趙鳳珠　孫占學(xué)

銀屑病俗稱“牛皮癬”，是一種常見(jiàn)且易復(fù)發(fā)的慢性炎癥性皮膚病，病程較長(zhǎng)，尤以侵犯青壯年為多，其特征為皮膚紅色丘疹或斑塊上覆有多層銀白色鱗屑[1]。銀屑病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。全世界范疇內(nèi)患病率約為 1%～3%[2]。針對(duì)銀屑病患者病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，反復(fù)就醫(yī)特點(diǎn)，對(duì)其進(jìn)行特色中醫(yī)護(hù)理的同時(shí)，探討合理的疾病管理模式，盡量改善患者生活質(zhì)量。

1　銀屑病中醫(yī)護(hù)理

中醫(yī)護(hù)理學(xué)是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，中醫(yī)辨證論治治療銀屑病同時(shí)，配合護(hù)士恰當(dāng)?shù)谋孀C施護(hù)、情志調(diào)護(hù)等護(hù)理方式，對(duì)于銀屑病患者疾病康復(fù)、預(yù)防復(fù)發(fā)至關(guān)重要。

1.1銀屑病的辨證施護(hù)

銀屑病患者病程較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，難以根治，如用藥不當(dāng)，飲食刺激以及皮膚護(hù)理不當(dāng)，往往加重病情或引發(fā)紅皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病，所以銀屑病的護(hù)理顯得越來(lái)越重要。尤其根據(jù)銀屑病的中醫(yī)辨證分型進(jìn)行了相應(yīng)的護(hù)理，對(duì)于促進(jìn)疾病康復(fù)更加重要[3]。目前臨床上銀屑病中醫(yī)辨證主要有血熱內(nèi)蘊(yùn)證、血虛風(fēng)燥證、氣血瘀滯證、濕毒蘊(yùn)阻證等[4]。毛進(jìn)云等[3]對(duì)銀屑病患者進(jìn)行了辨證分型臨床護(hù)理研究，根據(jù)不同證型各自的癥候，給予相應(yīng)的代茶飲及藥浴熏蒸護(hù)理治療，效果滿意。例如銀屑病血熱證(相當(dāng)于尋常型銀屑病進(jìn)行期)小便短赤者給予白茅根、車前子當(dāng)茶沖服；大便干結(jié)、皮損焮紅者，可用地黃、牛蒡子沖服；瘙癢甚者，可用扁蓄、地膚子、白鮮皮沖服。同時(shí)應(yīng)用生地黃、苦參、甘草、黃芩、白鮮皮、地骨皮、生大黃、芒硝等水溶液熏蒸。熏蒸之后應(yīng)用除濕止癢膏外涂涼血除濕止癢。對(duì)于血虛風(fēng)燥證(相當(dāng)于尋常型銀屑病的穩(wěn)定期或板塊型銀屑病)皮膚干燥、苔蘚樣變者，用生地黃、玄參、麥冬代茶飲；皮損肥厚者用桃仁、紅花代茶飲。同時(shí)給予桂枝、桃仁、牡丹皮、赤芍、當(dāng)歸、雞血藤、火麻仁溶液熏蒸。熏蒸之后給予紫草油外涂潤(rùn)膚止癢。清·徐靈胎先生云：“外治可彌補(bǔ)內(nèi)服湯藥之不足?！便y屑病患者需要進(jìn)行長(zhǎng)期定期就診治療，一般一次就診取口服中藥湯劑或中成藥1～2周，就診間隔期間難以更改方藥，由此中醫(yī)辨證施護(hù)可彌補(bǔ)不足。根據(jù)不同證型、不同癥狀給予相應(yīng)的中藥代茶飲，藥味簡(jiǎn)單，加減方便，有針對(duì)性緩解患者癥狀，有利于病情康復(fù)。另外上呼吸道感染被認(rèn)為是銀屑病復(fù)發(fā)加重因素之一，減少上呼吸道感染感染機(jī)會(huì)，可以減少銀屑病復(fù)發(fā)，中醫(yī)口腔及咽部護(hù)理時(shí)，多以清熱解毒、滋陰潤(rùn)燥之中藥代茶飲，以清咽利喉解毒，控制上呼吸道感染癥狀，緩解銀屑病癥狀或預(yù)防銀屑病發(fā)生。中藥藥浴法通過(guò)氣熱、水熱與中藥湯劑的共同作用，使皮膚表面溫度升高，毛細(xì)血管擴(kuò)張，提高皮膚新陳代謝率，加速皮膚對(duì)藥物的吸收，令藥物直達(dá)病所發(fā)揮療效。

