楊大彬，任 強(qiáng)，吳 凱

肋骨骨折是一種常見的胸部外傷性疾病。約占胸部創(chuàng)傷疾病的10%～26%［1］。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病變可具有不同的特點(diǎn):作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，斷端向內(nèi)移位，可刺破肋間血管、胸膜和肺，產(chǎn)生血胸或(和)氣胸。間接暴力如胸部受到前后擠壓時(shí)，骨折多在肋骨中段，斷端向外移位，刺傷胸壁軟組織，產(chǎn)生胸壁血腫。肋骨骨折多發(fā)生在第4～7 肋;第1～3 肋有鎖骨、肩胛骨的保護(hù)而不易傷折;第8～10 肋漸次變短且連接于軟骨肋弓上，有彈性緩沖，骨折機(jī)會減少;第11 和12 肋為浮肋，活動(dòng)度較大，甚少骨折［2］。2 根或2 根以上肋骨骨折稱為多發(fā)性肋骨骨折。序列性多根多處肋骨骨折稱為連枷胸，可導(dǎo)致胸廓失去支撐力，造成胸壁軟化，形成反常呼吸，縱隔擺動(dòng)嚴(yán)重影響肺通氣及心肺循環(huán)［3］。大部分單純多發(fā)肋骨骨折通過保守治療可治愈，當(dāng)多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑亍⑿乩萆踔列纬蛇B枷胸和(或)骨折移位明顯，患者胸痛癥狀保守治療無法緩解時(shí)則需手術(shù)治療［4］。我科2010 年8 月份至今采用蘭州西脈記憶合金股份有限公司生產(chǎn)的鎳鈦記憶合金環(huán)抱式接骨板內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折患者30 例，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30 例患者，其中男20 例，女10 例，年齡25～65 歲。致傷原因:車禍13 例，墜落傷12 例，直接暴力傷5 例。單側(cè)肋骨骨折25 例，左側(cè)12 例，右側(cè)13 例;雙側(cè)肋骨骨折5 例。肋骨骨折數(shù)3～10 根，合并血?dú)庑?4 例，肺挫傷22 例，連枷胸10 例，胸廓塌陷畸形15 例，合并腹腔臟器破裂1 例，骨折移位明顯致胸痛持續(xù)無法緩解者2 例。合并其他部位損傷11 例。全組患者均在氣插全麻下采用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器行肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，其中開胸手術(shù)16例，非開胸手術(shù)14 例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 術(shù)前均行胸部X 線片及胸部CT +胸廓重建，明確骨折數(shù)目及骨折部位，積極完善其他相關(guān)術(shù)前檢查，術(shù)前給與胸帶固定，部分患者給與加壓包扎，對于合并血?dú)庑鼗颊?，及時(shí)給予胸腔閉式引流，根據(jù)引流量決定手術(shù)時(shí)機(jī)，合并嚴(yán)重肺挫傷呼吸循環(huán)不穩(wěn)定患者，給予糾正缺氧狀態(tài)，鎮(zhèn)痛及對癥治療，保持呼吸道通暢，維持循環(huán)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，待病情穩(wěn)定后給予手術(shù)［5］。大部分病情穩(wěn)定的患者選擇傷后1 周內(nèi)給予手術(shù)，手術(shù)時(shí)間過晚，局部疤痕、骨痂及滋養(yǎng)血管形成，增加術(shù)中出血及手術(shù)難度［6］。對于多發(fā)傷患者，可在呼吸循環(huán)支持的基礎(chǔ)上，盡快處理腹腔臟器破裂、顱腦損傷等致命傷后，同時(shí)給予肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)。

