陳琴芬，黃美麗

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

面部惡性腫瘤以鱗癌多見，以局部皮瓣或皮片移植為主的手術(shù)方式聯(lián)合術(shù)后輔助放療或化療為目前主要的治療方法。對于大面積的組織缺損，游離皮瓣能提供較好的血供，更好地覆蓋創(chuàng)面。前臂游離皮瓣因具有皮膚薄而柔韌、彈性好、血管蒂長、血管較粗、可切取的皮瓣面積大、與面部色澤相近等優(yōu)點(diǎn)，成為面部軟組織缺損游離修復(fù)的最佳選擇［1］。2012年4月，本院采用前臂游離皮瓣對1例面部惡性腫瘤術(shù)后大塊組織缺損進(jìn)行修復(fù)，效果較滿意，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，75 歲。發(fā)現(xiàn)左面部惡性腫瘤2年余，于2012年4月5日 入 院?；?者 在2011年7月、10月及2012年2月行面部腫瘤切除術(shù)，2012年2月病理檢查確診鱗狀細(xì)胞癌。入院時精神狀態(tài)好，生命體征平穩(wěn)。?？茩z查：左側(cè)顴弓后端有2cm×2cm 大小瘢痕腫物，腮腺B 超顯示左葉腮腺邊緣近手術(shù)切口有0.52cm×0.39cm 的低回聲團(tuán)。4月11日在全麻下行左側(cè)腮腺淺葉切除＋面神經(jīng)解剖＋面部腫塊擴(kuò)大切除＋前臂游離皮瓣修復(fù)＋局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)＋左大腿取皮術(shù)，術(shù)后入ICU。4月12日轉(zhuǎn)耳鼻咽喉科病房，經(jīng)抗炎、止痛、抗血小板聚集、皮瓣血管肝素化等治療，同時加強(qiáng)對皮瓣的監(jiān)測、疼痛控制、頸部引流管及切口護(hù)理，術(shù)后第4天拔除引流管，術(shù)后第8天拔除引流皮片，術(shù)后第11天皮瓣存活良好，予拆線。4月24日（術(shù)后第13天）出院。6月8日來院復(fù)診，面部組織缺損修復(fù)良好。

2 護(hù) 理

2.1 體位及活動 患者術(shù)后入ICU 及回病房期間，均使用氣墊床，勿墊枕頭，抬高床頭30°，使患者頭部朝向吻合血管的對側(cè)或居中，避免受壓，特別夜間熟睡后，體位不易控制，加強(qiáng)巡視［2］；使用翻身墊、靠墊，每2h改變患者體位，防止壓瘡發(fā)生；鼓勵并協(xié)助患者床上或下床活動，術(shù)后第2天協(xié)助坐床邊2 次／d，第3 天坐床旁椅及病室內(nèi)活動2次／d，第4天起協(xié)助病區(qū)內(nèi)走動2次／d。

2.2 皮瓣護(hù)理

2.2.1 防止吻合血管扭曲及血栓形成 避免在移植皮瓣血管蒂部位及附近施加壓力，避免患者不恰當(dāng)?shù)捏w位及活動；根據(jù)醫(yī)囑要求在患者床頭張貼提示信息，包括禁用枕頭、頭偏向右側(cè)（吻合血管的對側(cè)）、禁止頸部環(huán)形包扎、禁用血管收縮劑及止血藥，引起醫(yī)護(hù)人員注意。

2.2.2 吻合血管血流探測 用多普勒血流探測儀可以直接觀察吻合血管的血流情況，可早期發(fā)現(xiàn)吻合血管血流異常表現(xiàn)，及時給予相應(yīng)處理，提高臨床療效［3］。醫(yī)生于術(shù)中在患者面部轉(zhuǎn)移的游離皮瓣上用縫線作標(biāo)識，術(shù)后入ICU 或病房后，在標(biāo)識處用多普勒探測儀探測，聽到清晰、響亮的血流聲音，提示皮瓣的血液供應(yīng)良好。探測頻率：ICU 每1h探測1次，返回病房第1天 每2h探測1次，第2天改成每3h探測1次，第3天在皮瓣血液供應(yīng)良好的情況下改成每4h監(jiān)測1次，直到患者出院。本例患者在探測過程均未發(fā)現(xiàn)血流信號探測不到或信號減弱等異常情況。

2.2.3 皮瓣的觀察 觀察轉(zhuǎn)移皮瓣的顏色須與供區(qū)前臂皮膚進(jìn)行對比，同時觀察皮瓣的溫度、彈性、腫脹情況及毛細(xì)血管充盈反應(yīng)，以及早發(fā)現(xiàn)血管危象。正常皮瓣術(shù)后可有輕度的炎性反應(yīng)，稍腫脹，且富有彈性，可見皮紋。若皮瓣出現(xiàn)明顯腫脹發(fā)亮，失去彈性，質(zhì)地變硬，甚至出現(xiàn)水皰，提示靜脈危象［4，5］，皮瓣蒼白、斑駁，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)緩慢，溫度降低，腫脹減輕，則為動脈危象的表現(xiàn)［6，7］。若懷疑皮瓣有血管危象，配合醫(yī)生用1ml注射器的針頭刺入皮瓣，拔針后有鮮紅血液緩慢流出，說明正常；多次針刺不見有血液流出，說明可能存在動脈危象；若有暗紅色血液流出，說明靜脈回流障礙。本例患者術(shù)后第2天皮瓣區(qū)稍腫脹，皮瓣局部顏色略灰暗，配合醫(yī)生進(jìn)行針刺出血試驗(yàn)，拔針后見鮮紅色血液緩慢流出，術(shù)后第3天再次行針刺出血試驗(yàn)復(fù)查，結(jié)果同前。

