張敬婷，梁 艷，李 穎

氣管插管是搶救氧和低下呼吸困難的危重患者的重要手段，是建立人工氣道的首選方法。氣管插管非計(jì)劃性拔管是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員允許及未符合拔管指征的患者自行拔除氣管插管，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管［1］。非計(jì)劃性拔管輕則導(dǎo)致氣道損傷、住院天數(shù)延長、費(fèi)用增多，重則導(dǎo)致呼吸停止病情惡化、患者死亡。現(xiàn)將我院ICU 2009 年8 月～2011年8 月的經(jīng)口氣管插管非計(jì)劃性拔管原因進(jìn)行分析，提出相應(yīng)護(hù)理對策報告如下。

1 臨床資料

我院ICU 2009 年8～2011 年8 經(jīng)口氣管插管109 例，非計(jì)劃性拔管20 例。其中男13 例，女7 例，年齡16～68 歲，其中大手術(shù)后3 例，顱腦需損傷11 例，多發(fā)傷4 例，AECOPD 2例，其中9 例病情穩(wěn)定無需再插管，11 例仍需要2 次插管。

2 非計(jì)劃性拔管的原因分析

2.1 置管后舒適度改變 清醒患者因進(jìn)行經(jīng)口氣管插管持續(xù)被束縛采取被動體位，患者的活動受限舒適發(fā)生改變，且經(jīng)口插管后因無法與護(hù)士進(jìn)行言語交流，無法表達(dá)自身的想法等產(chǎn)生煩躁、悲觀、絕望的情緒，因而不配合治療甚至自行拔管。

2.2 導(dǎo)管固定不牢 經(jīng)口氣管插管常用的固定方法是將氣囊內(nèi)注入足量的氣體后用膠布固定導(dǎo)管于2 側(cè)面頰。經(jīng)口氣管插管的患者口腔分泌物、皮脂腺分泌都增多，患者的汗液、血液及嘔吐物等使得膠布粘性丟失，如若導(dǎo)管固定不牢在給患者更換體位時會導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫。氣管插管的氣囊漏氣、充氣不足、氣囊破裂時都不能起到將氣管插管固定于氣道內(nèi)的作用。

2.3 未及時使用鎮(zhèn)靜劑 有資料表明［2-3］，未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的患者自行拔管率高。顱腦損傷出現(xiàn)意識障礙煩躁不安的患者、大手術(shù)后麻醉轉(zhuǎn)醒不耐受插管的患者以及清醒的對插管有抵觸情緒的患者都存在自行拔管的危險。對于此類患者如不及時給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜很容易導(dǎo)致氣管插管被拔出。

2.4 未采取有效的肢體約束 因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的16.8%～90.3%［4］大手術(shù)后疼痛或顱腦損傷的患者多伴煩躁不合作，而插管帶來的不適更加重?zé)┰昵榫w，如不及時有效的對此類患者進(jìn)行肢體約束，很容易導(dǎo)致氣管插管被拔出。

2.5 醫(yī)護(hù)人員的操作疏忽 首先，醫(yī)生在搶救危重患者時多采用方便快捷的經(jīng)口氣管插管而忽略了舒適度相對高的經(jīng)鼻氣管插管，降低了患者的耐受程度。其次，護(hù)士在進(jìn)行吸痰、口腔護(hù)理、更換體位、搬運(yùn)患者等操作時未妥善固定導(dǎo)管過分牽拉導(dǎo)管均可導(dǎo)致導(dǎo)管的滑脫。再次，護(hù)士不能及時檢查患者氣管插管的氣囊充氣情況以及牙墊松緊度情況，常忽略了氣囊漏氣、破裂現(xiàn)象也可導(dǎo)致管道滑脫。最后，年輕護(hù)士缺乏工作經(jīng)驗(yàn)忽視與清醒患者的溝通，導(dǎo)致清醒患者沒有安全感自行拔管。

2.6 床護(hù)比未達(dá)標(biāo) 床位患者多而護(hù)理人員相對少，專家建議ICU 護(hù)士與患者的比例應(yīng)保持在1:2［5］。但目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院都未能達(dá)標(biāo)導(dǎo)致護(hù)理工作量增大護(hù)士疲勞工作，尤其是中午和夜間護(hù)士更少，無法監(jiān)護(hù)眾多患者而導(dǎo)致插管患者自行拔管。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 加強(qiáng)心理護(hù)理，增強(qiáng)護(hù)患溝通 對于清醒患者要耐心宣教，告知其插管的目的、重要性、必要性及自行拔管的危險。通過眼神、手勢、書寫、點(diǎn)頭、搖頭等方法與患者溝通，了解其內(nèi)心需求，多陪伴患者解除其恐懼心理。

