黃秀金 蘇春雄

黃秀金:女，本科，副主任護師

所謂機會性感染是指當人體的免疫功能下降時，原本已寄生在人體中的一些非致病性病原微生物造成疾病，或者對環(huán)境中致病性病原微生物的易感性增加所造成的感染，而這些病原微生物對于一個具有正常免疫功能的人來說一般不會造成疾病狀態(tài)［1］。艾滋病病人發(fā)生機會性感染達92.39%，CD4+T 淋巴細胞計數(shù)≥200/μl 時病人機會性感染率為75.74%，CD4+T 淋 巴 細 胞 計 數(shù)＜200 μl 的 病 人 則 為96.01%［2］。機會性感染多為幾種病原微生物重疊感染，以真菌、原蟲、病毒混合感染為常見，發(fā)生兩種以上病原微生物感染者達73.5%［3］。常見的機會性感染病種依次為肺孢子蟲肺炎(56. 5%) 、細 菌 性 肺 炎(52. 2%) 、隱 球 菌 腦 膜 炎(17.4%) 、真菌感染(39.1%) 、肺結(jié)核(15.2%)［4］。機會性感染中直接導致病人死亡的前五位是PCP、隱球菌腦膜炎、細菌性肺炎、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎［5］。為此，筆者對艾滋病機會性感染的護理問題進行綜述，以期增加護理人員相關(guān)知識并加以預防。

1 肺炎的護理

肺炎常見種類有肺孢子蟲肺炎、馬爾尼菲青霉病肺炎、肺結(jié)核、卡氏肺囊蟲肺炎、非結(jié)核分枝桿菌肺病、馬紅球菌性肺炎等。

1.1 病情觀察 護理人員應(yīng)嚴密觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，有無咳嗽、咳痰、胸痛、紫紺、低氧血癥、發(fā)熱，有無呼吸急促，并進行性加重的呼吸困難等情況。肺孢子菌肺炎常表現(xiàn)為干咳、氣短和活動后加重，伴有發(fā)熱、發(fā)紺，嚴重者可發(fā)生呼吸窘迫綜合征，而體征與癥狀的嚴重程度往往不成比例。

1.2 糾正低氧血癥 氧氣吸入是糾正低氧血癥的重要措施之一，根據(jù)病人的血氧飽和度情況調(diào)節(jié)氧流量，必要時給用雙頭氧管吸入或面罩給氧，使血氧飽和度維持在90%以上。對于呼吸困難、胸悶病人給予半坐臥位，保持呼吸道暢通，指導病人有效咳嗽、咳痰，咳嗽是清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢的有效措施［6］。病人咳嗽時協(xié)助其取半臥位，身體盡量放松，痰多者每小時給予叩背1 次，體位引流，協(xié)助排痰，對于痰液粘稠不易咳出者給予霧化吸人。當病人出現(xiàn)急性呼吸衰竭時，給予無創(chuàng)正壓通氣(NPPV) ，以糾正病人低氧血癥。病人出現(xiàn)人機對抗時，使用少量鎮(zhèn)靜劑［7］。如病人動脈血氧分壓(PaO2)＜70 mmHg，呼吸頻率＞35～40 次/min 或＜8～10 次/min，可考慮使用呼吸機輔助通氣［8］。

1.3 正確采集痰標本 晨起后用生理鹽水漱口3 次，然后囑病人用力咳嗽，將氣管及肺部的痰液直接咳入無菌容器中，一般痰液涂片找肺孢子菌，但因陽性檢出率低，可采用霧化誘導排痰可提高檢出率達50%～90%［8，9］。使用10%氯化鈉溶液10 ml霧化吸入，通過霧滴刺激咳嗽，指導其深吸氣，達到有效排痰。霧化吸入后給予病人扣背協(xié)助排痰，留取痰液標本，并及時送檢。留取痰液標本應(yīng)在使用抗生素之前，以免用藥后影響檢驗結(jié)果。合并非結(jié)核分枝桿菌肺炎病人反復出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱或反復治療效果不佳又查不出病因時，要多做痰液或纖維支氣管鏡氣管沖洗液或體液或膿液的抗酸桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗［10］。馬紅球菌性肺炎的診斷可經(jīng)痰培養(yǎng)或經(jīng)皮肺穿刺物培養(yǎng)或纖支鏡刷痰培養(yǎng)并鑒定確診［11］，因此，護士要協(xié)助并指導病人做好留取標本，以便及時發(fā)現(xiàn)早期診斷。

