(qū)除病邪,其根據(jù)張仲景用藥經(jīng)驗(yàn)結(jié)合自己臨床用藥體會(huì),將經(jīng)方進(jìn)行歸納總結(jié)提出角藥(即三味藥)配伍和組方的方法:如桂枝、白芍、炙甘草解肌發(fā)汗,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),治外感風(fēng)寒表虛證;桂枝、麻黃、炙甘草發(fā)汗散寒,治外感風(fēng)寒表實(shí)證;桂枝、炙甘草、炮附子祛風(fēng)除濕,扶陽(yáng)散寒,治衛(wèi)陽(yáng)不足,復(fù)感風(fēng)寒濕邪證;桂枝、豬苓、澤瀉宣陽(yáng)行氣,淡滲利水,治太陽(yáng)蓄水證;桂枝、桃仁、大黃破血逐瘀,治太陽(yáng)蓄血證。

同時(shí)姜教授對(duì)后世溫病學(xué)家臨床用藥潛心研究,別具匠心,對(duì)后世溫病醫(yī)家用藥的基礎(chǔ)上有所發(fā)揮:金銀花、連翹、薄荷疏風(fēng)清熱,透邪外達(dá),溫病初起,邪在衛(wèi)分,熱在上焦證;金銀花、黃芪、甘草清熱解毒,益氣扶正,治毒熱內(nèi)盛,正氣虧虛證;炙麻黃、生艾葉、炒杏仁辛溫解表,宣肺止咳,治風(fēng)寒咳嗽;炙麻黃、生艾葉、五味子宣肺散寒,收斂肺氣,治久咳;炙麻黃、生艾葉、花椒宣肺散寒,除濕止咳,治外感風(fēng)寒濕邪,侵襲肺絡(luò)之咳嗽、喘證;炙麻黃、炒杏仁、生石膏宣肺清熱,表里雙解,治太陽(yáng)陽(yáng)明合病,風(fēng)寒化熱,熱遏肺閉證。

1.2 角藥組方,靈巧多變

姜教授善用經(jīng)方中之(三味藥)組成的角藥方[1],根據(jù)病機(jī)之不同,采用角藥方或經(jīng)方合方。用藥如用兵,臨證用藥提倡思、審、慎,嚴(yán)把分寸,權(quán)衡利弊,統(tǒng)籌兼顧,絕不拘于一格。姜教授指出:“不要把角藥理論僵化、教條化,以為角藥就是固定的三味藥的組合,須知疾病狀態(tài)是隨機(jī)的,依狀態(tài)設(shè)置的角藥也必須具有靈活性,臨床要在角藥理論指導(dǎo)下掌握‘活’的方法?!睂?duì)于第一病機(jī)施治用藥應(yīng)重拳出擊;第二病機(jī)應(yīng)采用多臟調(diào)燮;潛在病機(jī)應(yīng)點(diǎn)到為止,施以角藥,四兩撥千斤;時(shí)而潤(rùn)物無(wú)聲,時(shí)而多管齊下。尤其是角藥之宜,制化之變,唯求協(xié)同以增其療效,制約以矯其偏頗,善于寒溫并用,扶正與祛邪兼施。如治慢性呼吸衰竭一證,認(rèn)為此疾關(guān)乎五臟,治療時(shí)應(yīng)五臟兼顧,陰陽(yáng)通調(diào),扶正祛邪并行,方藥可由數(shù)對(duì)角藥組成,藥物多達(dá)20味左右,以求多臟調(diào)燮,綜合治理,方能奏效。又如治療咽喉之疾,每于輕靈之藥以求“輕可去實(shí)”之義,精簡(jiǎn)之中而收良好效果。喜用經(jīng)方桔梗甘草湯加木蝴蝶、青果,方小藥精,而且處方用量極輕,每味藥多在3~5 g。

內(nèi)科疑難雜癥多纏綿難愈,或因病邪峻厲,或因正氣不足,或因癥情復(fù)雜,宿疾而兼新病,內(nèi)傷而兼外感,寒熱錯(cuò)雜,虛實(shí)互見(jiàn)。選方用藥應(yīng)多臟兼顧,綜合調(diào)理,只要切中病機(jī),就不必輕易調(diào)方,強(qiáng)調(diào)守法守方。同時(shí)強(qiáng)調(diào)用方要知常達(dá)變,而變化之妙,存乎于心。