2.2.4 切口護(hù)理 為便于觀察出血及皮瓣血供情況，暴露皮瓣及切口皮膚。術(shù)后先用棉簽沾等滲鹽水去除皮瓣及切口皮膚血跡及血痂，遵醫(yī)囑再予氧氟沙星軟膏涂抹切口及引流管口4 次／d。本例患者未發(fā)生切口感染。

2.3 負(fù)壓引流護(hù)理 由于手術(shù)創(chuàng)面大，不用止血藥，且用肝素抗凝，術(shù)后滲血、滲液較多。因此，負(fù)壓引流相當(dāng)重要，若引流不暢，可能形成血腫致吻合血管蒂受壓，誘發(fā)皮瓣血管危象。妥善固定引流管，每4h擠壓引流管，防止折疊、扭曲，保證引流效果；觀察并記錄引流量、顏色、性狀，正常引流液為暗紅色或淡紅色不凝的稀薄液體，引流液過少，檢查引流管是否通暢，引流量過多、有凝固性血性液引出，視為有活動性出血，有淡黃色或乳白色液體引出，說明有乳糜瘺發(fā)生，報告醫(yī)生做相應(yīng)處理。本例患者術(shù)后第4天和第5天各拔除面頰部引流管1根，術(shù)后第8天拔除切口引流皮片，未發(fā)生出血或引流不暢等情況。

2.4 生命體征觀察 術(shù)后48h內(nèi)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、血壓、呼吸和脈搏氧飽和度變化，當(dāng)脈搏氧飽和度＜95%可給予低流量吸氧。本例患者生命體征平穩(wěn)。

2.5 疼痛護(hù)理 疼痛刺激可引起機(jī)體一系列生理、心理反應(yīng)，激發(fā)交感－腎上腺素系統(tǒng)引起血管收縮，導(dǎo)致皮瓣血管危象或危象加重［4］。術(shù)前對患者及患者家屬進(jìn)行疼痛宣教，教會患者使用0～10分?jǐn)?shù)字評分法。本例患者術(shù)后入ICU，予芬太尼持續(xù)小劑量靜脈泵入預(yù)防疼痛，回病房后，予氟比洛芬40mg、q 8h 靜脈滴注，術(shù)后第8天停鎮(zhèn)痛藥，患者切口疼痛均控制在1～2分。

2.6 供皮區(qū)護(hù)理 供皮上肢同期取大腿皮膚植皮，術(shù)后前臂應(yīng)用石膏托外固定，用枕頭墊高約15cm，以利手臂靜脈回流，減輕手部腫脹［5］；觀察肢端末梢循環(huán)，鼓勵指端活動。本例患者左前臂局部無滲血、滲液，無異味，指端溫暖，無蒼白，活動自如，未出現(xiàn)供皮區(qū)缺血壞死、功能障礙。

2.7 用藥護(hù)理 使用低分子肝素鈉抗凝及阿司匹林抗血小板聚集，密切觀察創(chuàng)口滲血情況及全身皮膚黏膜有無出血點(diǎn)或淤斑，定期檢查凝血機(jī)制；常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，預(yù)防性應(yīng)用止痛藥，降低血管痙攣的風(fēng)險，嚴(yán)禁使用止血藥及縮血管藥。本例患者用藥期間未出現(xiàn)出血、胃腸道反應(yīng)等藥物副作用。

2.8 心理護(hù)理 前臂游離皮瓣修復(fù)面部軟組織缺損手術(shù)創(chuàng)傷大，涉及部位多，手術(shù)時間長，且術(shù)后對吞咽、咀嚼、容顏有一定影響，患者及家屬難免出現(xiàn)緊張、焦慮心理。醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬耐心交流，解釋手術(shù)的必要性、術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及采取的應(yīng)對措施，增強(qiáng)其對手術(shù)治療的信心［8］。本例患者及家屬以積極的心態(tài)配合手術(shù)，術(shù)后患者情緒穩(wěn)定，主動配合治療及護(hù)理。

3 小 結(jié)

面部惡性腫瘤術(shù)后組織缺損行前臂游離皮瓣修復(fù)較一般皮瓣修復(fù)術(shù)復(fù)雜，術(shù)后觀察和護(hù)理非常重要。術(shù)后做好體位及活動護(hù)理，觀察皮瓣的血運(yùn)、顏色及做好多普勒探測，及時發(fā)現(xiàn)及處理血管危象，重視負(fù)壓引流護(hù)理、疼痛護(hù)理和用藥護(hù)理，加強(qiáng)生命體征觀察及供皮區(qū)護(hù)理，同時做好心理護(hù)理，對于保證皮瓣存活、提高手術(shù)成功率起到重要作用。

［1］張連波，高慶國，王冰，等.前臂游離皮瓣在修復(fù)面部皮膚缺損中的應(yīng)用［J］.中華整形外科雜志，2007，23（3）：266－267.

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