常銳，王德春

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，山東青島266071）

胸腰椎爆裂性骨折治療的研究進(jìn)展

常銳，王德春

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，山東青島266071）

胸腰椎；爆裂性骨折/治療；胸腰椎爆裂性骨折/發(fā)展趨勢(shì)

胸腰椎爆裂性骨折的治療不管從理論上還是從臨床上都已經(jīng)達(dá)到了一定的高度，其研究方向也從原來的宏觀領(lǐng)域發(fā)展到了微觀領(lǐng)域，但手術(shù)入路還有很多爭議，內(nèi)固定系統(tǒng)從原來的AO理論發(fā)展到BO理論。隨著對(duì)脊柱生物力學(xué)的研究，CO理論在指導(dǎo)內(nèi)固定系統(tǒng)的發(fā)展中越來越受到重視，同時(shí)也將指導(dǎo)爆裂性骨折的新的分類、治療和護(hù)理，從而使胸腰椎爆裂性骨折患者的治療有一個(gè)前瞻性的理想效果?，F(xiàn)將近年來的研究進(jìn)展綜述如下。

1胸腰椎爆裂性骨折定義及分類

脊椎爆裂性骨折是椎體壓縮骨折的一種特殊類型，是隨CT在臨床中的應(yīng)用而逐漸了解的，約占脊椎骨折的20%。由Holdsworth［1］于1963年首先提出，它是指軸向壓力加上不同程度的屈曲或旋轉(zhuǎn)力作用于脊椎，使椎間盤的髓核疝入椎體，導(dǎo)致椎體內(nèi)壓急驟升高而引起椎體自內(nèi)向外的骨折，即椎體粉碎骨折。脊椎爆裂性骨折最顯著的特點(diǎn)是脊柱中柱受損。傷椎前柱與中柱均崩潰，椎體后壁高度降低并向四周分散，兩側(cè)椎弓根距離增大，椎體后壁骨折片連同椎間盤組織膨出或突入椎管，常致硬膜囊受壓，后縱韌帶可以完整。該類損傷最常見于胸腰段，僅第1腰椎即可占脊柱爆裂性骨折的50%以上，原因可能是此區(qū)無胸廓保護(hù)，并且胸椎小關(guān)節(jié)在此由冠狀方向轉(zhuǎn)為矢狀方向。胸腰段脊柱（T10～L2）處于兩個(gè)生理幅度的交匯處，活動(dòng)度又大，是應(yīng)力集中之處，因此該處骨折十分常見。1983年Denis［2］提出三柱理論，并根據(jù)損傷部位不同分5型，其中爆裂性骨折被劃分為第二型。Bǎhler［3］將脊椎爆裂性骨折分為5個(gè)主要類型，國內(nèi)的學(xué)者如張光鉑［4］、金大地［5］、池永龍［6］、饒書城［7］等從不同的角度對(duì)爆裂性骨折的分類有所研究。

2胸腰椎爆裂性骨折損傷的機(jī)理

爆裂性骨折最早闡述:當(dāng)暴力作用于脊柱上時(shí)，椎體的一個(gè)終板發(fā)生骨折，椎間盤中的髓核被擠入爆裂的椎體。Roaf在對(duì)脊柱壓縮實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)骨髓等物質(zhì)從被壓縮的椎體內(nèi)向外流出，同時(shí)椎間盤內(nèi)壓力增大，終板向椎體側(cè)膨隆，最后開裂，使髓核物質(zhì)進(jìn)入椎體，增加了椎體內(nèi)的壓力，使之爆裂。爆裂性骨折發(fā)生于髓核進(jìn)入椎體的速度大于椎體內(nèi)骨髓、脂肪等物質(zhì)流出速度之時(shí)。由于加載速率是控制椎體內(nèi)部液體流出的一個(gè)主要因素，Tran［8］在牛胸腰椎標(biāo)本上用相同能量不同加載速率的軸向因素載荷撞擊標(biāo)本，定量地給出了撞擊載荷率與骨折類型的關(guān)系。

