易虹，易權(quán)華，曾一芹，艾紅，郭靜明

（1.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院血液內(nèi)科實(shí)驗(yàn)室，湖北宜昌443003；2.宜昌市夷陵區(qū)太平溪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，湖北宜昌443131）

·短篇報(bào)道·

多發(fā)性骨髓瘤伴巨幼細(xì)胞性貧血一例

易虹1，易權(quán)華2，曾一芹1，艾紅1，郭靜明1

（1.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院血液內(nèi)科實(shí)驗(yàn)室，湖北宜昌443003；2.宜昌市夷陵區(qū)太平溪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，湖北宜昌443131）

多發(fā)性骨髓瘤；巨幼細(xì)胞性貧血；誤診

多發(fā)性骨髓瘤伴巨幼細(xì)胞性貧血文獻(xiàn)鮮見報(bào)道。我院心內(nèi)科收治的1例老年心臟病患者，入院初期診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛型，經(jīng)積極治療后骨關(guān)節(jié)疼痛未緩解。后經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為IgA-λ型多發(fā)性骨髓瘤伴巨幼細(xì)胞性貧血。多發(fā)性骨髓瘤患者貧血為其常見的臨床表現(xiàn)，但合并巨幼細(xì)胞性貧血臨床罕見，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者男，81歲，因“反復(fù)胸悶、心悸，骨關(guān)節(jié)疼痛”于2011年8月入住我院心內(nèi)科。無(wú)發(fā)熱、咳嗽，體溫36.5℃，脈搏70次/min，呼吸20次/min，血壓110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。胸骨無(wú)叩痛，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，肝脾未捫及腫大，雙肺未聞及明顯干、濕性啰音。初步診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛型。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞（WBC）3.13×109/L，紅細(xì)胞（RBC）1.25×1012/L，血小板（PLT）60×109/L，血紅蛋白（Hb）51 g/L，紅細(xì)胞平均體積（MCV）120.8 fL，紅細(xì)胞壓積（HCT）0.15，血沉（ESR）68 mm/h。生化檢查：總蛋白（TP）54.44 g/L，白蛋白（ALB）32.47 g/L，球蛋白（GLO）21.97 g/L，白蛋白/球蛋白（A/G）1.48，C反應(yīng)蛋白（CRP）17.44 mg/L(0～10 mg/ml)，乳酸脫氫酶（LDH）406 IU/L，α-羥丁酸脫氫酶（α-HBD）390 IU/L，鐵蛋白（FER）225.7 ng/ml(30～400 ng/ml)，β2微球蛋白3.97 ng/ml(1.75～2.61 ng/ml)?；颊哂?011年8月23日行骨髓穿刺檢查：骨髓增生極度活躍，粒紅比值（M：E）為1.98：1，漿細(xì)胞占22.0%，可見雙核漿、三核漿、多核漿以及異形核漿，紅系占23.5%，其中巨幼紅細(xì)胞占17.0%，可見雙核紅、花瓣核紅、點(diǎn)彩紅、H-J小體以及核碎裂，部分中、晚幼粒及桿狀核粒細(xì)胞巨型變，可見粒細(xì)胞及巨核細(xì)胞分葉過多。

骨髓象診斷：1）漿細(xì)胞增殖性疾病，多發(fā)性骨髓瘤可能性大；2）巨幼細(xì)胞性貧血。流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)：異常細(xì)胞群比例大約占25.0%，位于CD45陰性區(qū)域，CD38：72.5%，CD138：53.2%，CD19(-)，CD56：46.3%，考慮為多發(fā)性骨髓瘤。免疫球蛋白和輕鏈檢查：IgA：7.37 g/L(參考值：0.7～3.3 g/L)，λ輕鏈：56.44%，示IgA和λ異常增高。免疫固定電泳：M蛋白為IgA。葉酸(Folate BA)：9.82 ng/ml(5.31～241 ng/ml)，VB12(維生素B12)：177.0 pg/ml(211～911 pg/ml)，葉酸測(cè)定值正常而VB12降低，符合巨幼細(xì)胞性貧血表現(xiàn)。行頭顱X線平片：呈多發(fā)性骨破壞；根據(jù)臨床表現(xiàn)、結(jié)合骨髓象、影像學(xué)檢查、免疫固定電泳、免疫分型等檢查最終診斷為：IgA-λ型多發(fā)性骨髓瘤伴巨幼細(xì)胞性貧血。

