楊東東 李 媛媛 何 琨 武 雪亮 王立坤

胃癌術(shù)后胃癱綜合征(postsurgical gastroparesis syndrome，PGS)又稱殘胃無力、胃排空延遲，系消化道術(shù)后出現(xiàn)的以胃流出道非機(jī)械性梗阻為主要征象的一種功能性疾病，其特征為胃排空延遲或胃排空障礙［1］，是胃癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，尤其易發(fā)生于畢Ⅱ式遠(yuǎn)端胃癌根治性大部分切除、術(shù)前存在幽門梗阻、術(shù)后腹腔感染、術(shù)后高血糖水平和圍手術(shù)期貧血低蛋白者［2］。PGS嚴(yán)重影響胃癌患者術(shù)后的康復(fù)，延長其病程，給患者帶來較大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我院自2000年6月至2011年

6月行胃癌根治術(shù)311例，術(shù)后并發(fā)PGS30例，除1例經(jīng)保守治療無明顯改善，再次行消化道重建后痊愈出院，余均經(jīng)積極的心理干預(yù)、有效地禁食、胃腸減壓、含糖皮質(zhì)激素的高滲鹽水洗胃、合理的營養(yǎng)支持(PN+EN)、積極控制感染，糾正貧血低蛋白、糾正水電解質(zhì)紊亂、正確的胃腸動(dòng)力藥的使用、以及相應(yīng)的穴位注射、按摩等保守治療恢復(fù)，且無1例出現(xiàn)PGS反復(fù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例PGS患者中男18例，女12例;年齡35～77歲，平均年齡59歲;原發(fā)病:賁門癌6例，賁門胃體癌10例，胃竇癌14例，行近端胃大部切除+食管殘胃端端吻合6例，行遠(yuǎn)端胃大部切除+畢Ⅰ式吻合術(shù)3例，行遠(yuǎn)端胃大部切除+畢Ⅱ式吻合術(shù)+空腸空腸側(cè)側(cè)吻合11例，行全胃切除+食管空腸吻合+空腸空腸側(cè)側(cè)吻合8例，姑息性胃空腸吻合2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) PGS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院提出的標(biāo)準(zhǔn)［3］:(1)病史;(2)經(jīng)一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查提示無胃流出道機(jī)械性梗阻，但有胃潴留;(3)胃引流量每天在800 ml以上，并持續(xù)10 d以上;(4)無明顯水電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡;(5)無應(yīng)用影響平滑肌收縮藥物史。

1.3 臨床表現(xiàn)、體征和輔助檢查 患者均于術(shù)后3～7 d出現(xiàn)肛門排氣，停止胃腸減壓，進(jìn)少量流質(zhì)飲食或半流食后，出現(xiàn)突發(fā)上腹部飽脹不適，惡心嘔吐，頑固性呃逆，但無明顯腹痛，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有或無膽汁，嘔吐后癥狀稍緩解，重置胃腸減壓后，抽出大量液體，800～3 000 ml/d。查體:上腹飽滿，叩診呈鼓音，輕壓痛，可聞及振水音，腸鳴音減弱或正常，可排氣排便，30例均行口服泛影葡胺或胃管內(nèi)注入上消化道造影檢查，見殘胃擴(kuò)張無力，蠕動(dòng)緩慢或消失，造影劑排空延緩，無吻合口梗阻，延遲0.5 h后，再行透視檢查，發(fā)現(xiàn)造影劑仍大部殘留于胃腔內(nèi)。10例行胃鏡檢查，可見胃內(nèi)大量液體殘留，吻合口不同程度水腫。

1.4 治療方法 所有PGS患者均予保守治療，包括禁食水、有效而持續(xù)的胃腸減壓、輸液、維持水電解質(zhì)平衡、結(jié)合充分的腸內(nèi)外營養(yǎng)支持［腸外營養(yǎng)(PN)+腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)］、尤其注意監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、肝腎功能，注意及時(shí)補(bǔ)鉀、白蛋白、濃縮紅細(xì)胞;應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥，如胃復(fù)安10～20 mg肌內(nèi)注射、多潘立酮或西沙比利10～20 mg，3次/d，胃管內(nèi)注入，靜脈應(yīng)用紅霉素3～6 mg/kg;應(yīng)用含糖皮質(zhì)激素的高滲鹽水洗胃減輕吻合口水腫，新斯的明足三里穴位注射，自第1胸椎(大抒穴)開始按摩由棘突向外旁開4.95 cm依次向下直到第4骶椎旁開4.95 cm(白環(huán)俞)止，自上而下反復(fù)按摩10次，然后揉摩腰背至雙肩5次。此外，還要注意患者的心理疏導(dǎo)治療，消除患者緊張焦躁情緒。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 每天胃腸引流液明顯減少;惡心嘔吐癥狀逐漸緩解或消失;泛影葡胺上消造影顯示殘胃蠕動(dòng)正常，吻合口通暢。