1.2.2 術(shù)中操作方法 全組患者采用氣管雙腔插管加靜脈復(fù)合麻醉，合并血?dú)庑鼗颊咝g(shù)前常規(guī)行胸腔閉式引流，根據(jù)引流情況決定是否行開胸探查，體位的選擇根據(jù)骨折的部位采取側(cè)臥位、斜臥位或仰臥位，根據(jù)胸廓三維重建所示肋骨骨折部位確定需處理的骨折肋骨及設(shè)計(jì)切口，對于腋段骨折及近腋段骨折可采用腋下直切口，而對于需開胸手術(shù)的腋段骨折及近腋段骨折我科多采用沿肋骨走行的斜行切口，不打斷背闊肌，最大限度的保留患側(cè)肌肉功能，減少副損傷，對于部分被肩胛骨覆蓋的后內(nèi)側(cè)肋骨骨折，術(shù)中麻醉師輔助給予肌松劑，拉鉤拉開背闊肌及肩胛骨亦能較好的暴露骨折部位，暴露困難者，可采用肩胛骨內(nèi)側(cè)直切口;多根后肋骨折有報(bào)道稱采用脊柱旁切口，但術(shù)中切斷斜方肌、大菱形肌及豎直肌，手術(shù)創(chuàng)傷大，且骨折有肩胛骨及多層肌肉保護(hù)，胸廓未喪失穩(wěn)定性，我科多采取保守治療。術(shù)中逐層切開皮膚、皮下、肌層，至固有胸壁，暴露骨折部位，游離骨膜及肋骨上下緣至骨折線兩側(cè)約3 cm，注意保護(hù)肋間神經(jīng)及血管，盡量不損傷壁層胸膜，骨折復(fù)位后(如為粉碎性骨折可用絲線捆扎固定后復(fù)位)，根據(jù)肋骨橫徑及弧度選擇合適環(huán)抱器，置于0℃～4℃冰鹽水中，撐開器環(huán)抱器臂齒，迅速于上方置入環(huán)抱器，保持骨折兩端對稱，檢查抱合良好后，予45℃溫鹽水紗布覆蓋環(huán)抱器使之迅速抱合。對予單根多處骨折且兩處骨折較近無法容納兩個(gè)環(huán)抱器時(shí)，可先放置一較小環(huán)抱器，而后選擇一較大環(huán)抱器部分重疊抱合前一環(huán)抱器。手術(shù)結(jié)束時(shí)，充分止血，胸膜破損者放置胸引管，開胸手術(shù)者胸腔內(nèi)操作完成后，關(guān)胸前給予肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)，對于無需開胸者，盡量行胸膜外固定，術(shù)后無需放置胸引管，對于術(shù)中小范圍壁層胸膜破損者，手術(shù)結(jié)束時(shí)，給予充分膨肺后縫合破損胸膜，亦可不放置胸引管，平均手術(shù)時(shí)間約40 min 左右。一般固定3～4 根肋骨即可起到固定胸廓的作用，骨折固定最高達(dá)第3 肋，1～2 肋骨因鎖骨及肩胛骨保護(hù)不需也不易進(jìn)行固定。

1.2.3 術(shù)后治療 術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防性應(yīng)用抗生素3～5 d，止咳、化痰，超聲霧化吸入及對癥處理。鼓勵(lì)患者排痰，保持呼吸道通暢。鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，加強(qiáng)肺功能鍛煉。觀察胸引量，根據(jù)引流量結(jié)合胸片及胸部CT 拔除胸引管。

2 結(jié)果

本組30 例患者開胸手術(shù)24 例，非開胸手術(shù)6 例，術(shù)后無1 例死亡，無1 例因進(jìn)行性血胸再次開胸止血。術(shù)后患者胸痛明顯減輕，除有切口痛，呼吸功能明顯改善，胸廓塌陷矯形滿意，術(shù)后第4 天即可下床活動(dòng)，可用力咳嗽、排痰，胸引管平均拔除時(shí)間為4 d。術(shù)后因胸腔內(nèi)粘連致包裹性胸腔積液4例，給予胸穿抽液后治愈，術(shù)后訴切口麻木10 例(術(shù)后6 個(gè)月可自行恢復(fù))，術(shù)后8～10 d 拆線，無1 例切口感染，平均住院時(shí)間12 d。術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查胸片示:內(nèi)固定在位，骨折骨性愈合對位良好。所有病例隨訪3～12 個(gè)月，無1 例出現(xiàn)環(huán)抱器松動(dòng)、移位、脫落現(xiàn)象，胸廓塌陷矯形滿意，肺功能改善明顯。根據(jù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)［7］:優(yōu)23 例(77%)、良6 例(20%)、可1例(3%)。

