趙耀巍 張義 劉靜霞 孫麗敏 隨義

傳統(tǒng)的放療對早期肺部腫瘤的控制率5年只有0～42%［1］，而且傳統(tǒng)的放療療程長。立體定向放射術(shù)(SBRT)，預(yù)示有較好的控制率和安全性［2，3］，又縮短了治療時(shí)間，前景良好。為此我院于2009年3月至2010年3月收治了肺部小腫瘤患者38例用SBRT的方法治療，觀察此種療法的療效和副作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 38例中，其中男22例，女16例;年齡63～78歲，2個(gè)是原發(fā)肺腫瘤，36個(gè)為轉(zhuǎn)移瘤，其中肺癌 7例(18.4%)，肝癌5例(13.1%)，乳腺癌9例(23.6%)，食管癌14例(31.8%)，結(jié)腸癌3例(7.8%)。腫瘤直徑1～3 cm。腫瘤體積0.15～24.4 ml，平均9.2 ml;計(jì)劃靶體積7.8～58.3 ml，平均42.8 ml。病灶均位于肺的上葉和中葉。

1.2 方法 用體模固定患者體位，體模外貼金屬標(biāo)記點(diǎn)，并記錄位置。用CT軸掃的方式做定位掃描，層厚5 mm，間距為0。然后在透視下，觀察病灶隨呼吸的動度，作為勾畫PTV的參考依據(jù)。GTV外放5 mm為CTV，CTV左右外放3～4 mm，前后外放3～4 mm，頭腳方向外放7～10 mm。PTV的體積平均為(42.8 ml)。以PTV為靶區(qū)。采用3D-CRT的模式，處方劑量線為包繞95%的PTV體積的等劑量線(80% ～90%)。用6 mV的加速器，射野7～9個(gè)。治療12～15次，總劑量為54～63 Gy。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解(CR)：腫瘤完全消失，并持續(xù)4周;部分緩解(PR)：腫瘤體積縮?。?5%以上;穩(wěn)定(SD)：腫瘤體積縮小≤25%。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后2個(gè)月開始隨訪，每3個(gè)月做全肺的CT平掃。隨訪8～14個(gè)月，平均10個(gè)月。評價(jià)28例患者。有9個(gè)患者，瘤體完全消失，CR 32.1%，另有14個(gè)患者達(dá)到PR，占50%，CR+PR=82.1%。3例穩(wěn)定SD占10.7%。2例復(fù)發(fā)(都是結(jié)腸癌)，占7.1%，平均復(fù)發(fā)時(shí)間7.6個(gè)月。

2.2 不良反應(yīng) 6例出現(xiàn)全身乏力，平均1個(gè)月后癥狀消失。3例出現(xiàn)1級放射性肺損傷，2例出現(xiàn)2級肺損傷，1例3級肺損傷，出現(xiàn)的平均時(shí)間為3.4個(gè)月。骨髓抑制8例，均為1～2度，主要為白細(xì)胞下降，血小板無下降。

3 討論

隨著現(xiàn)代放射技術(shù)的發(fā)展，肺部腫瘤照射方式的改變已成為可能。根據(jù)放射生物學(xué)細(xì)胞存活曲線，可知提高單次照射劑量，生物效應(yīng)較高。RTOG-9311顯示 BED越高，控制率越高［4］。印第安納大學(xué)研究報(bào)告，1期的非小細(xì)胞肺癌，可接受60～66 Gy/3次的照射，BED 高達(dá)180～211 Gy［5］。Timmerman等［6］研究顯示60 Gy/3次，其2年控制率可達(dá)95%。初步顯示出低分次、高劑量的良好前景。但高的單次劑量，也會帶來晚反應(yīng)組織的高損傷，因此照射體積的控制尤為重要。而肺部腫瘤會隨呼吸而移動。我們因無呼吸門控等技術(shù)設(shè)備，所以選擇了直徑小于3 cm的腫瘤，而且位于呼吸動度較小的中上肺，并且通過透視確定瘤體的動度，盡量控制照射體積。目前多數(shù)研究者在早期非小細(xì)胞肺癌治療中應(yīng)用少于5次的SBRT治療［7］，但也有10 次的 SBRT［8］，而我們采用了12 ～15 次的照射分割。這些研究中多出現(xiàn)1～2度的肺毒性，3度的少見，無4～5度的損傷。Kyle等［9］的研究認(rèn)為，60～66 Gy/3次，V15＜35%，2～3度的放射性肺炎很少發(fā)生。Timmerman［10］總結(jié)5次照射，V13.5＞1 000 ml，3 次，V11.2 ＞1 000 ml，會發(fā)生3 度以上的放射性肺炎。本研究中患者只有1例(3.6%)發(fā)生3度的放射性肺損傷，1～2度的有5例(17.9%)，總的來說，是可以接受的。此外患者出現(xiàn)8例白細(xì)胞下降，多是1～2度，血小板未見異常，可以接受。全身的輕度乏力發(fā)生率有21.4%。本組中復(fù)發(fā)率較高，局控率稍低，考慮一是因PTV外擴(kuò)較小，有漏照得可能。二是，復(fù)發(fā)的兩例都是結(jié)腸癌的轉(zhuǎn)移灶，敏感性低，而總劑量并不很高，所以控制較差。

使用普通加速器，3D-CRT的模式，多野進(jìn)行SBRT，也是安全、有效地。但要注意呼吸動度的影響，有可能導(dǎo)致治療失敗。本組研究由于病例數(shù)較少，時(shí)間短，還需以后大量數(shù)據(jù)的總結(jié)，觀察。

1 殷蔚伯，余子豪，徐國鎮(zhèn)，等主編.腫瘤放射治療學(xué).第4版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008.586.

2 Timmerman R，Papiez L，McGarry R，etal.Extracranial stereotactic radioablation：results of a PhaseⅠstudy in medically inoperable stageⅠnonsmall cell lung cancer.Chest，2003，124：1946-1955.

3 Nagata Y，Takayama K，Matsuo Y etal.Clinical outcomes of a phaseⅠ/Ⅱstudy of 48 Gy of stereotactic body radiotherapy in 4 fractions for primary lung cancer using a stereotactic body frame.Int JRadiat Oncol Biol Phys，2005，63：1427-1431.

4 殷蔚伯，余子豪，徐國鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學(xué).第4版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008.588.

5 Mc Garry RC，Papiez L，Williams M，etal.Stereotactic body radiation therapy of early-stage non-small-cell lung carcinoma：Phase I study.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2005，63：1010-1015.

6 Timmerman R，McGarry R，Yiannoutsos C，etal.Excessive toxicity when treating central tumors in a phase II study of stereotactic body radiation therapy for medically inoperable early-stage lung cancer.J Clin Oncol，2006，24：4833-4839.

7 Simon S，Achilles L，F(xiàn)akiris J，etal.Stereotactic body radiation therapy for early-stage non-small-cell lung cancer.Experer Rev.Anticancer Ther，2008，8：87-98.

8 Milano MT，Katz AW，Muhs AG，etal.Aprospective pilot study of curative-intent stereotactic body radiation therapy in patients with 5 or fewer oligometastatic lesions.Cancer，2008，112：650-658.

9 Kyle E，Rusthoven K，Brian D，etal.Multi-Institutional Phase I/II Trial of Stereotactic Body Radiation Therapy for Lung Metastases.J Clin Oncol，2009，27：1579-1584.

10 Timmerman R.An Overview of Hypofractionation and Intrroduction to This Issue of Seminars in Radiation Oncology.Seminars in Radiation Oncology，2008，18：215-222.