2 結(jié)果

除1例于第35天再次復(fù)查胃鏡后，顯示吻合口攣縮至約2 mm胃鏡無法通過，造成機(jī)械性梗阻，行二次手術(shù)重建吻合口于50 d治愈出院外，余均經(jīng)上述保守治療而治愈。2周內(nèi)胃腸功能恢復(fù)11例，3周15例，4周3例。

3 討論

3.1 PGS病因PGS屬于功能性疾病，其確切病因尚不清楚:目前認(rèn)為PGS的發(fā)生是由多種因素協(xié)同作用的結(jié)果。首先，胃大部切除術(shù)切除了胃蠕動(dòng)最強(qiáng)的胃竇及幽門，胃大彎側(cè)起搏點(diǎn)部分或全部喪失，此外，迷走神經(jīng)的切斷，胃內(nèi)環(huán)境的改變，以及術(shù)后應(yīng)激導(dǎo)致的交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，抑制了迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿，使胃肌電活動(dòng)受到抑制，致胃排空延遲。再者，術(shù)后進(jìn)食對殘胃負(fù)荷的突然增加以及術(shù)前伴發(fā)重要的基礎(chǔ)疾病如糖尿病、貧血、低蛋白血癥及水電解質(zhì)紊亂等因素，也是導(dǎo)致殘胃無張力的原因。有報(bào)道證實(shí)，血糖＞10 mmol/L時(shí)可導(dǎo)致胃節(jié)律改變而影響胃的排空［1］。

3.2 PGS的治療 (1)心理疏導(dǎo)治療:消除患者緊張焦躁情緒，使患者積極配合治療，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，可使患者處于抑制狀態(tài)的迷走神經(jīng)得到緩解，減輕或消除神經(jīng)對胃蠕動(dòng)的抑制，從而達(dá)到治療效果［4］;(2)有效的禁食、胃腸減壓:嚴(yán)格禁食，持續(xù)胃腸減壓，控制感染、糾正貧血和低蛋白血癥，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡;(3)適當(dāng)應(yīng)用含糖皮質(zhì)激素的高滲鹽洗胃，可使殘胃得到充分的休息，并減輕吻合口水腫;(4)營養(yǎng)支持:由于胃蠕動(dòng)恢復(fù)較慢，患者往往需要長期禁食，對于腹痛、腹脹癥狀基本緩解［5］，無禁忌且已建立腸內(nèi)營養(yǎng)通路的患者，優(yōu)先選用腸內(nèi)營養(yǎng)，如有嚴(yán)重腹痛、腹脹癥狀，則應(yīng)優(yōu)先選用腸外營養(yǎng)，一旦上述癥狀緩解，則應(yīng)及早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。(5)應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥，如西沙比利系全胃腸動(dòng)力藥，作用于羥色胺受體，促進(jìn)膽堿能神經(jīng)釋放乙酰膽堿，促進(jìn)胃腸平滑肌收縮，加快胃排空和胃腸協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、多潘立酮，拮抗多巴胺受體，增強(qiáng)胃蠕動(dòng)、紅霉素，系大環(huán)內(nèi)脂類抗生素，可直接與胃動(dòng)力受體結(jié)合，升高血漿胃動(dòng)素水平，快速糾正胃電節(jié)律和改善胃排空功能。(6)新斯的明穴位注射雙側(cè)足三里，結(jié)合背部穴位的按摩，主要功能為理氣活血，調(diào)暢腸胃氣機(jī)，同時(shí)可疏通經(jīng)絡(luò)、氣血［6］，促進(jìn)胃正常電節(jié)律的恢復(fù)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加速胃的排空。此外，需要著重強(qiáng)調(diào)的是對于診斷明確的PGS，由于其并不存在機(jī)械性梗阻，因此切不可盲目行手術(shù)治療，治療時(shí)應(yīng)有足夠的耐心，而且要有信心，相信大多可以經(jīng)上述保守治療方法治愈。

3.3 PGS的預(yù)防 ( 1)選擇合適的手術(shù)方式，術(shù)中盡量減少不必要的迷走神經(jīng)切斷或損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減少對胃腸系膜的牽拉，減輕對腹腔神經(jīng)叢的刺激。(2)圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)易致胃癱的高危因素如幽門梗阻、腹腔感染、高血糖水平、貧血低蛋白、水電解紊亂、精神因素者應(yīng)積極控制;(3)術(shù)后飲食不宜過早，不宜進(jìn)高脂高蛋白飲食，應(yīng)遵循少量多餐、循序漸進(jìn)的原則，忌辣椒、芹菜、濃咖啡、油茶、堅(jiān)硬食物、腌制品、忌煙忌酒。

1 Parkman HP，Camilleri M，F(xiàn)arrugia G，et al.Gastroparesis and functional dyspepsia:excerpts from the AGA/ANMS meeting.Neurogastroenterol Motil，2012，22:113-133.

2 閆保功.術(shù)后胃癱綜合癥的危險(xiǎn)因素分析.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3:35.

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