楊海超 蒲小勇 許漢標(biāo)

膀胱結(jié)石是泌尿外科常見疾病。通常較小的膀胱結(jié)石可采用體外沖擊波碎石或經(jīng)尿道碎石術(shù)(氣壓彈道、鈥激光等)，較大結(jié)石(≥3 cm)或數(shù)目較多的結(jié)石通常需行膀胱切開取石術(shù)，創(chuàng)傷較大，恢復(fù)較慢。也有學(xué)者采用經(jīng)皮膀胱造瘺氣壓彈道碎石術(shù)［1］，但與經(jīng)尿道碎石術(shù)一樣存在著由于膀胱內(nèi)空間大、結(jié)石易滾動(dòng)、碎石效率低、視野欠清易造成膀胱穿孔等缺陷。Yeung等［2］提出CO2氣膀胱手術(shù)理念，為腹腔鏡在膀胱腔內(nèi)治療下尿路疾病開辟了新的思路。國內(nèi)少數(shù)學(xué)者對(duì)氣膀胱腹腔鏡進(jìn)行了相關(guān)的探索［3－6］。受自制套管的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)［7］的啟發(fā)，2011年4月至2012年10月筆者采用自制套管的單孔氣膀胱腹腔鏡技術(shù)治療膀胱結(jié)石8例，取得滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者8例，均為男性;年齡8～75歲，平均(58±22)歲。其中6例為單發(fā)結(jié)石，結(jié)石最大直徑為3．50～5．20 cm，平均(4．4±0．5)cm;2例為多發(fā)結(jié)石(3 ～15 枚)，結(jié)石最大直徑1．60 ～2．90 cm，平均(2．2 ±0．9)cm。

1．2 手術(shù)操作方法 8例均采用連續(xù)硬膜外麻醉。截石位，常規(guī)消毒鋪巾。采用2個(gè)彈性膠環(huán)和一只7號(hào)橡膠手套自制單孔多通道套管，具體方法參見文獻(xiàn)［7］。以氣腹機(jī)經(jīng)膀胱鏡注入CO2氣體擴(kuò)張膀胱，小兒患者經(jīng)尿道插入F8/9．8Worf輸尿管鏡，成人經(jīng)尿道置入F18或F20膀胱鏡。恥骨上3 cm處切開皮膚約1．5～2 cm切口，小拉鉤拉開切口，直視下推開腹膜反折，開放進(jìn)入膀胱，自皮膚切口兩側(cè)以帶針縫線經(jīng)皮牽引固定膀胱全層。置入自制的單孔多通道套管。從中指5 mm塑料套管(康基)進(jìn)入0°或30°膀胱鏡膀胱鏡代替腹腔鏡，小指套管進(jìn)入抓鉗，拇指10 mm套管進(jìn)分離鉗及牽拉可收口的透明標(biāo)本袋。經(jīng)Trocar注入 CO2，壓力 6～10 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，使膀胱充盈，建立氣膀胱腔。

先將結(jié)石放入標(biāo)本袋中，用抓鉗將較大結(jié)石固定，使結(jié)石離開膀胱壁及前列腺，經(jīng)尿道用輸尿管鏡插入碎石桿，伸入標(biāo)本袋內(nèi)，在氣壓彈道碎石機(jī)作用下快速將結(jié)石擊碎成＜1．5 cm的碎塊，無需擊成更小的碎片。較松散結(jié)石可用抓鉗直接夾碎。也可經(jīng)拇指套插入大力碎石鉗伸入標(biāo)本袋內(nèi)直視下將較大結(jié)石鉗碎。還可將手術(shù)臺(tái)側(cè)旋將患者體位調(diào)整為斜仰截石臥位，經(jīng)腹壁拇指套插入經(jīng)皮腎鏡碎石。碎石完畢后鎖緊標(biāo)本袋口。將標(biāo)本袋連同自制套管經(jīng)膀胱切口一并取出至體外。膀胱內(nèi)若有細(xì)小殘留碎石可重新置入自制套管，用吸引器接0．9%氯化鈉溶液，協(xié)助反復(fù)沖吸結(jié)石碎片，可將較小的結(jié)石碎屑吸出，也可向膀胱內(nèi)注入適量利多卡因凝膠粘附結(jié)碎屑后用吸引器吸出體外，術(shù)畢經(jīng)尿道留置3腔Foley尿管，將術(shù)口中間用可吸收線連續(xù)補(bǔ)縫膀胱全層2～3針，兩端用原牽引線直接結(jié)扎縫合。無需留置恥骨后引流管及膀胱造瘺管。