3胸腰椎爆裂性骨折損傷的生物力學(xué)研究

楊欣建［9］用低中高3種能量研究爆裂性骨折發(fā)生過程表明，開始是終板破裂，接著是椎體骨折，接下來是骨折塊移位和后柱損傷，說明后柱損傷是爆裂性骨折嚴(yán)重性的表現(xiàn)。神經(jīng)損傷發(fā)生在受傷即刻，而與事后影像學(xué)上骨折塊位置無關(guān)。這一觀點(diǎn)認(rèn)為，脊髓神經(jīng)損傷程度主要取決于損傷瞬間的嚴(yán)重性，椎管瞬間狹窄程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于傷后狹窄程度，損傷后的彈性復(fù)位及搬運(yùn)活動(dòng)使得就診時(shí)的影像學(xué)表現(xiàn)僅代表致壓物傷后靜止的位置，而不能反映致傷的過程和程度。Panjabi等［10］的實(shí)驗(yàn)表明，椎管動(dòng)態(tài)侵犯率比靜態(tài)下測(cè)量值高85%，提示脊髓神經(jīng)在瞬間損傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于靜止?fàn)顟B(tài)下的壓迫傷。de Klerk等［11］對(duì)42例患者隨訪研究發(fā)現(xiàn)，平均椎管正中矢狀徑由原來正常的50%增至75%，原來椎管越是狹窄，椎管正中矢狀徑增加越甚，狹窄的椎管有自發(fā)性塑型和重建現(xiàn)象，即椎管內(nèi)骨塊可隨時(shí)間延長而部分吸收。Mohanty等［12］對(duì)45例胸腰椎爆裂性骨折的分析表明，椎管重塑與神經(jīng)損傷及恢復(fù)之間無相關(guān)性。

從以上的生物力學(xué)研究中可得出以下結(jié)論:1）椎間盤纖維環(huán)及后縱韌帶在椎管內(nèi)骨塊復(fù)位過程中起著決定性作用。2）后縱韌帶在骨塊復(fù)位的早期起主要作用，纖維環(huán)在此期起次要作用。3）椎間盤纖維環(huán)在骨折塊的后復(fù)位期起主要作用。4）在整個(gè)復(fù)位過程中存在一定的疊加作用。5）當(dāng)后縱韌帶或纖維環(huán)損傷時(shí)，只要其中之一保持完整，充分的縱向拉伸力仍可使椎管內(nèi)骨折塊獲得較好的復(fù)位。

4胸腰椎爆裂性骨折的非手術(shù)治療

對(duì)于胸腰椎爆裂性骨折，筆者認(rèn)為首先應(yīng)重視體位復(fù)位與功能鍛煉，目前多使用體位復(fù)位的是骨盆牽引與脊柱外固定支架，牽引重量多在10 kg，使前縱韌帶緊張，使骨折在肌肉和韌帶的緊張下完成復(fù)位的第一步，功能鍛煉常用仰臥位鍛煉法和俯臥位鍛煉法。

5胸腰椎爆裂性骨折的手術(shù)治療方法

胸腰椎爆裂性骨折手術(shù)治療前主要步驟:一是復(fù)位，進(jìn)一步恢復(fù)壓縮椎體的高度和脊柱正常序列；二是充分有效的椎管減壓，為脊髓或神經(jīng)的恢復(fù)創(chuàng)造條件；三是固定，即重建脊柱的穩(wěn)定性；四是融合。

5.1后路入路后路手術(shù)的指征包括:1）傷椎前緣高度丟失不超過原椎體高度的50%。2）椎管占位在T12及以上＜35%，L1～3＜45%，L4及以下＜55%。3）外傷距手術(shù)時(shí)間1 d以上。4）骨折伴脫位或多節(jié)段相鄰椎體骨折。

5.2椎體側(cè)前方入路從損傷較重的一側(cè)入路，在橫突根部與小關(guān)節(jié)外側(cè)緣交界處切除椎弓根和椎體后外側(cè)骨質(zhì)，從側(cè)后方顯露出硬脊膜，用神經(jīng)剝離子探查椎管內(nèi)硬脊膜前方受壓的情況。如果是較小的骨片或碎裂間盤組織，用鉗子夾出，較大的骨折塊則用弧形鑿切除，深度達(dá)椎管對(duì)側(cè)，使硬脊膜充分減壓，椎間取髖骨或肋骨植骨，從后路行魯克棒內(nèi)固定［15］。一般認(rèn)為側(cè)前方入路手術(shù)指征為:1）脊髓損傷后有前脊髓綜合征者。2）有骨片游離至椎管前方的嚴(yán)重爆裂性骨折或陳舊性爆裂性骨折伴不全癱者。3）后路手術(shù)后前方致壓縮未解除者。4）前方致壓的遲發(fā)性不全癱者?？傊?，不存在一種能適合所有爆裂性骨折的定式手術(shù)，脊柱后路手術(shù)開展較早，技術(shù)較為成熟；而前路手術(shù)因解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，開展相對(duì)較晚。一般認(rèn)為，胸腰椎爆裂性骨折手術(shù)人路的選擇取決于骨折的類型、骨折部位、骨折后時(shí)間及術(shù)者對(duì)入路的熟悉程度。