包玉萍等[5]應(yīng)用中藥藥浴配合拔罐對(duì)銀屑病患者進(jìn)行辨證施護(hù)，例如血熱內(nèi)蘊(yùn)證予以清熱涼血、解毒消斑之湯劑，血虛風(fēng)燥證予以養(yǎng)血滋陰潤(rùn)膚之湯劑，氣滯血瘀證予以活血化瘀、解毒通絡(luò)之湯劑，濕毒蘊(yùn)阻證予以清熱利濕解毒通絡(luò)之湯劑進(jìn)行中藥藥浴，中藥藥浴之后進(jìn)行辨證拔罐治療，其中血熱內(nèi)蘊(yùn)證施刺絡(luò)拔罐，血虛風(fēng)燥證、氣滯血瘀證施走罐、留罐。李元文[6]教授認(rèn)為在銀屑病的發(fā)生發(fā)展中，病邪久稽與病絡(luò)關(guān)系最切，銀屑病初期常由風(fēng)熱血熱引起，但后期絡(luò)脈失養(yǎng)，血虛風(fēng)燥，絡(luò)瘀血阻成為主要的病理機(jī)制，疏通經(jīng)絡(luò)成為治療銀屑病的關(guān)鍵。清·吳師機(jī)《理論駢文》指出“外治之法即內(nèi)治之法，所異者法兒?！倍喂薤煼梢灾鸷顫?，疏通經(jīng)絡(luò)，祛瘀活血，拔毒瀉熱，祛除人體表層乃至深層組織的風(fēng)、寒、濕、熱、瘀、毒等病邪，具有調(diào)整人體陰陽(yáng)平衡、暢通氣血，達(dá)到扶正祛邪，治愈疾病的功效。中醫(yī)護(hù)士具有專業(yè)護(hù)理素質(zhì)，嫻熟手法，具有醫(yī)生難以具備的護(hù)理能力，可根據(jù)銀屑病患者證型選用相應(yīng)的藥浴、膏劑、霜?jiǎng)┑戎兴幫庵?，選用拔罐、留罐、刺絡(luò)放血等療法，不僅發(fā)揮中醫(yī)藥治療銀屑病特色，而且能夠提高臨床療效。

1.2銀屑病的情志調(diào)護(hù)

人有喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，七種情志變化，在突然強(qiáng)烈或長(zhǎng)期持久的情志刺激下，超過(guò)人體本身的生理活動(dòng)的調(diào)節(jié)范圍，引起體內(nèi)陰陽(yáng)、氣血的失調(diào)，臟腑、經(jīng)絡(luò)功能的紊亂，就會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生。情志因素與銀屑病的發(fā)病關(guān)系較為密切[7]，主要是其導(dǎo)致了氣機(jī)的壅滯，《素問(wèn)·舉痛論》云：“怒則氣上……驚則氣亂……思則氣結(jié)，”氣機(jī)壅滯，郁久化火，形成血熱內(nèi)蘊(yùn)，而血熱是發(fā)生銀屑病的主要根源[8]。另外，由于銀屑病不雅的皮膚外觀，周圍人群的歧視，造成銀屑病患者恐懼、自卑、抑郁等情志異常。進(jìn)行心理治療是臨床上治療銀屑病最常用的護(hù)理方法之一，絕大多數(shù)銀屑病患者通過(guò)心理護(hù)理能夠明顯改善患者的主觀癥狀。分析患者是抑郁、恐懼、自卑等精神異常種類，采用聊天方式，用通俗易懂的宣傳方式向患者介紹有關(guān)銀屑病的相關(guān)知識(shí)，減輕其苦悶心理，與家屬或單位聯(lián)系，爭(zhēng)取給予患者經(jīng)濟(jì)支持和精神關(guān)懷，以順利完成治療[9]；同時(shí)告知家屬及親屬該病是非傳染性疾病；接診及治療時(shí)主動(dòng)與患者握手、涂藥，身體力行，減少患者及家屬恐懼、厭惡負(fù)擔(dān)；住院病人，系統(tǒng)治療結(jié)束后，根據(jù)患者情志類型，播放宮、商、角、徵、羽等輕音樂(lè)，放松心情；針對(duì)銀屑病患者中大部分人都性格內(nèi)向，不愿與外界人溝通，沉默寡言，性格沉悶，情緒低落等特點(diǎn)，主動(dòng)與患者下棋、練字、打球等活動(dòng)，增加患者娛樂(lè)方式。目前對(duì)銀屑病進(jìn)行情志護(hù)理的研究表明臨床效果顯著。比如陳宏等[10]對(duì)42例泛發(fā)性膿皰型銀屑病患者進(jìn)行心理護(hù)理，包括心理疏導(dǎo)、音樂(lè)療法、認(rèn)知療法和自我保健知識(shí)宣教。經(jīng)過(guò)30～60天的治療和護(hù)理，臨床痊愈40例，好轉(zhuǎn)2例。顯示皮膚基礎(chǔ)護(hù)理配合及時(shí)而有效的心理護(hù)理，可以明顯提高臨床療效。再如伍露娜等[11]將銀屑病患者隨機(jī)分為觀察組40例和對(duì)照組45例，對(duì)照組給予藥物治療與常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施心理干預(yù)。采用SCL-90測(cè)評(píng)表對(duì)兩組患者的心理健康狀況進(jìn)行測(cè)評(píng)和比較。治6周后，對(duì)兩組患者在軀體化、焦慮、敵對(duì)等進(jìn)行評(píng)分比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；觀察組患者治療總有效率(90%)明顯高于對(duì)照組(57.8%)，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2　銀屑病中醫(yī)疾病管理

