任志萍 李麗景 王倩 胡麗紅

手足口病主要是有柯薩奇A16和E71兩種病毒引起的急性傳染病，近年來個別地區(qū)有暴發(fā)流行的現(xiàn)象，發(fā)病率高，現(xiàn)無疫苗和有效藥物預防，主要通過唾液，飛沫，經呼吸道傳播［1］或由手及污染物經口傳播或糞便傳染的疾病，可在學校、幼兒園、社區(qū)等人口密集度的地方引起流行，夏秋季節(jié)多見，多發(fā)生于5歲以下兒童［2］，患兒突然起病可引起發(fā)熱，手足、口腔、肛門等部位的皮疹、潰瘍，重癥手足口患者，可引起心肌炎［3］、腦炎、肺水腫/肺出血等。我科室是省重癥手足口收治中心，ICU收治病情危重，并發(fā)腦炎、心肌炎及發(fā)肺水腫/肺出血的患兒，通過近幾年對患兒的搶救與護理，深刻的認識到護士嚴密觀察患兒神志及生命體征的變化，做到早發(fā)現(xiàn)危重征兆早治療，是成功救治重癥手足口病的關鍵。護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2012年2月我院收治的重癥手足口305例，均符合重癥病例診斷標準［4］，其中男180例，女125例;年齡7個月～7歲，平均年齡2.5歲;其中EV71陽性279例，陰性26例;并發(fā)病毒性腦炎的301例，肺水腫/肺出血54例，心肌炎30例。平均住院天數(shù)14.5 d。該組患兒97例采取了機械通氣治療，平均機械通氣13.5 d。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 手足口并發(fā)腦炎:周圍血象白細胞計數(shù)10×109/L～20×109/L，中性為主;體溫高一般＞37.5℃，伴易驚及肢體抖動，嚴重者嘔吐，顱內壓增高的癥狀，小便量少，25例伴有尿潴留，伴嗜睡，精神差，乏力，嘆氣，目光無神，呆滯，表情淡漠。

1.2.2 手足口并發(fā)心肌炎:心肌酶譜均升高，部分心電圖顯示ST段改變，T波地平，大多數(shù)癥狀不明顯，嚴重者可出現(xiàn)精神萎靡，面色蒼白，拒食，四肢肌肉乏力等癥狀。

1.2.3 手足口并發(fā)肺水腫/肺出血:臨床上以急性呼吸困難和進行性的低氧血癥，類似于ARDS的表現(xiàn)，早期可僅表現(xiàn)為心率快，血壓高，呼吸促等非特異性的臨床表現(xiàn)，胸部X線檢查也常無異常發(fā)現(xiàn)或僅有肺紋理增粗模糊，早期診斷較為困難，待出現(xiàn)皮膚蒼白濕冷和瀕死感，雙肺濕啰音，咳粉紅色泡沫樣痰，嚴重的低氧血癥，或者X線檢查雙肺大片的侵潤影，已至晚期，救治的成功率很低。

1.3 治療方法 重癥手足口病患兒均入監(jiān)護室，嚴密監(jiān)測生命體征的變化，治療原則是抗病毒、營養(yǎng)支持及對癥處理。應用利巴韋林10 mg·kg－1·d－1靜脈點滴抗病毒，丙種球蛋白免疫支持劑量為 2 g/kg分 2 d給予，硝普鈉 0.05～0.5 μg·kg－1·min－1上 泵 靜 點 降 血 壓，酚 妥 拉 明 1 ～2 μg·kg－1·min－1改善微循環(huán)，磷酸肌酸鈉 1 g 每天 1 次營養(yǎng)心肌，米立農首劑靜推0.025～0.075 mg/kg后改為維持量0.25～0.75 mg·kg－1·min－1穩(wěn)定心律改善循環(huán)，同時應用西咪替丁或磷酸鋁凝膠保護胃黏膜。

