邵華芳，孫興龍，胡春華，陳春麗

（杭州市蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院，浙江杭州 311251）

早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育尚不成熟，肺表面活性物質(zhì)合成不足，容易發(fā)生呼吸窘迫綜合征（respirato rydistress syndrome，RDS），如何預(yù)防肺泡萎陷，保證良好的通氣是早產(chǎn)兒娩出后首要解決的問(wèn)題。新型氣泡式鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣（bubble nasal continuos positive airways pressure，BNCPAP）是結(jié)合了CPAP的作用和泡泡所產(chǎn)生的壓力震蕩效果，可以增加跨肺壓，使萎陷的肺泡復(fù)張，增加功能殘氣量，減少肺表面活性物質(zhì)的消耗和呼吸作功，增強(qiáng)呼吸驅(qū)動(dòng)力，達(dá)到高頻通氣相似的治療效果，因而可以用于治療新生兒RDS［1］。2010年1月至2012年11月，本院新生兒科收治41例新生兒RDS，在綜合治療的基礎(chǔ)上給予BNCPAP輔助治療，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組41例，符合《實(shí)用兒科學(xué)》中新生兒RDS診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，男24例，女17例；胎齡32～36周；體重1 500～2 650g，平均（2065±313）g，其中極低體重兒6例；出生輕度窒息12例；胸部X線(xiàn)分級(jí)：Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)10例；臨床癥狀表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、呼氣性呻吟、吸氣時(shí)三凹征、皮膚青紫；11例聯(lián)合氣管內(nèi)滴入肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）治療。

1.2 結(jié)果 41例使用BNCPAP治療3～5d，30例臨床癥狀好轉(zhuǎn)，住院10d出院；11例在入院6h內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用PS治療，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，住院2周出院。

2 護(hù) 理

2.1 呼吸機(jī)管理 BNCPAP裝置包括各種規(guī)格的鼻塞、水封瓶、壓力計(jì)、加溫濕化器、空氧混合機(jī)、流量氧濃度調(diào)節(jié)器等。使用時(shí)，檢查呼吸機(jī)功能是否正常，平穩(wěn)安置；BNCPAP是一個(gè)密閉系統(tǒng)，有效的壓力是保證治療效果的關(guān)鍵，連接各管道后檢查系統(tǒng)的密閉性；在濕化器內(nèi)放置蒸餾水，可保護(hù)機(jī)器各部件避免發(fā)生損傷［3］，使用前調(diào)節(jié)溫度至36℃左右［4］，通過(guò)濕化可在氣管表面形成水霧，濕化不夠呼吸道黏膜會(huì)變干變薄，引起出血、結(jié)痂、氣道阻塞，濕化過(guò)度通氣過(guò)程中的凝結(jié)液易成為肺部細(xì)菌的培養(yǎng)基（據(jù)報(bào)道，24h后管道凝結(jié)液細(xì)菌濃度可達(dá)2×105cfu／ml）；根據(jù)患兒體重選擇合適的鼻塞，檢查CPAP發(fā)生器有無(wú)氣泡冒出，參數(shù)初次設(shè)置壓力為4～6cmH2O、吸入氧濃度40%，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)庹{(diào)節(jié)壓力及吸入氧濃度；患兒哭鬧容易導(dǎo)致系統(tǒng)漏氣，可給予安慰性奶嘴防止經(jīng)口漏氣，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予患兒鎮(zhèn)靜劑以保證患兒安靜；每天更換鼻塞并消毒；臨床情況好轉(zhuǎn)及壓力＜4cmH2O、吸入氧濃度＜40%可酌情撤機(jī)。本組患兒使用呼吸機(jī)3～5d后撤機(jī)。

2.2 呼吸道護(hù)理 保持呼吸道通暢，盡量保持患兒頸部輕度仰伸位；做好口腔、鼻腔護(hù)理；每1h給患兒拍背和翻身1次，取舒適側(cè)臥位，拍背時(shí)由上而下、由外向內(nèi)，用腕部力量、手心懸空或借用嬰兒呼吸皮囊的小號(hào)充氣面罩拍背，拍背的頻率100～120次／min；及時(shí)清理呼吸道及口鼻腔分泌物；按需吸痰、吸痰前先翻身拍背2～3min，安撫患兒至安靜10s后再吸痰，可有效地穩(wěn)定患兒的氧飽和度，增加對(duì)吸痰的耐受性，吸痰時(shí)密切觀察患兒面色、呼吸及脈搏氧飽和度（SpO2）的變化，SpO2降至85%以下及時(shí)戴回鼻塞通氣，待穩(wěn)定后再行吸痰。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 給予心電監(jiān)護(hù)，觀察患兒生命體征及SpO2，注意體溫、脈搏、心率變化，密切觀察患兒有無(wú)紫紺、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征；按醫(yī)囑予血?dú)夥治鰴z查，記錄24h出入量，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，警惕BNCPAP輔助治療的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2.3.1 氣胸 因呼吸機(jī)壓力過(guò)高、疾病本身、肺部發(fā)育異常等可導(dǎo)致氣胸，臨床表現(xiàn)為呼吸困難加重、皮膚青紫明顯、皮膚可有握雪感。使用呼吸機(jī)時(shí)注意壓力控制，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)壓力及吸入氧濃度，加強(qiáng)臨床觀察，若發(fā)生病情變化及時(shí)行胸片復(fù)查，了解肺壓縮情況，必要時(shí)行胸腔閉式引流治療。本組無(wú)1例發(fā)生氣胸。