3.2 妥善固定導(dǎo)管 要根據(jù)患者的實(shí)際情況妥善固定導(dǎo)管。確定了氣管插管的深度后，將氣囊內(nèi)注入約5～10 ml 氣體，放置牙墊于導(dǎo)管旁側(cè)防止患者咬閉導(dǎo)管，導(dǎo)致氣管插管無法通氣。將牙墊上的寸帶繞頸1 圈系合松緊以容納1 指為宜，再用黏性、防水性好的膠布十字交叉固定導(dǎo)管于面頰兩側(cè)。

3.3 合理鎮(zhèn)靜，有效約束 對于長期留置插管的患者煩躁不安不愿配合治療時，可遵醫(yī)囑合理給予丙泊酚或咪唑安定鎮(zhèn)靜，兩者聯(lián)合用藥以減輕患者疼痛不適，減少呼吸肌作功有利于治療。對于拔管傾向大的患者給予適當(dāng)?shù)闹w約束。在約束前告知其家屬必要性和重要性取得家屬的同意支持。約束帶使用時不宜過緊以防皮膚勒傷，約束帶內(nèi)要放置軟毛巾，2 h 放松1 次，并協(xié)助患者被動活動。

3.4 規(guī)范護(hù)理操作，提高護(hù)士責(zé)任心 對于留置插管的患者，護(hù)士每日要評估患者的口腔黏膜、插管深度、氣囊充氣量、寸帶固定下的皮膚情況等。每日給患者做口腔沖洗并更換牙墊和膠布。熟練掌握吸痰技術(shù)，使用質(zhì)地柔軟的硅膠吸痰管管徑粗細(xì)適宜，減少吸痰給患者帶來的痛苦。在給患者翻身更換體位及搬運(yùn)外出檢查時一定要妥善固定導(dǎo)管，避免過分牽拉導(dǎo)管致其滑脫。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，尤其是午間及夜間護(hù)士相對少時，要更加嚴(yán)密監(jiān)護(hù)拔管傾向大的患者。對于清醒不配合的患者要多對其進(jìn)行心理護(hù)理，鼓勵其戰(zhàn)勝插管的痛苦。同時加強(qiáng)對護(hù)士的專業(yè)培訓(xùn)，使其認(rèn)識到非計(jì)劃拔管的危害性，提高責(zé)任心確?；颊甙踩?。

3.5 保證護(hù)理人員配備，建立相關(guān)制度 保證合適的床患比例配備足量的護(hù)士。每班選配經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員，合理安排作息，有針對性的交接班。建立非計(jì)劃拔管應(yīng)急流程及登記本，開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)對科室發(fā)生的意外拔管分析討論其原因、過程，制定有效的防范措施改進(jìn)操作流程。

總之，非計(jì)劃拔管存在主觀客觀因素，護(hù)理人員應(yīng)該充分認(rèn)識到其危害性及對護(hù)理質(zhì)量的影響，做好有效的預(yù)防應(yīng)對措施，降低拔管的發(fā)生率，提高患者的救治率，全面提高ICU危重患者的護(hù)理質(zhì)量。

［1］ Epstein SK，Nevins ML，Chung J.Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation［J］.Am J Respir Crie Care Med，2000，161(6):1912-1916.

［2］ 范河谷，關(guān)月嫦，許智紅. ICU 老年患者夜間非計(jì)劃拔管原因分析與對策［J］.南方護(hù)理學(xué)報，2002，9(6):34-36.

［3］ 王曉彌，沈富女.ICU 氣管插管病人非計(jì)劃性拔管的原因分析及對策［J］.中華護(hù)理雜志，2001，36(6):433-434.

［4］ 方 靜，楊海燕，劉 漢，等.ICU 氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的原因分析和對策［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2004，19(2):37.

［5］ 陳愛萍，蔡 汒.ICU 患者非計(jì)劃性拔管及相關(guān)研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42(10):934-937.