1.4 護理

1.4.1 消毒隔離:對患兒采取消毒隔離治療，將手足口患兒與其他病種的患兒分開，嚴格管理傳染源，防止疾病的蔓延擴散，保持病室的清潔，空氣的新鮮，適度適宜，定期開窗通風，紫外線定時消毒病房2次/d，用500 mg/L含氯消毒液擦拭患兒污染的日常用品，以及擦拭監(jiān)護室的墻面和地面，患兒的衣，被煮沸20 min或含氯消毒及作用30 min，被褥日光暴曬1次/d，患兒的糞便及排泄物均放到醫(yī)療垃圾袋中，作為感染廢物集中處理，加強醫(yī)院消毒和污物處理，杜絕院內感染［5］。

1.4.2 皮膚的護理:對丘疹及其周圍的皮膚應保持干燥，清潔，修剪患兒的指趾甲，避免搔抓皮膚，導致感染，臀部有皮疹的患者，要保持臀部的清潔，干燥，每天清洗臀部，衣服寬大，柔軟，舒適，內衣應以柔軟的純棉布為主，并勤換洗，床單應勤消毒換洗，保持清潔，干燥，有破潰的部位，給予碘伏外用，或者康復新液外用，保持創(chuàng)面的干燥，以防感染。

1.4.3 口腔的黏膜的護理:加強患兒口腔的衛(wèi)生，口腔護理2次/d，進食前后用0.9%氯化鈉溶液或者溫開水漱口，插管上機的患兒可用益口液做口腔護理，因口腔黏膜有不同程度的水泡，潰瘍伴疼痛會影響飲食，宜給予溫涼清淡，質軟等無刺激性的飲食，嚴重影響者給予鼻飼飲食，保證患兒足夠的營養(yǎng)。

1.4.4 手足口合并腦炎的護理:嚴密觀察病情變化多數(shù)患兒均出現(xiàn)不同程度的精神差、嘔吐、抽搐、煩躁等中樞神經系統(tǒng)受累癥狀，少數(shù)患兒有嗜睡現(xiàn)象。護士在護理患兒時密切觀察生命體征及神志的變化，防止顱內壓增高導致腦疝;若發(fā)現(xiàn)患兒頭脹痛加劇，瞳孔改變，煩躁不安，頻繁嘔吐，血壓升高，有發(fā)生腦疝的可能，應配合醫(yī)生及時搶救。觀察抽搐的次數(shù)及持續(xù)時間;判斷患兒對疼痛刺激的反應;躁動不安時，按醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，注意觀察藥物的療效及入睡時間;觀察嘔吐物的顏色、性質、量;做好詳細的護理記錄，為醫(yī)生判斷病情提供參考。

1.4.5 手足口合并心肌炎的護理:急性期臥床休息，減少心搏出量，降低心肌耗氧量，有利于心肌功能恢復。持續(xù)高熱的患兒及時給予降溫，鼓勵患兒多飲水，補充體內丟失的水分，嚴密觀察患兒的病情變化，特別是患兒的精神狀態(tài)、意識、面色、心音改變以及心電圖、血氧飽和度，定期查心肌酶譜。早發(fā)現(xiàn)、早治療是提高治愈率的關鍵。在治療手足口病合并心肌損害的過程中，患兒需要接受較長時間的靜脈給藥。選擇相對較粗的血管，靜脈留置針注射，避免反復穿刺造成患兒痛苦及抵觸情緒，不利于患兒的休息。同時根據(jù)患兒年齡及病情嚴格控制輸液速度，以免加重心臟負擔。

1.4.6 手足口合并肺水腫的護理:嚴密觀察患兒的病情，表現(xiàn)為煩躁不安，面色發(fā)紺，胸悶氣急，咳嗽喘憋和肺出血等癥狀，護士應密切觀察患兒意識狀態(tài)，呼吸頻率與型態(tài)，口周皮膚黏膜顏色和毛細血管再充盈的時間，聽診心音，肺部呼吸音，注意肺部有無啰音，咳嗽時觀察痰液的色質，若出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰，呼吸困難加劇，應適當抬高患兒頭肩部，開放氣道，給予高流量吸氧，必要時給予加壓給氧，或者緊急氣管內插管輔助呼吸，同時遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜，脫水，利尿，解痙，止血等藥物，控制好輸液速度，我科已成功救治肺出血患者15例，早期發(fā)現(xiàn)病情早期給予積極治療，機械通氣，肺出血、肺水腫的治愈率高。