1.3 熟記藥性,知藥巧用

臨床循法度以用藥,已很可貴,至于用巧,則談何容易!諳熟藥性,知藥巧用。所謂知藥,就是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下,研究掌握每一味中藥的性能主治、應(yīng)用配伍、用法用量及注意事項(xiàng)。從歷代名醫(yī)治病用藥經(jīng)驗(yàn)中悟出其巧,面對(duì)復(fù)雜的病證,獨(dú)出機(jī)杼而治愈頑疴宿疾。只有這樣,才能準(zhǔn)確選擇,靈活應(yīng)用。姜教授十分重視合理應(yīng)用多功能藥,每每從多種角度考慮,避免專其一點(diǎn)不及其余。如麥芽既善開(kāi)胃進(jìn)食、和中,又善于疏肝理氣。張錫純謂:“雖為脾胃之藥,而實(shí)善舒肝氣?!痹谥委煾文懖∫约捌⑽赶到y(tǒng)肝胃失和證態(tài),必用麥芽,取其疏肝理氣之用。姜教授指出:“生麥芽為植物胚芽,取其胚芽生生之氣,以補(bǔ)虛損之體?!痹偃绮窈?,既可透表退熱,又可疏肝解郁,升陽(yáng)舉陷。對(duì)于邪入少陽(yáng)而致往來(lái)寒熱之象;或熱入血室而致發(fā)熱兼有譫語(yǔ)者;或肝氣郁結(jié)而致胸脅脘腹諸疾者;氣虛發(fā)熱、久瀉脫肛、內(nèi)臟下垂者,每多用之。

在常用中藥中,姜教授善用平和之品。他認(rèn)為中醫(yī)之精髓在于“中”、“和”,中者,不偏不倚,中正平衡是其精義。調(diào)和偏頗之陰陽(yáng),使機(jī)體恢復(fù)陰平陽(yáng)秘,此為中醫(yī)治病之大要。臨證治病,立法要準(zhǔn)確,用藥要合理,無(wú)太過(guò),也無(wú)不及,恰中病所,不峻不烈,不急不躁,不可強(qiáng)攻猛伐,要以“和”為貴。不能單以克伐為用,應(yīng)以調(diào)節(jié)臟腑功能、調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)在因素為重。絕不能因用藥再傷正氣,造成機(jī)體功能新的紊亂。倘若用藥猛浪,勢(shì)必傷正氣,而使用平和之藥,既能驅(qū)邪又不傷或少傷正氣。如桔梗、遠(yuǎn)志、牛蒡子等,用量較重,則易傷胃氣,引起嘔惡;如治咳嗽多用炙麻黃而不用生麻黃,麻黃經(jīng)炙為麻黃絨,去其發(fā)散之性,取其宣肺止咳之用,且用量宜輕,使藥性趨于平和。

1.4 善用引藥,直達(dá)病所

藥引子是引藥歸經(jīng)的俗稱,指某些藥物能引導(dǎo)其他藥物的藥力到達(dá)病變部位或某一經(jīng)脈,起“向?qū)А钡淖饔谩G宕t(yī)家尤在涇說(shuō):“藥無(wú)引使,則不通病所?!辈∮胁∷?,藥有藥位,合理運(yùn)用引經(jīng)報(bào)使藥,使藥效更加集中于某一經(jīng)絡(luò),某一臟腑,某一病情上,從而提高臨床療效。張睿亦云:“湯之有引,如舟之有楫?!边@些都強(qiáng)調(diào)了藥引的重要性。姜教授臨證亦喜用引藥。如治療鼻塞,用升麻、蔥白;治療太陽(yáng)頭痛用羌活;陽(yáng)明頭痛用白芷;少陽(yáng)頭痛用柴胡;少陰頭痛用細(xì)辛。治療瘡瘍用黃連;治療肺熱喘嗽用生石膏等。

2 臨床方藥運(yùn)用技巧

姜教授臨床非常推崇張仲景“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的辨證論治學(xué)術(shù)思想。贊賞其辨證準(zhǔn)確,用藥精細(xì),組方嚴(yán)謹(jǐn)。臨床上疾病千奇百怪,證候表現(xiàn)復(fù)雜多樣,若一癥一藥、一證一方,頭痛醫(yī)頭,腳痛醫(yī)腳,何言整體觀念,辨證論治!臨床必須抓住疾病病變的實(shí)質(zhì)所在,求其“理”而立其“法”,則可提綱挈領(lǐng),雖一方一藥亦可穩(wěn)操勝券。所以,以“證”求“理”,以“理”立“法”,以“法”統(tǒng)“方”,以“方”遣“藥”,這才是姜良鐸教授運(yùn)用方藥的秘訣。

2.1 異病同治

異病同治是中醫(yī)學(xué)治病特色之一。清代陳士鐸《石室秘錄》云:“同治者,同是一方而同治數(shù)病也。如四物湯,可治吐血,又可治下血?!苯淌谥赋?“不同的疾病在其發(fā)展過(guò)程中,由于病因病機(jī)或病位相同,出現(xiàn)了相同的證態(tài),即可使用相同的治法和方藥進(jìn)行治療。”如,《金匱要略》“肺癰,喘不得臥,葶藶大棗瀉肺湯主之”,“支飲不得息,葶藶大棗瀉肺湯主之”。一為肺癰喘不得臥,咳唾涎沫;一為支飲呼吸困難,煩滿咳吐。然其病機(jī)共為痰熱壅盛,氣機(jī)受阻,瀉肺逐邪為其共同治療原則。又如,不同的疾病發(fā)展到某一階段具有相同的病理機(jī)轉(zhuǎn),此時(shí)亦應(yīng)采用異病同治。