1.4 加強營養(yǎng) 由于AIDS 屬消耗性疾病，病人血漿中病毒載量與基礎(chǔ)代謝呈正相關(guān)，各種機會性感染也可增加基礎(chǔ)代謝率［12］，因此，指導病人進食高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素、低脂肪飲食，以增強機體抵抗力，不能進食的病人，可采用鼻飼或靜脈補充高能營養(yǎng)素。

2 口腔潰瘍的護理

口腔潰瘍是由真菌感染引起的，督促病人餐后漱口，早晚刷牙，選用質(zhì)軟細毛牙刷，每天用2%～3%硼酸溶液或溫開水漱口3～4 次?？谇火つせ蛏嗵Τ霈F(xiàn)白色斑點或斑塊時，給予3%碳酸氫鈉溶液和生理鹽水漱口，每日3 次，嚴重者，可用制霉菌素碾碎加蜂蜜混懸液局部涂擦，每日3 次。對口腔潰瘍面嚴重者先用生理鹽水棉簽輕輕擦去偽膜，再用3%碳酸氫鈉液漱口，最后涂0.2%碘伏，每日3～4 次［13］。范妙珍［14］報道，每次飯后用“益口含漱液”漱口，含漱2～3 min，含漱后不必再用清水漱口，每日多次，餐后及睡覺前必須漱口1次。何艷英等［15］報道，用增液湯加味含漱或口腔護理，對防治艾滋病口腔潰瘍具有起效快、作用持久的特點，能提高艾滋病病人生活質(zhì)量，療效確切。含漱液每次50 ml，每日晨起、餐后、睡前各1 次，含漱3～5 min/次，含漱時頭稍向后仰，同時要鼓腮、鼓唇，使藥液與口腔黏膜各部位充分接觸。楊平萍［16］報道用康復新液治療口腔潰瘍，即用中藥生地20 g、玄參l0 g、麥冬15 g、沙參20 g、黃連5 g、苦參15 g 等制作的含漱液，治療艾滋病各種口腔病損的總有效率達91.5%。對潰瘍面大、癥狀較重的病人，給予增加中藥含漱液的含漱次數(shù)，并延長含漱時間，每2～3 h 含漱1 次，5～6 min/次［17］。

3 腦膜炎的護理

包括新型隱球菌性腦膜炎、弓形蟲腦炎、結(jié)核性腦炎、化膿性腦膜炎等，發(fā)生率不高，但病死率高。

3.1 密切觀察病情變化 觀察病人頭暈、頭痛、嘔吐情況。顱內(nèi)壓高者，絕對臥床，取頭高足低位，床頭抬高30°，少搬動頭部。觀察病人意識、瞳孔的變化，如病人由清醒逐漸變嗜睡、淺昏迷或深昏迷，對外界的反應(yīng)遲鈍或消失，雙側(cè)瞳孔不等大等圓，或單側(cè)瞳孔進行性散大，對光反射遲鈍或消失?；?qū)?cè)肢體癱瘓，提示顱內(nèi)壓增高或腦疝發(fā)生，立即匯報醫(yī)師。

3.2 安全護理 高燒病人給予戴冰帽，預防腦水腫。病人出現(xiàn)嘔吐時，將其頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物堵塞氣管，引起窒息。對神志不清或煩躁不安的病人加床欄保護，抽搐時置壓舌板于上下臼齒之間，防止舌頭咬傷。注意保持大便通暢，避免便秘用力排便引起腦疝發(fā)生。

