吳濤 宮穎新

小兒外傷中，脾臟損傷較常見(jiàn)，因?yàn)槠⑴K雖然血供豐富，但組織脆弱，而小兒腹部脂肪含量較少，輕度外傷就可能引起脾臟破裂。但是，小兒的脾包膜包含有豐富的平滑肌、彈力纖維及血管內(nèi)皮細(xì)胞，在血管損傷后易收縮且容易再生，有壓迫止血作用［1，2］。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，有關(guān)非手術(shù)治療脾破裂的報(bào)道越來(lái)越多，并取得滿意的療效。我科從2003至2010年，對(duì)35例脾破裂患兒采取非手術(shù)治療，其中34例獲得成功，僅1例行脾破裂修補(bǔ)手術(shù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共收治創(chuàng)傷性脾破裂患兒35例，男22例，女13例;年齡2～12歲，平均年齡5歲;高處墜落傷4例，交通傷22例，擠壓傷9例。就診距受傷時(shí)間1～41 h。全組血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(收縮壓＞12 kPa)或經(jīng)輸血量40 ml/kg以下者生命體征穩(wěn)定，均經(jīng)B超或CT檢查確診，對(duì)脾損傷進(jìn)行分級(jí)并準(zhǔn)確的估算出血量。本組病例均為脾損傷Ⅰ～Ⅲ級(jí)，體檢及腹穿等排除無(wú)需手術(shù)的腹內(nèi)合并傷。

1.2 臨床表現(xiàn)與診斷 本組病例均有左上腹部疼痛，伴有壓痛與反跳痛。入院時(shí)血壓基本穩(wěn)定，血常規(guī)檢查:血紅蛋白(Hb)均＞10 g/dl。35例均行B超或CT檢查，結(jié)果提示脾破裂、內(nèi)出血及腹腔內(nèi)積液。按美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判斷脾臟損傷程度，其中Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)26例Ⅲ級(jí)1例1.3 方法 35例脾破裂患兒入院后，檢查提示為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)脾破裂，血壓平穩(wěn)無(wú)休克，均無(wú)合并腹內(nèi)其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷，首先采用非手術(shù)治療:盡量保持患兒絕對(duì)臥床，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、尿量，血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積，隨時(shí)或定期觀察腹部體征變化，床邊B超觀察腹腔積血及脾臟血腫的變化。臥床避免便秘、劇烈哭鬧、咳嗽等增加腹壓的因素。如考慮有內(nèi)出血或空腔臟器損傷，失血導(dǎo)致的血壓進(jìn)行性下降、紅細(xì)胞壓積持續(xù)降低、腹膜炎等，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。35例脾破裂患兒復(fù)查B超或CT顯示，2～3周血腫吸收完全，監(jiān)護(hù)應(yīng)延長(zhǎng)至少1周，以避免延遲性出血的發(fā)生，一般出院后3個(gè)月可恢復(fù)正?；顒?dòng)。

2 結(jié)果

本組5例脾破裂患兒血壓出線進(jìn)行性下降，在輸血40 ml/kg及補(bǔ)液治療后，血壓回升至正常并趨于穩(wěn)定。本組35例脾破裂患兒除1例行脾破裂修補(bǔ)術(shù)治療外，其余34例非手術(shù)治療均成功，出院時(shí)生命體征平穩(wěn)，超聲或CT復(fù)查腹腔內(nèi)均無(wú)積液，脾破裂基本愈合。住院時(shí)間平均14 d，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

現(xiàn)代研究表明，脾臟在體液免疫和細(xì)胞免疫中發(fā)揮重要作用。如增加免疫細(xì)胞的吞噬能力。但脾切除后，相應(yīng)功能會(huì)發(fā)生一系列變化，如凝血因子抗體合成減少，易發(fā)生嚴(yán)重感染，造血、儲(chǔ)血、濾血功能減低。近年來(lái)隨著對(duì)脾臟機(jī)能的認(rèn)識(shí)不斷深入，外傷性脾破裂的保脾治療已成為外科醫(yī)生的重要課題。關(guān)于外傷所致脾破裂非手術(shù)治療成功的報(bào)道不斷增加［3－6］。但關(guān)于脾破裂患兒是否必須絕對(duì)臥床尚存在爭(zhēng)議［7－9］。本組有1例患兒因其他原因哭鬧無(wú)法做到完全臥床，亦取得良好療效。脾破裂患兒行非手術(shù)治療，不僅減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還能夠保留脾臟機(jī)能，但應(yīng)堅(jiān)持救命第一、保脾第二的原則，根據(jù)外傷程度及患兒實(shí)際狀況，靈活選擇治療方式。

非手術(shù)治療患兒脾破裂，只要嚴(yán)格選擇患兒適應(yīng)證，嚴(yán)密觀察生命體征，血流動(dòng)力學(xué)變化等，其治療療效是有效的。但必須有一些條件的限制，如應(yīng)有重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備，更重要的有責(zé)任心極強(qiáng)、業(yè)務(wù)嫻熟的醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)要及時(shí)與患者家屬做好溝通，以免發(fā)生糾紛?？傊?，非手術(shù)治療外傷性脾破裂只要方法得當(dāng)，工作嚴(yán)謹(jǐn)，根據(jù)實(shí)際靈活選擇合適方能，可以達(dá)到安全有效的目的。

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