銀屑病屬于慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，銀屑病造成不雅的容貌產(chǎn)生心理壓力，部分患者長(zhǎng)期用藥引起肝腎功能損害、造血系統(tǒng)異常，長(zhǎng)期治療造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故銀屑病治療不僅要治療患者的銀屑病，更要治療患有銀屑病的人，采取恰當(dāng)?shù)你y屑病管理模式，盡可能降低銀屑病并發(fā)癥和長(zhǎng)期用藥對(duì)患者造成的損害，改善患者的生活質(zhì)量。

2.1銀屑病應(yīng)參考慢性病管理

銀屑病在中國(guó)的發(fā)病率為2.4‰[12]，由于其治療困難，病程遷延以及層層白屑，故稱“牛皮癬”、 “白疕”、“松皮癬”等。部分患者易伴發(fā)糖尿病、高脂血癥、高血壓、高尿酸血癥等多種代謝性疾病，提示銀屑病與代謝綜合征之間有密切關(guān)系，涉及多種代謝循環(huán)異常[13-14]。故從發(fā)病特點(diǎn)來(lái)看，銀屑病應(yīng)該同高血壓、糖尿病一樣屬于慢性病,應(yīng)參考慢性病管理。慢性疾病管理是指對(duì)患有慢性疾病的病人實(shí)施多學(xué)科、多領(lǐng)域有協(xié)調(diào)的、連續(xù)的照護(hù)，是以高性價(jià)比的方式促進(jìn)病人的自我管理和康復(fù)。銀屑病患者不僅具有皮膚紅斑、鱗屑等不雅外觀，嚴(yán)重者并發(fā)關(guān)節(jié)痛、高熱、膿皰、紅皮等癥狀，更有焦慮、恐懼、自卑、抑郁的心理障礙，故銀屑病的慢病管理，一方面管理患者銀屑病病情，緩解或治愈患者皮損，另一方面管理患有銀屑病的人，進(jìn)行心理輔導(dǎo)，疏通心理障礙，正如《靈樞·師傳》云：“告之以其敗，語(yǔ)之以其善，導(dǎo)之以其所便，開(kāi)之以其所苦，”通過(guò)醫(yī)患之間的溝通和交流，給予適當(dāng)?shù)男睦硪龑?dǎo)，使患者了解銀屑病，消除恐懼和自卑心理，以積極的心態(tài)面對(duì)和戰(zhàn)勝疾病，從而由被動(dòng)的接受治療轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕夜芾?。如此進(jìn)行有效的慢病管理，從而達(dá)到身心健康。銀屑病的慢性病管理，定期隨訪，人文關(guān)懷還能增加患者的自我滿足感，增加戰(zhàn)勝疾病信心，提高患者的生活質(zhì)量，進(jìn)而有效控制疾病的發(fā)展[15]。

