陳玉超

胃癌是世界范圍內(nèi)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率均居于各種惡性腫瘤的前位。中國(guó)是胃癌的高發(fā)區(qū)，近20年來(lái)，胃癌的病死率有逐年上升趨勢(shì)。在中國(guó)，約60%的胃癌患者在就診時(shí)即為晚期，另外進(jìn)展期胃癌在接受根治手術(shù)后其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率仍然很高。近年來(lái)，中醫(yī)藥在腫瘤的預(yù)防及治療中越來(lái)越吸引眾多民眾的關(guān)注，特別是中西醫(yī)結(jié)合治療可以明顯提高腫瘤治療效果和延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。對(duì)于晚期胃癌失去手術(shù)機(jī)會(huì)及部分體質(zhì)較差不能耐受放化療的患者，中藥的使用率逐年增加，如湯劑、丸藥(包括膠囊、片劑)、沖劑、顆粒劑、膏方等，但中藥如何服用才能達(dá)到合理、安全、有效，仍待研究。

1　胃癌發(fā)病特點(diǎn)

中醫(yī)認(rèn)為：胃癌的病因最主要的是脾胃虛弱，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。脾為后天之本，胃為水谷之海，脾胃之氣的盛衰對(duì)于包括胃癌在內(nèi)的疾病的發(fā)生發(fā)展具有極其重要的影響。脾胃虛弱，則脾失健運(yùn)，運(yùn)化無(wú)權(quán)，聚濕生痰，阻滯經(jīng)絡(luò)，血行不暢，化生瘀毒，痰瘀互結(jié)，阻于胃脘，形成積聚。脾胃虛弱日久或失于治療，則水谷精微化生無(wú)源，氣血不足，無(wú)力推動(dòng)血行，瘀血內(nèi)結(jié)。惡血不去，新血不生，陰液不足，久則虛熱耗損陰血，致使氣血大虧，脾胃虛弱益甚。久病傷腎，脾胃虛弱日久更會(huì)出現(xiàn)腎氣虛衰，患者病情更加深重，同時(shí)又兼有痰、瘀、癥、積等邪實(shí)，遂形成本虛標(biāo)實(shí)之證。因此，脾虛正衰是晚期胃癌的病機(jī)關(guān)鍵，癌毒彌留為晚期胃癌的重要致死因素。

2　晚期胃癌中藥治療的目的及策略

對(duì)于癥瘕積聚的治療，古代文獻(xiàn)論述頗多?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論篇》說(shuō)：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止?！薄兜は姆āしe聚痞塊》：“凡積病不可用下藥，徒損真氣，病亦不去，當(dāng)用消積藥使之融化?！薄夺t(yī)宗必讀·積聚》曾提出分初中末三個(gè)階段的治療原則：“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)?！鼻宕t(yī)吳鞠通認(rèn)為“無(wú)論癥瘕，雖有氣血之分，然皆陰病結(jié)于陰部”，指出癥瘕“堅(jiān)剛牢固，深藏在下，非緩?fù)ńj(luò)脈之丸藥，如化癥回生丹之類朝夕漸磨不可”。葉天士也強(qiáng)調(diào)“久病在絡(luò)，氣血皆窒，當(dāng)辛香緩?fù)ā?；“絡(luò)中血疾……用緩逐其瘀一法”。特別是有形癥積已成，更“非峻攻可拔”[1]。緩?fù)ǖ膬?yōu)點(diǎn)是消瘀化癥而“不致重?fù)p”。

葉天士曾分析峻攻之害，認(rèn)為“攻積除堅(jiān)，徒入臟腑”，不能細(xì)搜絡(luò)瘀”，“攻堅(jiān)過(guò)急，藥先入胃，徒致后天氣乏，恐脹病必至”。故把峻攻視為“治此病之戒律”。吳鞠通也指出，若“概以三棱、莪術(shù)、歸尾、紅花攻瘀之陽(yáng)藥治之，斷難盡效……攻之過(guò)急，且有癥散為臌之患”。并諄諄告誡醫(yī)者“不得不思預(yù)防”[2]。又說(shuō)“治經(jīng)治以急……治絡(luò)治以緩”，“治新則用急，治舊則用緩”，故欲求急效，藥必少用、獨(dú)用而量重；欲取緩功，則藥必多用而量輕。上述認(rèn)識(shí)是與葉氏“新邪宜急散，宿邪宜緩攻”的觀點(diǎn)完全一致的。