1.4.7 心理的護理:重癥手足口病患兒均采取無陪護管理制，加之患兒口腔、手足皰疹的疼痛刺激，陌生的病房環(huán)境及缺乏親人陪護，會使患兒產生恐懼感和被遺棄感，護理人員應根據(jù)患兒的性格特點，用溫和的態(tài)度，親切的語言與患兒交談，不具備交談能力的患兒均采取肢體語言，如觸摸患兒頭部和手等，減輕其緊張心理，爭取配合治療。同時，還要與患兒的親屬建立良好的護患關系，要給予安慰、解釋，減輕其精神上和心理上的恐慌，使其積極配合醫(yī)護人員做好治療、護理工作。

2 結果

305例重癥手足口病患者，死亡16例，治愈278例，自動出院5例，3例轉神經內科行?？浦委?，治愈率為92.13%，療程2周左右，住院10～28 d。

3 討論

手足口病是一種出疹性傳染病，傳染性強，傳播途徑復雜且速度快，易在短時間內造成較大范圍的流行，其中EV71型病毒是一種嗜神經性病毒，能引起多種神經系統(tǒng)的相關性疾病，危重癥患者多由它引起。該病常從三四月份開始增多，五六月份達到高峰，九月份后發(fā)病率明顯下降。危重患兒病情迅速進展，病死率高，主要死亡原因為中樞神經系統(tǒng)損傷引發(fā)的呼吸循環(huán)衰竭［6］，而后迅速出現(xiàn)神經源性肺水腫，又稱“中樞性肺水腫”或“腦源性肺水腫”，病情嚴重者可導致肺出血［7］，也可引起爆發(fā)性心肌炎等并發(fā)癥。重癥手足口病伴有呼吸衰竭的患兒，應用機械通氣［8］治療，對改善患兒通氣和換氣功能、糾正缺氧、減少呼吸功消耗有肯定的效果。通過對本組患兒的搶救和護理，我們體會到某些患兒病情惡化迅猛，家長難以接受，護理人員應加強對危重型手足口病病情發(fā)生發(fā)展過程的認識，加強監(jiān)護，嚴密觀察患兒神志及生命體征的變化，及時發(fā)現(xiàn)危重癥的前兆，做到早發(fā)現(xiàn)早治療，及時采取氣管插管、機械通氣、降顱壓、穩(wěn)定心率、調節(jié)免疫等有效地救治措施，準確執(zhí)行醫(yī)囑，保證各種藥物準時進入體內，做好消毒隔離、口腔護理和營養(yǎng)支持，做好人工氣道的管理，加強基礎護理，避免并發(fā)癥的發(fā)生，才能提高患兒救治的成功率。

1 徐旭軍，周景琳.手足口病53例臨床分析.浙江預防醫(yī)學，2004，16:68.

2 趙劍鋒，朱翠華，劉艷.手足口病31例臨床分析.山西醫(yī)藥雜志，2004，33:1004.

3 王曉華，劉偉禪.小兒手足口病并爆發(fā)心肌炎4例報告.臨床兒科雜志，2003，21:9.

4 李敬風.重癥EV71感染手足口病搶救成功1例報道.勛陽醫(yī)學院學報，2008，27:354-355.

5 張榮枝.263例手足口病病人的護理.全科護理，2008，6:2872.

6 韓明峰，陳曉楓，冉獻貴，等.重癥手足口病死亡病例原因分析及防治對策.安徽醫(yī)學，2008，29:350-351.

7 莊仲偉，費智敏，王勇.神經源性肺水腫的研究進展.上海醫(yī)學，2008，31:295-297.

8 蔣蓉芝.機械通氣呼吸道管理進展.中國實用護理雜志，2006，22:70-71.