康玉萍 李秋華 檀立慧

我科自2009年6月至2011年10月采用封閉式負(fù)壓引流術(shù)，治療各類(lèi)創(chuàng)傷致皮膚軟組織缺損患者66例，獲得良好的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者66例，其中男40例，女26例;年齡8～55歲，平均年齡31.5歲;撕脫傷合并大面積軟組織缺損20例，脫套傷25例，離斷傷21例。其中上肢傷25例，下肢傷20例，足部外傷10例，手部外傷11例。

1.2 方法 徹底清創(chuàng)，清除壞死組織及異物，使創(chuàng)面清潔。根據(jù)創(chuàng)面大小，修剪VSD材料，覆蓋整個(gè)創(chuàng)面，在距創(chuàng)面2～3 cm的正常皮膚處縫合固定，將生物透明密封貼膜平整的覆蓋創(chuàng)面，覆蓋范圍要超過(guò)創(chuàng)面邊緣3 cm以上，保持創(chuàng)面密閉，連接中心負(fù)壓引流瓶。

1.3 術(shù)前護(hù)理

1.3.1 心理護(hù)理：患者因突發(fā)外傷和疼痛，易出現(xiàn)恐懼、焦慮、煩躁、抑郁心理。因此，需關(guān)心患者，主動(dòng)與之交流，介紹VSD的治療方法及優(yōu)點(diǎn)，以及取得良好療效的病例，增強(qiáng)患者的自信心，積極主動(dòng)地配合治療和護(hù)理。

1.3.2 皮膚準(zhǔn)備：剃除創(chuàng)面周?chē)拿l(fā)，以免影響生物透明密封貼膜與皮膚的緊密粘貼。同時(shí)局部皮膚清潔也可以防止毛孔內(nèi)細(xì)菌繁殖，繼發(fā)感染［1］。

1.4 術(shù)后護(hù)理

1.4.1 維持有效負(fù)壓：保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負(fù)壓是引流及治療成功的關(guān)鍵，也是護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容［2］。手術(shù)完畢返回病房后，立即接通床頭中心負(fù)壓引流瓶，調(diào)節(jié)負(fù)壓為16～20 kPa，對(duì)老年、消瘦、凝血功能差的患者，負(fù)壓應(yīng)偏低［3］。創(chuàng)面封閉面積較大者負(fù)壓值應(yīng)偏高。如患者感覺(jué)創(chuàng)面疼痛明顯，應(yīng)降低負(fù)壓值，待患者適應(yīng)后逐漸加大負(fù)壓值至正常范圍。密切觀察負(fù)壓值變化。在良好負(fù)壓下，創(chuàng)面覆蓋的VSD敷料呈癟陷狀態(tài)，觸摸有明顯的硬實(shí)感。當(dāng)發(fā)現(xiàn)癟陷的VSD敷料呈隆起狀態(tài)，貼膜下方有積液，負(fù)壓引流瓶無(wú)液體吸出，提示負(fù)壓失效，應(yīng)查找原因立即處理。負(fù)壓失效的原因有以下幾方面：①各管道接頭處漏氣;②生物透明密封貼膜破損或粘貼不緊密;③引流通道阻塞;④中心負(fù)壓系統(tǒng)本身故障。

1.4.2 引流管的護(hù)理：術(shù)后妥善固定引流管，引流管的位置應(yīng)低于出口位置，24 h持續(xù)引流，經(jīng)常用雙手交替向下擠壓引流管，以防凝血塊堵塞引流管，并告知患者翻身時(shí)，勿牽扯、壓迫、折疊引流管。引流瓶每日更換一次，更換時(shí)先夾閉引流管，關(guān)閉負(fù)壓源，然后更換，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，記錄引流液的量及性質(zhì)，更換完后，松開(kāi)夾閉的引流管，打開(kāi)負(fù)壓源，調(diào)節(jié)負(fù)壓值至正常范圍。當(dāng)引出較多鮮紅色血液時(shí)，立即通知醫(yī)生。如果排除中心負(fù)壓裝置的故障，引流管內(nèi)固體物固定不動(dòng)，負(fù)壓瓶?jī)?nèi)無(wú)液體吸出，考慮引流管堵塞，應(yīng)立即處理。處理方法：關(guān)閉負(fù)壓源，夾閉一側(cè)引流管。①用20 ml注射器逆行抽吸管道。②在堵塞一側(cè)引流管中用0.9%氯化鈉溶液250 ml+慶大霉素8萬(wàn)U，逆行緩慢注入，浸泡10～15 min，待阻塞的引流物變軟后，重新接通負(fù)壓源(壓力略大于正常)，操作時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，多數(shù)可獲得通暢，如上述處理失敗，則需重新更換引流管。

1.4.3 患肢的護(hù)理：抬高患肢20～30 g，腫脹明顯給予懸吊抬高，以利于血液和淋巴液的回流，改善微循環(huán)，減輕腫脹。患肢注意保暖，保持功能位。觀察傷肢末梢血運(yùn)2 h一次。