3 討論

肋骨骨折是一種常見的胸部外傷性疾病。創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折后疼痛，反常呼吸及縱隔擺動(dòng)等嚴(yán)重影響患者呼吸及心肺循環(huán)，如合并大范圍肺挫傷是胸外傷死亡的主要原因［8］。隨著醫(yī)療技術(shù)、科技，診療思維及患者要求的提高，鎳鈦記憶合金環(huán)保器治療多發(fā)肋骨骨折的方法隨之誕生，相比保守治療及傳統(tǒng)的手術(shù)方法存在的病程長、預(yù)后差、創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長、并發(fā)癥多等不足之處，它具有以下多方面的優(yōu)點(diǎn):(1)術(shù)后疼痛明顯減輕，患者可耐受大力咳嗽，早期下床，減少肺不張、肺部感染等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。(2)手術(shù)簡單易行，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，不損傷骨髓，縮短骨折愈合時(shí)間，不易損傷周圍神經(jīng)及血管，術(shù)后并發(fā)癥少。(3)組織相容性高，不易發(fā)生排斥反應(yīng)，術(shù)后不需取出，減少病人痛苦;材料導(dǎo)磁，術(shù)后不會對大型影像學(xué)檢查造成影響［9］。(4)環(huán)抱器具有記憶功能，在體溫狀態(tài)下對骨折斷端能夠產(chǎn)生持續(xù)的“合抱力”，不易移位、脫落，骨折固定牢固，且能達(dá)到解剖復(fù)位，消除胸壁軟化效果滿意［10］。(5)環(huán)抱器厚度較薄，不會在胸部形成局部隆起而影響美觀，骨折復(fù)位后，胸廓塌陷糾正，患者呼吸功能及心肺循環(huán)能達(dá)到最大限度的改善，減少呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間及機(jī)率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。存在缺點(diǎn):環(huán)抱器型號過少，且弧度及長度固定，對于不同部位的及單根多處的肋骨骨折存在不服帖及長度不足的現(xiàn)象，往往需兩個(gè)環(huán)抱器疊加使用。手術(shù)適應(yīng)證:(1)多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑匦栝_胸手術(shù)者。(2)胸廓塌陷甚至形成連枷胸導(dǎo)致反常呼吸、縱隔擺動(dòng)嚴(yán)重影響呼吸及循環(huán)者。(3)骨折移位明顯壓迫肋間神經(jīng)至患者胸痛癥狀保守治療無法緩解時(shí)。手術(shù)時(shí)間多選擇傷后1 周內(nèi)施行，時(shí)間過長者骨折周圍疤痕、骨痂及滋養(yǎng)血管形成，術(shù)中易導(dǎo)致出血及副損傷。對于少于3 根的單純性肋骨骨折及位于脊柱旁的多發(fā)肋骨骨折由于手術(shù)創(chuàng)傷過大，我科多采取保守治療，術(shù)中分離骨折端時(shí)動(dòng)作要輕柔，對于移位不明顯者只需游離肋骨上下緣即可，過多或粗暴游離易造成胸膜破裂及副損傷，導(dǎo)致術(shù)后出血及胸膜粘連，我科對14 例單純多發(fā)肋骨骨折未戳破壁層胸膜者，均采用胸膜外固定，骨折亦固定良好，術(shù)后無需放置胸引管，術(shù)后能早期下床，縮短住院時(shí)間。

綜上分析，我們認(rèn)為采用鎳鈦記憶合金環(huán)抱式接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，操作簡單，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，遠(yuǎn)期肺功能改善佳等優(yōu)點(diǎn)，治療效果確切，值得臨床推廣。

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