2.2 同病異治

《素問(wèn)·五常政大論》曰:“西北之氣,散而寒之,東南之氣,收而溫之,所謂同病異治也?!苯淌谡J(rèn)為:“異病同治是指一種疾病由于病因病機(jī)不同,或體質(zhì)上的差異;或發(fā)病時(shí)間、地域等因素不一,疾病所表現(xiàn)的證態(tài)和屬性也不一樣,應(yīng)采用不同的治療方法?!比缈人裕煽葻o(wú)痰者,應(yīng)重在調(diào)治厥陰肝木?!读x四家醫(yī)案》指出:“干咳無(wú)痰,是肝氣沖肺,非肺本病,仍宜治肝,兼滋肺氣可也?!边x方宜用麥門(mén)冬湯或百合固金湯化裁。咳嗽痰多者,當(dāng)健脾燥濕。脾為生痰之源,肺為貯痰之器。痰多宜用辛燥之品健脾化痰,清·吳澄《不居集》云:“脾健則復(fù)其運(yùn)化之常,而痰自不生矣。”可選二陳湯、平胃散之類加減。

2.3 經(jīng)方與復(fù)方

臨床姜教授擅用經(jīng)方治療疑難雜癥,倡導(dǎo)活用經(jīng)方,應(yīng)用經(jīng)方、古方、時(shí)方、驗(yàn)方合方辨治病證(癥),不必拘泥與西醫(yī)病名或中醫(yī)病名,就是一切臨床表現(xiàn)以三陰三陽(yáng)六經(jīng)為綱;衛(wèi)、氣、營(yíng)、血及三焦辨證為緯而統(tǒng)治百病。在辨證態(tài)的基礎(chǔ)上,方隨證變,病機(jī)復(fù)雜時(shí),非一法一方所能應(yīng)付,當(dāng)須詳細(xì)辨證,采用合法合方,互相補(bǔ)益,方能奏效。姜老師善于運(yùn)用經(jīng)方合方如柴胡合酸棗仁湯治療心肝血虛之失眠證,經(jīng)方與時(shí)方組合如桂枝湯合玉屏風(fēng)散治營(yíng)衛(wèi)不和的表虛證,芍藥甘草湯合四金湯治泌尿系結(jié)石、肝膽系結(jié)石,此為經(jīng)方與驗(yàn)方結(jié)合的范例,而四逆散合金鈴散良附丸治寒凝氣滯的胃脘痛則為經(jīng)方與古方的巧妙組合。如此靈活運(yùn)用各類方劑,隨證加減,在臨床實(shí)踐中均獲良效。

復(fù)方是把古方、經(jīng)驗(yàn)方、角藥融為一體,古方的嚴(yán)謹(jǐn)、經(jīng)驗(yàn)方之靈活、角藥的療效兼而取之。如治療熱毒痢疾的白頭翁湯加蒲公英、敗醬草、馬齒莧以增清熱解毒之功,白芍藥、甘草、艾葉和中止痛。姜教授使用復(fù)方有一個(gè)顯著的特點(diǎn),就是表里、上下、寒熱、補(bǔ)瀉、通澀等藥并用之方較多。藥多龐雜而法度分明,用藥輕平而療效卓著。

2.4 隨證加減

姜教授臨床非常推崇仲景藥物的隨證加減。就是有是癥則加是藥,病變治也變,證變方亦變,靈活變通,圓機(jī)活法。對(duì)于證態(tài)的不同,應(yīng)采用藥物靈活加減和藥物的劑量的調(diào)整,從量變到質(zhì)變[2]。如治療慢性支氣管炎的痰熱證態(tài),多在桑白皮、黃芩、浙貝母、知母、牛蒡子、生薏苡仁、冬瓜仁、瓜蔞皮、蘆根、連翹、虎杖為基礎(chǔ)方。若喘息明顯,內(nèi)蘊(yùn)痰熱者,可加麻黃、生石膏、杏仁;若痰熱蘊(yùn)于肺胃,伴有胸脘痞悶,按之痛等癥,宜加用小陷胸湯;若心煩、失眠者可加黃連、梔子、豆豉,其中黃連用量應(yīng)在10 g左右。使藥盡其能,方盡其用。

[1]魏文浩.姜良鐸教授論角藥的理論基礎(chǔ)及配伍特點(diǎn)[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2009,2(2):137-138.

[2]姜良鐸,魏文浩.論狀態(tài)辨治方法與思路[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2011,4(4):281-282.

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