1.4.4 飲食護(hù)理：患者由于創(chuàng)傷，高代謝反應(yīng)及吸出滲液多，易丟失大量的蛋白質(zhì)，極易造成負(fù)氮平衡［4］。應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素的飲食。多飲水，多食蔬菜水果，預(yù)防便秘。食欲不振者予以少量多餐。禁食辛辣刺激性食物。必要時(shí)可以通過(guò)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如血漿、人血白蛋白等，或由胃管持續(xù)緩慢滴入腸道高營(yíng)養(yǎng)，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。

1.4.5 疼痛護(hù)理：術(shù)后患者均有不同程度的創(chuàng)面切口疼痛，注意觀察患者的疼痛情況，根據(jù)損傷程度，創(chuàng)面的大小，疼痛的性質(zhì)，術(shù)后可用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛3～4 d，或用0.9%氯化鈉溶液500 ml，高烏甲素8 mg緩慢靜脈滴注，或定時(shí)口服鎮(zhèn)痛藥，可緩解疼痛。在護(hù)理過(guò)程中要注意耐心傾聽(tīng)患者主訴，主動(dòng)與患者交談，如因負(fù)壓值過(guò)大引起的疼痛，可降低負(fù)壓值，待患者能耐受時(shí)，逐漸增加負(fù)壓值至正常范圍。指導(dǎo)患者采用放松療法減輕疼痛，如聊天、看書(shū)、聽(tīng)輕松的音樂(lè)等。

1.4.6 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理：指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)進(jìn)行患肢各關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，肌肉的等長(zhǎng)收縮練習(xí)。以不疲勞為度，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。如下肢損傷的患者，可使用電動(dòng)充氣式氣墊床，骶尾部墊棉墊，1～2 h翻身1次，按摩受壓部位的皮膚，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

2 結(jié)果

66例患者，有32例患者經(jīng)過(guò)1次封閉式負(fù)壓引流治療，有5例患者經(jīng)過(guò)2次封閉式負(fù)壓引流治療，其余29例患者經(jīng)過(guò)3次封閉式負(fù)壓引流治療，每次7～10 d，去除VSD敷料創(chuàng)面縮小，有新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，毛細(xì)血管豐富，腫脹消退。25例患者二期行皮瓣修復(fù)，其余患者去除VSD后二期直接縫合傷口或植皮，創(chuàng)面愈合良好。

3 討論

使用VSD治療過(guò)程中，護(hù)理人員保證創(chuàng)面持續(xù)有效的負(fù)壓，引流裝置的通暢是治療成功的關(guān)鍵也是護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。一方面VSD可以使創(chuàng)面主動(dòng)引流，滲出物及時(shí)清除做到零聚散，保證創(chuàng)面的清潔，去除細(xì)菌培養(yǎng)基，減少毒性產(chǎn)物的重吸收。另一方面，持續(xù)有效的負(fù)壓可使創(chuàng)面微循環(huán)流速增加，提高組織灌流，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)［5］。而護(hù)理人員高度的責(zé)任心，對(duì)創(chuàng)面細(xì)心的觀察和準(zhǔn)確有效及時(shí)的護(hù)理，豐富的專業(yè)知識(shí)，是保證創(chuàng)面引流順利的重要因素，是取得良好療效的關(guān)鍵。由于VSD適宜裁剪，對(duì)于靠近關(guān)節(jié)部位缺損的創(chuàng)面，避免了關(guān)節(jié)部位固定。故可以指導(dǎo)患者早期進(jìn)行傷肢功能鍛煉。促進(jìn)傷肢功能的恢復(fù)。同時(shí)生物透明密封貼膜能夠使創(chuàng)面處于封閉狀態(tài)，隔絕空氣污染，減少院內(nèi)交叉感染的機(jī)會(huì)。有利于對(duì)創(chuàng)面的觀察。術(shù)后7～10 d，創(chuàng)面無(wú)需換藥，減少患者換藥時(shí)的痛苦，減輕了醫(yī)務(wù)工作者的工作量。由于VSD敷料有極好的組織相容性［6］，故使用VSD敷料治療，明顯縮短了患者住院時(shí)間，降低了醫(yī)療費(fèi)用，提高了患者的滿意度。因此VSD在創(chuàng)傷骨科的軟組織缺損治療中值得廣泛推廣應(yīng)用。

1 萬(wàn)靜雯，彭菁.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在創(chuàng)傷外科中的應(yīng)用.現(xiàn)代護(hù)理，2007，13：860-861.

2 姚力，邢國(guó)利，馮建書(shū).封閉式負(fù)壓引流技術(shù)在手足外科中的應(yīng)用及護(hù)理.河北醫(yī)藥，2010，32：492.

3 吳小芬，孟湘琴，張亞忠，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)用于治療燒傷的護(hù)理.護(hù)理與康復(fù)，2009，8：586.

4 戴慶春，張敏，姚元章，等.真空封閉引流在創(chuàng)傷修復(fù)中應(yīng)用的現(xiàn)狀和展望.創(chuàng)傷外科雜志，2007，9：371-373.

5 裘華德，王彥峰.負(fù)壓封閉引流技術(shù)介紹.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998，18：233.

6 陳巧玲，黃萍.應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療大面積感染創(chuàng)面的觀察及護(hù)理.國(guó)際醫(yī)院衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2006，12：113.