2.2建議把銀屑病納入中醫(yī)治未病體系

銀屑病屬于復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，發(fā)病具有明顯地域性，如北方高于南方，也具有季節(jié)性，如冬季高于夏季等特點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)在治療銀屑病方面占有重要的地位，長(zhǎng)期以來(lái)積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，辨證論治可起緩解癥狀、延緩發(fā)展、減少?gòu)?fù)發(fā)，提高生存質(zhì)量的目的，且副作用小，是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)病種。中國(guó)古代就重視疾病的預(yù)防治療，比如《素問(wèn)·四氣調(diào)神論》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”提出治未病理論，為如今銀屑病預(yù)防與護(hù)理提出了理論支持。針對(duì)銀屑病復(fù)發(fā)特性，采用中醫(yī)治未病理念，進(jìn)行預(yù)防性、前瞻性辨證治療，未發(fā)病時(shí)進(jìn)行生活起居、機(jī)體鍛煉、增強(qiáng)免疫力指導(dǎo)，發(fā)病后進(jìn)行中醫(yī)病癥論治，病情緩解后以中醫(yī)護(hù)理調(diào)護(hù)為主。由此在銀屑病治療過(guò)程中發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，建立具有中醫(yī)特色的銀屑病治未病體系，將中醫(yī)治未病理念和方法貫徹到醫(yī)生診療體系和患者的日常自我管理中，并建立相應(yīng)的評(píng)估體系，或許會(huì)成為中醫(yī)藥在銀屑病研究領(lǐng)域的切入點(diǎn)之一[15]。

2.3銀屑病的中醫(yī)疾病管理應(yīng)重視心理疏導(dǎo)和健康教育

銀屑病患者不僅僅是皮膚組織和關(guān)節(jié)受損，常并發(fā)心血管疾病、肥胖、代謝綜合征等，由于其治療過(guò)程的漫長(zhǎng)性、反復(fù)性和復(fù)雜性，銀屑病患者常出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張、急躁等精神疾病狀態(tài)，是一種反復(fù)發(fā)作的心—身失調(diào)的全身系統(tǒng)性疾病[16]。人是一個(gè)有機(jī)的整體，銀屑病軀體不舒服與情志異常相互影響，故治療銀屑病皮損及并發(fā)癥固然重要，但進(jìn)行心理疏導(dǎo)和健康教育對(duì)于防治銀屑病更是功不可沒(méi)。銀屑病患者往往表現(xiàn)為情感剝奪、自虐、社交孤立、失敗感、羞愧感等精神病性行為[17]。可采用傾聽(tīng)交流、社會(huì)支持、認(rèn)知療法等多種心理治療方法來(lái)改善銀屑病患者的焦慮、抑郁、恐懼等心理精神適應(yīng)不良癥狀，可改善皮膚癥狀、緩解復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量[18]。銀屑病患者的治療依從性影響治療的效果，在治療的過(guò)程中應(yīng)充分考慮患者的關(guān)注內(nèi)容、個(gè)性和工作生活環(huán)境等，如并發(fā)心血管疾病的銀屑病患者關(guān)注治療中出現(xiàn)的毒副作用，并發(fā)抑郁的患者關(guān)注治療的時(shí)間和個(gè)人經(jīng)濟(jì)花費(fèi)，在治療過(guò)程中應(yīng)充分考慮到患者的關(guān)注內(nèi)容，有助于提高患者治療的依從性，達(dá)到良好的治療效果[19]。

銀屑病的誘發(fā)因素相對(duì)比較明確，有效的健康教育包括生活調(diào)攝、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)以及合理用藥、復(fù)診等一系列的個(gè)體化指導(dǎo)。在臨床中我們發(fā)現(xiàn)飲酒、某些食物、感冒以及精神壓力都是導(dǎo)致銀屑病復(fù)發(fā)和加重的危險(xiǎn)因素。因此，在藥物干預(yù)的同時(shí)，針對(duì)每位患者的實(shí)際情況進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，對(duì)患者的治療效果和預(yù)后具有十分重要的作用。