2 結(jié)果

本組8例手術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間35～65 min，平均(48 ±11)min。術(shù)中出血 5 ～10 ml，平均出血量(7．8 ±2．2)ml。8例均未留置膀胱造瘺管。導(dǎo)尿管留置6～7 d。術(shù)后住院5～7 d，平均(6．5 ±0．8)d。術(shù)后隨訪3 ～12 個(gè)月，無并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

膀胱結(jié)石約占泌尿結(jié)石的5%，多為單發(fā)，僅25% ～30%為多發(fā)。目前膀胱結(jié)石大都可采用體外震波碎石或經(jīng)尿道腔內(nèi)技術(shù)碎石，但多發(fā)膀胱結(jié)石、體積較大難以一次成功碎石的膀胱結(jié)石(＞5 cm)、前列腺增生并發(fā)膀胱結(jié)石和小兒患者除外［8］。上述患者通常需要開放手術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢。經(jīng)尿道膀胱碎石由于受到器械操作通道的局限，常因膀胱空間大、結(jié)石在膀胱內(nèi)無規(guī)律滾動(dòng)、操作角度原因致碎石桿或激光光纖不易接觸結(jié)石、視野不清等因素造成手術(shù)效率低下，手術(shù)時(shí)間長，不易將結(jié)石充分擊碎及取出，且易造成尿道狹窄、膀胱穿孔、前列腺出血等并發(fā)癥。特別是老年男性患者前列腺中葉增生致膀胱頸抬高或者合并膀胱憩室，結(jié)石位于膀胱頸后窩內(nèi)或膀胱憩室內(nèi)時(shí)，在膀胱鏡下甚至無法窺見。

經(jīng)皮膀胱入路的氣膀胱腹腔鏡手術(shù)是泌尿外科腹腔鏡技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展。近年來國內(nèi)外已有開展氣膀胱腹腔鏡手術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)，該方法已被證實(shí)是可行的，可達(dá)到與開放手術(shù)同樣的效果，且對(duì)患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，更符合微創(chuàng)的要求。李慶浩等［9］報(bào)道應(yīng)用氣膀胱腹腔鏡治療小兒膀胱結(jié)石，取得滿意療效。筆者受單孔腹腔鏡技術(shù)的啟發(fā)，在取得氣膀胱腹腔鏡手術(shù)初步經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上［10］，對(duì)單孔氣膀胱腹腔鏡應(yīng)用于較復(fù)雜的膀胱結(jié)石進(jìn)行了探索，獲得如下體會(huì)。

單孔氣膀胱腹腔鏡取石術(shù)的優(yōu)點(diǎn):(1)較傳統(tǒng)膀胱切開取石術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，無需放置膀胱造瘺管及恥骨后引流管，術(shù)后恢復(fù)快。(2)粉碎結(jié)石時(shí)可用抓鉗任意固定結(jié)石，然后結(jié)合氣壓彈道碎石技術(shù)或大力碎石鉗，可快速將較大結(jié)石粉碎成稍小的碎塊(＜1．5 cm)，再將結(jié)石從腹壁通道取出，操作高效、安全，可較快完成碎石及取石。(3)應(yīng)用CO2氣體擴(kuò)張膀胱，視野清晰度高，克服了傳統(tǒng)用0．9%氯化鈉溶液擴(kuò)張膀胱時(shí)碎石粉末懸浮和出血極易導(dǎo)致視野模糊的缺陷，也避免了充盈膀胱的液體溢入腹腔。(4)自制單孔多通道套管簡(jiǎn)單易得，氣密性良好，多種器械包括大力碎石鉗可直接經(jīng)腹壁進(jìn)入膀胱手術(shù)，克服了經(jīng)尿道手術(shù)時(shí)器械操作活動(dòng)范圍狹小的限制，具有與開放手術(shù)相同的效果［3］。(5)可在膀胱內(nèi)置入牽拉可收口的標(biāo)本袋，用腹腔鏡器械將結(jié)石裝入標(biāo)本袋中再碎石、取石，結(jié)石不易殘留，且保護(hù)了膀胱粘膜及輸尿管開口。(6)可使用經(jīng)皮和經(jīng)尿道兩個(gè)腔鏡視野，視野可多角度觀察。(7)腹壁術(shù)口較常規(guī)腹腔鏡穿刺口寬大，可將結(jié)石標(biāo)本袋連同自制套管一并取出，操作便捷。