6胸腰椎爆裂性骨折的臨床分析

現(xiàn)代胸腰椎爆裂性骨折的治療，往往根據(jù)DENIS三柱理論，并以CT、三維重建和MR等影像檢查來指導(dǎo)臨床。胸腰椎爆裂性骨折，根據(jù)損傷程度可以分為穩(wěn)定和不穩(wěn)定型兩種，Altas［13］將不穩(wěn)定脊椎爆裂性骨折CT表現(xiàn)概括為:1）椎管移位。2）椎體壓縮高度超過50%。3）附件骨折。4）椎弓根間距增寬。Been［14］把下述小關(guān)節(jié)變化定為不穩(wěn)定:1）椎體半脫位伴小關(guān)節(jié)前絞鎖。2）椎體側(cè)脫位伴小關(guān)節(jié)外側(cè)脫位。3）急性脊椎后凸畸型伴椎體輕度半脫位及小關(guān)節(jié)脫位。Willen［15］等分析了8例椎體爆裂骨折的尸體標(biāo)本，根據(jù)尸檢病理表現(xiàn)對(duì)照相應(yīng)的X線征象，在Denis分類的基礎(chǔ)上判斷其穩(wěn)定程度:Denis A、Denis B型屬穩(wěn)定性；Denis D伴有小關(guān)節(jié)移位的Denis B屬不穩(wěn)定型，并經(jīng)病理得到了證實(shí)。對(duì)于不穩(wěn)定型爆裂性骨折治療的主要目的是穩(wěn)定脊柱，預(yù)防畸形的發(fā)展，消除疼痛，并防止神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥。對(duì)于有神經(jīng)損傷的爆裂性骨折一般需行后路減壓，復(fù)位植骨融合術(shù)。對(duì)于穩(wěn)定型損傷的患者是否需要手術(shù)治療，目前意見乃不一致。對(duì)于有神經(jīng)損傷的患者提倡手術(shù)治療，有行側(cè)前路，后路兩種方式。以后路首選，如果只是行椎弓根螺釘固定，只是恢復(fù)了后柱的穩(wěn)定性，其前屈壓縮剛度乃較正常標(biāo)本減少41.9%，說明其前中柱仍然存在力學(xué)缺陷，隨著椎體成形術(shù)（PV）技術(shù)的發(fā)展，聚乙烯咔唑（PVP）和聚乙烯吡咯烷酮（PVK）技術(shù)表明聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（PMMA）和磷酸鈣骨水泥（CPC）模仿VP可以恢復(fù)椎體強(qiáng)度，同時(shí)CPC具有良好的生物相容性，生物活性和骨傳導(dǎo)能力，是繼PMMA后恢復(fù)椎體高度的理想材料，林宏［16］等研究認(rèn)為對(duì)于胸腰椎爆裂性骨折利用KP經(jīng)后路撐開骨折錐體，恢復(fù)錐體高度后加以固定并經(jīng)椎弓根向錐體內(nèi)注入CPC，臨床治療20例胸腰椎爆裂性骨折，術(shù)后都有良好恢復(fù)，后凸cobb角平均恢復(fù)11度。

胸腰椎爆裂性骨折的治療不管從理論上還是從臨床上都已經(jīng)達(dá)到了一定的水平，其研究方向也從原來的宏觀領(lǐng)域發(fā)展到了微觀領(lǐng)域，手術(shù)入路還有很多爭議。內(nèi)固定系統(tǒng)也從原來的AO理論發(fā)展到BO理論，隨著對(duì)脊柱生物力學(xué)的研究，CO理論在指導(dǎo)內(nèi)固定系統(tǒng)的發(fā)展中越來越受到重視，同時(shí)也將指導(dǎo)爆裂性骨折的新的分類、治療和護(hù)理，從而還胸腰椎爆裂性骨折患者一個(gè)嶄新的明天。

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R683.2

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：1008-4118（2013）01-0085-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2013.01.44

2012-12-05

常銳(1977-)，男，漢，山東巨野縣人，巨野縣人民醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院在讀碩士研究生。研究方向:創(chuàng)傷骨科、脊柱外科。