晚期胃癌，正氣虧虛，邪毒較甚，病程日久，非短時(shí)可以見(jiàn)功。因此，在晚期胃癌的治療中，一則健脾扶正，滋養(yǎng)后天；一則化瘀消癥，攻邪除結(jié)，通過(guò)健脾養(yǎng)正化瘀消癥的中醫(yī)藥治療，改善患者消化功能和機(jī)體的紊亂狀態(tài)，抑制腫瘤細(xì)胞的持續(xù)增殖及其毒副作用，以“帶瘤生存”的方式達(dá)到延長(zhǎng)患者生存期，改善患者的生活質(zhì)量的目的。那么臨床上怎樣給藥才能取得較好的療效呢？

3　晚期胃癌劑型的選擇

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載：徐靈胎曾治一人，上盛下虛，胸次痰火壅塞，喘不能臥，將人參切作小塊，用清火、理痰之藥煎湯送服而愈。后其病復(fù)發(fā)，病家自用原方，并人參亦煎服，病益甚，靈胎仍教以從前服法，其病仍愈。夫同一人參也，生切塊送服則效，煎湯則不效，轉(zhuǎn)至增劇，可見(jiàn)臨床療效的高低，不僅與辨證、立法、組方、選藥有著密切的關(guān)系，劑型因素對(duì)藥效的發(fā)揮也有積極作用，有時(shí)甚至起到?jīng)Q定性的作用。同一藥物經(jīng)過(guò)加工制成的不同的劑型，即使其藥物含量相同，用藥方法不變，但療效和不良反應(yīng)可因劑型的不同而有差異。同時(shí)，疾病性質(zhì)也影響劑型的選擇。藥物由于劑型因素上的差別而有不同的釋放特性，可影響體內(nèi)藥物的吸收、作用強(qiáng)度、作用部位、起效和持續(xù)時(shí)間、不良反應(yīng)等[3]。疾病與藥物劑型是相互聯(lián)系、相互依存、互為整體、相輔相成的。疾病決定著劑型的選擇，而適應(yīng)的劑型又確保了臨床療效。這就是劑型與疾病之間的辨證關(guān)系。

3.1湯劑

湯劑具有吸收快、配伍活的特點(diǎn)，奏效迅速，多用于急性病證。一般每日早晚各服一次，根據(jù)病情的要求，也可以一天服多次，有的可煎湯代茶飲，不拘時(shí)間飲服，必要時(shí)也可4小時(shí)或6小時(shí)服一次。

3.2丸劑

“丸者緩也，不能速去之，其用藥之舒緩而治之意也”。丸劑吸收作用緩和而持久，因其賦型劑不同，有水丸、蜜丸、糊丸、蠟丸、濃縮丸，滴丸之分。多為滋補(bǔ)類藥物，藥效緩慢，主要用于慢性疾病的治療，達(dá)到滋補(bǔ)強(qiáng)化的目的。近年對(duì)劑型的研究又有一些新的進(jìn)展，盡量從藥物吸收快著眼。宜用溫開(kāi)白水送服，早晚各1次。

3.3針劑及其它

制成針劑、滴丸、氣霧劑、乳劑、混懸劑等，這些劑型能使藥物迅速吸收，或直接進(jìn)入血液，可在短期內(nèi)使血液中達(dá)到較高濃度，使藥物較快、較有效地發(fā)揮作用，用于臨床均取得了較好效果。如用于抗腫瘤的鴉膽子油乳劑、喜樹(shù)堿混懸劑等[4]。

3.4膏劑

明·繆希雍《炮炙大法》：“膏者，熬成稠膏也?！饼徰淤t《壽世保元》說(shuō)：“膏者膠也?！备鄤┦蔷哂幸欢ㄕ吵矶鹊陌牍虘B(tài)膏狀藥劑。內(nèi)服的藥膏，包括膏糊、煎膏、流浸膏等不同，其中煎膏又稱膏滋、膏方，是一種將中藥飲片反復(fù)煎煮，去渣取汁，經(jīng)蒸發(fā)濃縮后，加糖或蜂蜜制成的半流體狀劑型。