缺陷與不足:(1)術(shù)者需具備一定的單孔腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)，操作步驟較膀胱切開取石術(shù)稍繁瑣。(2)開展該手術(shù)需要膀胱鏡或輸尿管鏡+腹腔鏡兩套手術(shù)設(shè)備，成本相對(duì)較高。(3)術(shù)中輸尿管口間斷噴尿，有時(shí)氣尿混合會(huì)產(chǎn)生氣泡，需用吸引器吸引。(4)碎石過程中需注意避免損傷腹腔鏡器械及輸尿管鏡。

單孔氣膀胱腹腔鏡取石術(shù)的并發(fā)癥:傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)常見的并發(fā)癥有皮下氣腫、高碳酸血癥、腹膜及腹腔臟器損傷、繼發(fā)性術(shù)腔出血、術(shù)后腸麻痹、腸脹氣等。本組8例均未發(fā)生上述并發(fā)癥，未中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，未產(chǎn)生不良后果。術(shù)中需注意防止套管由膀胱壁內(nèi)脫出，因脫出后失去壓力支撐的膀胱很快萎陷與腹壁切口錯(cuò)位分離，套管再置入較浪費(fèi)時(shí)間，因此術(shù)前應(yīng)用牽引線穩(wěn)妥固定膀胱壁與腹壁，并注意保留牽引線以便術(shù)后妥善關(guān)閉膀胱與腹壁術(shù)口。

理論上講氣膀胱壓力過大時(shí)，CO2氣體可能逆行進(jìn)入輸尿管及腎內(nèi)，可引起腰痛不適癥狀，甚至有導(dǎo)致腎內(nèi)壓力過高而引發(fā)腎功能衰竭之可能。但本組8例均未發(fā)生該并發(fā)癥，筆者推斷可能與以下因素有關(guān):(1)術(shù)中維持膀胱內(nèi)壓力6～10 mm Hg，壓力勿過高，充氣時(shí)間勿過長。(2)膀胱輸尿管連接部的抗返流功能對(duì)于防止氣體逆行同樣能發(fā)揮作用，充氣狀態(tài)下膀胱壁內(nèi)段輸尿管受膀胱壓力作用也處于相對(duì)閉合狀態(tài)，加上尿液下行的壓力，輸尿管口雖有間斷噴尿，但氣體不易逆行致輸尿管內(nèi)。

單孔氣膀胱腹腔鏡取石術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證:筆者認(rèn)為單孔氣膀胱腹腔鏡下膀胱碎石取石術(shù)的創(chuàng)傷較傳統(tǒng)的膀胱切開取石術(shù)小，但較經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)大，因此應(yīng)注意把握好手術(shù)指征。具體適應(yīng)證:(1)膀胱較大結(jié)石(≥3 cm)或多發(fā)結(jié)石，經(jīng)尿道取石難以處理，有開放手術(shù)指征者;(2)尿道相對(duì)狹窄者或小兒患者;(3)膀胱結(jié)石合并前列腺增生者，患者不愿接受或不能耐受TURP者，或膀胱憩室結(jié)石患者。禁忌證:膀胱容量過小者、膀胱輸尿管嚴(yán)重返流者不適合行單孔氣膀胱腹腔鏡手術(shù)。

綜上所述，單孔氣膀胱腹腔鏡技術(shù)治療膀胱結(jié)石是一種新的嘗試，具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，完全可達(dá)到開放手術(shù)的效果，相對(duì)開放手術(shù)來講該方法更為微創(chuàng)和安全有效。雖然其臨床應(yīng)用尚處于初期，但在治療特定情況下的膀胱結(jié)石時(shí)其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)值得重視，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，在有條件的醫(yī)院甚至可替代開放手術(shù)。

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