2.3.2 肺部感染 疾病本身、醫(yī)源性感染、營(yíng)養(yǎng)不足、早產(chǎn)兒免疫功能低下等易導(dǎo)致肺部感染，臨床表現(xiàn)為癥狀體征無(wú)好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)肺部濕啰音，臨床感染指標(biāo)增高，X線(xiàn)可有繼發(fā)浸潤(rùn)影。所有操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則，患兒用物嚴(yán)格消毒，專(zhuān)人專(zhuān)用，防交叉感染；做好呼吸道護(hù)理；鼻飼時(shí)防止反流。本組2例發(fā)生肺部感染，經(jīng)對(duì)癥治療痊愈。

2.3.3 腹脹 由于反復(fù)吞氣或上氣道壓力超過(guò)食管賁門(mén)括約肌的壓力，使氣體直接進(jìn)入胃。據(jù)報(bào)道［5］，新生兒留置胃管既是管飼喂奶的入口，又是腹脹減壓的排氣口。因此，給留置胃管患兒喂奶后半小時(shí)開(kāi)放胃管，禁食患兒持續(xù)開(kāi)放胃管，每4h用注射器回抽胃內(nèi)容物1次，觀察胃液的顏色、性狀、量；注意患兒腸蠕動(dòng)及大便情況。本組患兒未發(fā)生腹脹。

2.4 PS給藥護(hù)理 本組11例患兒使用PS治療，根據(jù)X線(xiàn)診斷分級(jí)Ⅱ級(jí)及臨床治療病情惡化的患兒，劑量100mg／（kg·次），病情無(wú)改善，6h后可酌情再次使用1劑。用藥前氣管插管，確認(rèn)插管深度達(dá)氣管分叉處，吸凈氣道內(nèi)分泌物，聽(tīng)診兩肺呼吸音對(duì)稱(chēng)，分別于平臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位將PS分3次從氣管插管管壁緩慢注入，給藥后予復(fù)蘇囊加壓吸氧1～2min，使PS在肺內(nèi)均勻分布。除非有明顯的呼吸道阻塞癥狀，一般6h內(nèi)不作拍背及氣道內(nèi)吸引，用藥后拔除氣管插管予BNCPAP治療，并于用藥后2h、6h復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整BNCPAP壓力及吸入氧濃度。本組患兒治療后臨床癥狀及體征改善，治療后2h、6hPaCO2降低、PaO2及pH升高。

2.5 皮膚及黏膜護(hù)理 使用BNCPAP患兒，給予常規(guī)護(hù)理外應(yīng)特別注意鼻中隔及額頭護(hù)理。根據(jù)患兒胎齡和體重選擇鼻塞型號(hào)和合適的固定帽；正確戴帽，帽前緣高于眉弓，側(cè)緣低于耳朵下緣，保持帽子的松緊適宜，每2h輕輕提拉額頭帽沿，緩沖壓迫；保持鼻塞與鼻中隔有一定距離；鼻塞連續(xù)使用2h放松1次，以免壓迫過(guò)久引起鼻黏膜壞死，鼻中隔出現(xiàn)潮紅時(shí)給予輕柔按摩，破損時(shí)給予莫匹羅星外涂；將壓瘡?fù)该髻N裁剪成鼻保護(hù)貼、額保護(hù)貼貼后再使用鼻塞，一定厚度可以降低鼻塞對(duì)鼻中隔的壓力作用。本組患兒未出現(xiàn)皮膚和黏膜損傷。

3 小 結(jié)

新生兒RDS主要見(jiàn)于早產(chǎn)兒。BNCPAP可用于RDS治療，給能夠進(jìn)行自主呼吸的新生兒提供保護(hù)肺部安全的有效呼吸支持。護(hù)理重點(diǎn)為重視呼吸機(jī)管理，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，注重病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，同時(shí)做好PS給藥后護(hù)理，重視皮膚及鼻黏膜護(hù)理，以促進(jìn)患兒康復(fù)。

［1］周曉光，肖昕，農(nóng)紹漢.新生兒機(jī)械通氣治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：135-144.

［2］胡亞美，江載芳，諸福棠.實(shí)用兒科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：458-462.

［3］陳桂欽，謝美容，杜智梅.CPAP治療新生兒窒息合并呼吸衰竭的觀察和護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2006，12（3）：391-392.

［4］唐笑青.新生兒機(jī)械通氣并發(fā)癥的觀察及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2005，4（5）：359.

［5］許敏迪，范英英.新生兒經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣常見(jiàn)不安全因素及對(duì)策［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（3）：233.