2 討論

多發(fā)性骨髓瘤(MM)是惡性克隆性漿細(xì)胞疾病，多發(fā)生于中、老年人。男性患者稍多于女性[1]，歐美國(guó)家患者的中位發(fā)病年齡約為65歲，男女之比為1.5：1。我國(guó)患者發(fā)病年齡較輕，中位發(fā)病年齡為57歲。根據(jù)血及尿液中出現(xiàn)的M成分的不同，分為IgG型、IgA型、輕鏈型、IgD型、IgE型、雙克隆或多克隆型、IgM型及不分泌型。單克隆IgG型占50%的病例[2]，IgA占20%左右病例。本例為IgA-λ型，在臨床診治過程中屬于較多見的類型。由于MM病理生理過程不同[3-5]，臨床表現(xiàn)呈多樣性，多數(shù)患者起病隱匿，開始無(wú)癥狀或癥狀較輕，常被誤診和漏診。骨痛是主要癥狀之一，以腰骶部最為常見。同時(shí)腫瘤還可引起病理性骨折、高鈣血癥及貧血。反復(fù)細(xì)菌感染及腎功能不全也常出現(xiàn)。根據(jù)臨床表現(xiàn)[6]，MM可分為貧血型、腰背疼痛型、慢性腎病型、脊神經(jīng)受累型、反復(fù)發(fā)熱型等。貧血是由于骨髓破壞及腎損傷、血紅蛋白丟失所致。隨病程的進(jìn)展貧血程度不一，一般早期較輕，后期可下降至50 g/L以下。但MM伴巨幼細(xì)胞性貧血臨床實(shí)屬罕見。本例患者因?yàn)槟挲g較大，又有心絞痛型的心血管系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病，可能骨痛等臨床表現(xiàn)被心絞痛發(fā)作的疼痛所掩蓋，所以就診時(shí)間較晚，血紅蛋白已降至51 g/L。并發(fā)巨幼細(xì)胞性貧血與高齡、心絞痛及MM等疾病導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)吸收不良相關(guān)，臨床上極易漏診和誤診。吳海珠[7]報(bào)道1例巨幼細(xì)胞性貧血誤診為骨髓增生異常綜合征1例。有報(bào)道顯示，多發(fā)性骨髓瘤的誤診率可達(dá)60%以上，易被誤診為慢性腎病、再生障礙性貧血、營(yíng)養(yǎng)性貧血、轉(zhuǎn)移癌等。因此提示我們?cè)谂R床工作中不管患者有著怎樣的基礎(chǔ)疾病，當(dāng)面對(duì)原因不明的血沉增快、貧血、反復(fù)感染、骨痛、蛋白尿的中年以上患者時(shí)，需考慮到多發(fā)性骨髓瘤的可能性，進(jìn)行必要的檢查。多發(fā)性骨髓瘤的患者有貧血的臨床表現(xiàn)，且貧血為大細(xì)胞性時(shí)，要思維開闊，不受慣性思維的影響，更不要僅憑以往經(jīng)驗(yàn)主觀臆斷，應(yīng)結(jié)合相關(guān)檢查全面綜合分析，以避免延誤最佳治療時(shí)機(jī)。

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R556

D

1003—6350（2013）03—0453—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.03.0196

2012-09-05)

湖北省自然科學(xué)基金（編號(hào)：2011CDC105）

郭靜明。E-mail:yhyh1975@163.com