3　結(jié)語(yǔ)與展望

銀屑病屬于身心性疾病，具有易復(fù)發(fā)，難治愈，并發(fā)癥多等特點(diǎn)，伴有焦慮、恐懼、抑郁等心理障礙，因而給患者及其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)患者的身體健康和精神影響甚大。中醫(yī)辨證論治銀屑病具有療效好，副作用小，復(fù)發(fā)率低優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)護(hù)士通過(guò)中醫(yī)辨證，實(shí)施中藥藥浴、拔罐、情志調(diào)護(hù)、健康宣教等護(hù)理方式，明顯提高中醫(yī)治療銀屑病療效。根據(jù)銀屑病為慢性病特點(diǎn)，在管理體制上通過(guò)系統(tǒng)的慢性病管理，針對(duì)其復(fù)發(fā)特點(diǎn)，納入治未病體系中，同時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)和健康教育，幫助患者消除思想顧慮，積極配合治療，增加患者治療的依從性，進(jìn)而使治療取得滿意的效果，從而提高患者的生活質(zhì)量。但是目前往往重視銀屑病中醫(yī)治療，對(duì)于銀屑病中醫(yī)護(hù)理重視不足，缺乏中醫(yī)護(hù)理規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)，尚不能廣泛推廣，制約中醫(yī)護(hù)理的發(fā)展。隨著中醫(yī)治療銀屑病研究的日漸深入，建立相應(yīng)的中醫(yī)治療護(hù)理評(píng)估體系，構(gòu)建臨床科研信息一體化的銀屑病登記管理系統(tǒng)，將對(duì)臨床和科研工作提供一個(gè)良好的平臺(tái)，尋找到中醫(yī)藥防治銀屑病切入點(diǎn)和最佳診療和護(hù)理方案[15]。屆時(shí)中醫(yī)護(hù)理銀屑病更加規(guī)范，中醫(yī)治療護(hù)理銀屑病管理模式更加成熟。

[1]趙辨.中國(guó)臨床皮膚病學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010:1008-1009.

[2]Smith CH，Barker JN.Psoriasis and its management[J].BMJ，2006，333(7564): 380-384.

[3]毛進(jìn)云，王會(huì)麗，張玲玲.銀屑病中醫(yī)辨證分型的臨床護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2012,14(3)：265-266.

[4]李曰慶.中醫(yī)外科學(xué)[M].2版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002：183-186.

[5]包玉萍，孫亮.中藥藥浴聯(lián)合拔罐治療銀屑病的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)民間療法,2012,20(2)：65-66.

[6]李元文，姜穎娟，張豐川，等.病絡(luò)學(xué)說(shuō)與皮膚病的治療[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2011,4(4)：278-280.

[7]龔紅英，孔紅，娟王鶯.銀屑病的情志護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010,5(6)：189-190.

[8]鄧丙戌，張志禮．銀屑病[M]．科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：75-77.

[9]植翠崧,丘小珊,林壬嬌，等.銀屑病的心理護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士(專科版),2009,(2):83-83.

[10]陳宏,張紅艷.42例泛發(fā)性膿皰型銀屑病患者的心理護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士(專科版),2011,(5):142-143.

[11]伍露娜,孫希鳳,邱夢(mèng)桃,等.心理干預(yù)對(duì)銀屑病患者心理狀況的影響[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2010，9(1):38-39..

[12]翁羽驊.銀屑病的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012,10(24)：261.

[13]Alsufyani M，Golant A，Lebwohl M.Psoriasis and the metabolic syndrome[J].Dermetologic Therapy，2010，23(2):137-143．

[14]程娟,楊雪琴,張麗，等.銀屑病患者伴發(fā)代謝綜合征的臨床特點(diǎn)[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2009,34( 5) : 622-624.

[15]閆玉紅,盧傳堅(jiān).具有中醫(yī)特色的銀屑病慢病管理模式初探[J].遼寧中醫(yī)雜志,2013,40(1):43-44.

[16]劉曉明，欒莉.銀屑病的長(zhǎng)期治療和管理[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2013,27(1)：1-2.

[17]Mizara A，Papadopoulos L，McBride SR．Core beliefs and psychological distress in patients with psoriasis and atopic eczema attending secondary care:The role of schemas in chronic skin disease[J]．Br J Dermatol，2012，166(5):986-993.

[18]王霞，辛梅，劉新．心理干預(yù)對(duì)銀屑病患者負(fù)性情緒的影響[J]．中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2011，28(3):259-260，263.

[19]Schmieder A，Schaarschmidt ML，Umar N，et al．Comorbidities significantly impact patients’preferences for psoriasis treatments[J]．J Am Acad Dermatol，2012，67(3):363-372.