楊志誠(chéng)，史 平，康 健

(天津市口腔醫(yī)院，天津 300041)

下頜角位于下頜體和下頜支的成角部位，且有下頜第三磨牙牙槽窩位于其間，當(dāng)?shù)谌パ雷枭鷷r(shí)，則骨質(zhì)更為薄弱，局部受外力后易發(fā)生骨折［1］。以往，臨床多采用下頜角下切口入路，將骨折斷端復(fù)位后用鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定，缺點(diǎn)是面部遺留瘢痕。隨著內(nèi)固定理論和手術(shù)器械的發(fā)展，下頜角骨折越來(lái)越多的采用口內(nèi)切開(kāi)小型鈦板張力帶內(nèi)固定治療。2009年5月～2011年6月，我們對(duì)18例下頜角骨折患者采用單鈦板張力帶堅(jiān)固內(nèi)固定聯(lián)合頜間牽引釘牽引治療，收到良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇天津市口腔醫(yī)院口腔頜面外科收治的下頜角骨折18例，均為新鮮單側(cè)骨折。其中男12例，女6例;年齡16～42歲，平均30.2歲。材料采用德國(guó)Medicon公司生產(chǎn)的非加壓通用接骨小型鈦板、鈦釘和浙江省寧波慈北醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的自攻頜間牽引鈦釘，自攻頜間牽引鈦釘規(guī)格為直徑2.0 mm，長(zhǎng)度11 mm。螺釘頭側(cè)面有環(huán)形槽，供橡皮筋牽引時(shí)固位用。

1.2 治療方法 采用鼻插管全身麻醉，結(jié)合曲面斷層片、牙頜面錐形束CT三維重建片明確牙根位置，選擇牽引釘植入位置，即上下頜中切牙牙根之間、上下頜尖牙與上下頜第一前磨牙之間、上下頜第一前磨牙和第一磨牙之間，距離牙根約5 mm;避開(kāi)上頜竇及下牙槽神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)，用配套的微創(chuàng)螺絲刀將頜間牽引釘直接擰入牙槽骨內(nèi)。然后，采用口內(nèi)下頜升支前緣中點(diǎn)至第一磨牙近中斜行黏膜切口，翻瓣暴露外斜線(xiàn)，并向四周稍加骨膜下分離，充分顯露骨折線(xiàn);撬松并復(fù)位骨折兩斷端，上下頜間牽引鈦釘間采用鋼絲暫時(shí)頜間結(jié)扎，恢復(fù)原來(lái)的關(guān)系;再用厚1.0 mm的小型接骨板和直徑2.0 mm的皮質(zhì)骨螺釘沿外斜線(xiàn)張力帶做單層皮質(zhì)骨固定，拆除頜間結(jié)扎鋼絲后縫合口內(nèi)切口。保留頜間牽引鈦釘，術(shù)后第1天即可開(kāi)始橡皮圈彈力牽引。在維持目前關(guān)系的基礎(chǔ)上，逐漸減少橡皮圈數(shù)量，固定期一般為2～3周，拆除牽引后早期功能訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)張口訓(xùn)練。術(shù)后1個(gè)月拆除頜間牽引釘。

1.3 療效觀(guān)察方法 分別在術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查，臨床檢查面部外形、傷口感染、關(guān)系恢復(fù)及開(kāi)口度等情況，以曲面斷層片和牙頜面錐形束CT三維重建片了解頜骨骨折復(fù)位固定及骨愈合情況。

2 結(jié)果

3 討論

下頜角骨折在下頜骨骨折中較常見(jiàn)，占下頜骨骨折的23%～42%。堅(jiān)固內(nèi)固定是目前臨床上普遍采用的治療方法，但具體手術(shù)方案仍然存在較大爭(zhēng)議［2～8］。Champy 等［2］在上世紀(jì)70 年代最早提出張力帶固定理論，即在下頜角外斜線(xiàn)處固定一個(gè)小型接骨板。但是有學(xué)者認(rèn)為，尚需在下頜角下緣處附加一個(gè)小型接骨板，以增加其穩(wěn)定性［3～5］。王杭等［6］從生物力學(xué)角度分析了2種內(nèi)固定治療下頜角骨折的方法，得出使用2塊鈦板穩(wěn)定性?xún)?yōu)于單鈦板固定。Elis［7］比較了單鈦板張力帶固定輔助頜間牽引及2塊鈦板分別沿下頜骨上緣張力帶及下頜下緣固定輔助頜間牽引治療單純下頜角骨折，發(fā)現(xiàn)單鈦板張力帶內(nèi)固定比使用2塊鈦板操作簡(jiǎn)單，且單鈦板張力帶固定術(shù)后感染率明顯低于2塊鈦板沿張力帶及下頜下緣固定，而治療效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Danda［8］對(duì)44例下頜角骨折采用單鈦板張力帶固定聯(lián)合頜間牽引治療，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥僅有4.2%，治療效果等同于2塊鈦板固定。

本組患者均為下頜角單側(cè)骨折，采用單鈦板張力帶堅(jiān)固內(nèi)固定輔助頜間牽引釘頜間牽引，除1例術(shù)前嚴(yán)重錯(cuò)位者出現(xiàn)下頜下緣輕度楔形分離外，其余患者骨折斷端愈合良好;患者術(shù)后面部外形基本對(duì)稱(chēng)關(guān)系恢復(fù)至骨折前水平。我們認(rèn)為，下頜角處錯(cuò)位不明顯的單側(cè)骨折，采用單鈦板張力帶堅(jiān)固內(nèi)固定輔助頜間牽引釘頜間牽引固定即可達(dá)到理想效果，具有縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)難度、減少術(shù)后并發(fā)癥以及避免面部皮膚遺留瘢痕等優(yōu)點(diǎn);但是對(duì)于骨折斷端錯(cuò)位明顯、粉碎性骨折等不利性骨折，2塊鈦板固定更為穩(wěn)妥。目前，應(yīng)用生物相容性好的金屬鈦合金自攻頜間牽引釘行頜間牽引固定已成為頜骨骨折治療的一種重要而有效的輔助手段，并且符合微創(chuàng)外科的特點(diǎn)，操作簡(jiǎn)單，方便安全，患者痛苦小，值得臨床推廣。

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