4　結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)臨證歷來(lái)都密切關(guān)注方劑劑型的選擇，《本經(jīng)》云：“藥性有宜丸者，宜散者，宜水煎者，宜酒漬者，宜膏煎者。亦有一物兼宜者，亦有不可入湯酒者，并隨藥性，不得違越。[5]”《蘇沈良方》指出：“欲速用湯，稍緩用散，甚緩者用丸?！睆乃帉W(xué)的角度看，藥物要選擇相適應(yīng)的劑型，主要是根據(jù)藥物的性質(zhì)、有效成分的特性而定的，藥性不同，劑型選擇也不同。如易溶于水的藥物可作湯劑，而難溶于水的藥物，加熱有效成分易揮發(fā)、分解或破壞的藥物，毒性猛烈的藥物等，則不宜作湯劑，只宜作丸散劑服用，才能保證其藥效[6]。清·徐靈胎言：“方雖中病而服之不得其法，則非特?zé)o功而反有害。”晚期胃癌邪氣較深，正氣較弱，漸而病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，故應(yīng)治之以緩而戒治之以急。

腫瘤是個(gè)慢性病，“丸者緩也，不能速去其病，用藥舒緩而治之也”。多為滋補(bǔ)類藥物，藥效緩慢，主要用于慢性疾病的治療，達(dá)到滋補(bǔ)強(qiáng)化的目的。因此，對(duì)于腫瘤整個(gè)治療過(guò)程而言，腫塊“堅(jiān)剛牢固，深藏在下，非緩?fù)ńj(luò)脈之丸藥，朝夕漸磨不可。”丸藥應(yīng)是首選，主要達(dá)到緩?fù)ㄖ康摹珓┦桥R床使用最多的劑型，因其加減方便，調(diào)整靈活，可攻可補(bǔ)而廣受臨床醫(yī)生喜愛(ài)。然而“欲速用湯”；“湯者蕩也，去久病者用之”。晚期胃癌積漸而成，速去不易，也“非純用湯藥所能成功”，吳鞠通認(rèn)為湯劑“滌蕩腸胃，通和百脈，固其所長(zhǎng)，至于細(xì)雕密鏤，緩行攻絡(luò)，是其所短”。因此，使用湯劑的目的及時(shí)間應(yīng)該值得廣大臨床醫(yī)師的重新深入思考，況且湯劑久用煎煮不便，病人難以堅(jiān)持。而把湯劑定位在治療急性病癥，短期使用，新出現(xiàn)癥狀等較為合理。針劑可以看做是湯劑和丸劑的改良劑型，既有丸劑的固定處方，使用方便，又有湯劑治急性病，起效快的特點(diǎn)，但需靜脈用藥，可暫不可久是其缺點(diǎn)，只能短時(shí)使用。膏劑以滋補(bǔ)見(jiàn)長(zhǎng)，多加有膠類、多汁之品，且服用時(shí)間長(zhǎng)，調(diào)整不易，費(fèi)用較高，而晚期胃癌病人脾胃虛弱較多，并非理想劑型。

《金匱玉函經(jīng)》言：“若欲治病，當(dāng)先以湯洗其五臟六腑……次當(dāng)用散……次當(dāng)用丸，丸能逐沉冷，破積聚，消諸堅(jiān)癥，進(jìn)飲食，調(diào)營(yíng)衛(wèi)，能參合而行之者，可謂上工?！奔?xì)參慢究之后，使用劑型的選擇當(dāng)可明了。

[1]蔣森,蔣芳莉.葉天士“病久入絡(luò)”初探[J].黑龍江中醫(yī)藥,1994,4:1-3.

[2]陳麗琛.通絡(luò)法及其臨床應(yīng)用[D].湖北中醫(yī)學(xué)院,2007.

[3]王玉香,馮廣義.淺談中藥生物利用度的影響因素[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,14(3):79-80.

[4]張青春,李曉光.論影響中藥臨床發(fā)揮藥效的因素[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2005,26(3):30-31.

[5]清·顧觀光重輯.神農(nóng)本草經(jīng)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1955:19.

[6]文昌凡,何忠蓮.中藥用法與功效的關(guān)系[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),1998,21(4):7-9.