4 皮膚病的護理

常見有反復出現(xiàn)帶狀皰疹或慢性播散性皰疹感染。真菌感染的青霉病，其皮膚病變表現(xiàn)呈臍凹樣改變，中間化膿破潰、變紫變黑、結(jié)痂等特征。藥物過敏出現(xiàn)皮疹，最初表現(xiàn)為充血性、彌漫性斑丘疹，嚴重者表現(xiàn)為剝脫性皮炎。對大皰未破潰者用無菌操作抽出皰液，保持皰壁完整，再涂氧化鋅軟膏;對大皰壁已破潰者剪除水皰殘壁，用0.02%高猛酸鉀液清洗創(chuàng)面，局部再涂濕潤燒傷膏，并用消毒的單層凡士林紗布覆蓋，根據(jù)分泌物量決定換藥次數(shù)。對于大面積皮疹破潰滲出多者采取干燥暴露療法，并行紅外線照射，保持病人體表干燥。皮損面積達90%者，給予0.02%高錳酸鉀液清洗浸泡全身，2 次/d，每次20 min，浸泡后涂氧化鋅油保護，4 次/d，用康復新噴劑局部噴涂，3 次/d［18］。嚴重滲出較多者，用血蕨粉涂撒，收斂皮膚表面滲液，紅外線治療儀局部治療，減輕水腫。給予病人睡電動氣電床，穿寬松柔軟的棉質(zhì)衣服，所用的被服、衣服經(jīng)含氯消毒液消毒處理，保持床單位的整潔，避免引起多重感染。

5 消化道真菌感染的護理

1/3的AIDS 病人會發(fā)生各種感染性腹瀉，注意觀察其大便的氣味、性狀、量，有無異物(如黏膜、血、膿或未消化食物) 、腹痛、口渴及脫水程度等。如有排血便者，注意觀察其出血量。指導病人每次排便后以溫水及無刺激性肥皂予以清洗，保持會陰部清潔。避免進食過熱或過冷的易產(chǎn)氣食物，注意腹部保暖，減少腸蠕動。

6 特殊用藥的護理

注意藥物的不良反應(yīng)，對用兩性霉素B(AMB) 治療馬爾尼菲青霉病的病人，注意觀察其有無畏寒、高熱、嚴重頭痛、食欲不振、惡心嘔吐、低血鉀等癥狀。AMB 用注射用水作溶酶，稀釋后再加入5%葡萄糖注射液500 ml 中靜脈滴注，滴速宜慢或用輸液泵控制速度，輸注時間≥6 h，使用避光輸液器，靜脈滴注AMB 時易發(fā)生血栓性靜脈炎，應(yīng)采用深靜脈輸液。不能將AMB 藥液與電解質(zhì)混合或其他藥物混合。兩性霉素B導致的低鉀血癥比較難糾正，糖皮質(zhì)激素、甘露醇、甘草酸可能加重低鉀血癥，因此，用法用量作相應(yīng)調(diào)整，并提早給予多途徑補鉀［16］。長期使用或過快靜滴AMB 可引起心律失常或心臟驟停、低血壓等，用藥過程中加強巡視及監(jiān)護，用以預防。由于抗病毒治療是一種終身治療，醫(yī)護人員要嚴格按照規(guī)定的時間進行隨訪，以保證抗病毒治療的順利進行［19］。

7 做好保護性隔離

保護性隔離可減少AIDS 的幾種病原微生物重疊感染，減少死亡率。對肺孢子蟲肺炎、重癥剝脫性皮炎、CD4+細胞＜200/μl 的病人應(yīng)盡可能安排住單人病房，減少探視人數(shù)和探視時間;治療和護理時，戴手套，穿隔離衣，嚴格洗手及手消毒，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，病室定時開窗通風換氣，病人外出檢查要戴口罩，氣溫低時注意保暖。病室采用人機共存三氧機空氣消毒，2 次/d［18］。用“肯格王”空氣消毒機空氣消毒，2 次/d，30 min/次，地面1000 mg/L 有效氯液拖地，2 次/d。及時更換滲濕的床單和紗布墊。病房門口放置浸有1000 mg/L 有效氯消毒液的踏腳墊，每日更換［20］。

總之，機會性感染是艾滋病人主要的死亡原因，因此，提高合并機會性感染艾滋病病人的護理質(zhì)量，是提高艾滋病病人的治療效果、延長病人生存期的關(guān)鍵。

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