任天成，侯傳勇，魏芳玲，張 明，俞海波，許 平

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院，南京 211100)

成功的心肺腦復(fù)蘇(CPCR)不僅僅是自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)，而是盡可能恢復(fù)患者的腦功能。盡管早期亞低溫治療(MTH)被認(rèn)為是心臟驟停后提供腦保護(hù)的重要治療手段，并被國際心肺復(fù)蘇指南推薦，但在院外心臟驟停(OHCA)的院前搶救和轉(zhuǎn)運中，MTH 實際上并未得到足夠的重視。2010年12月～2012年12月，我們行院前誘導(dǎo)亞低溫治療OHCA 患者25例。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科接診的OHCA 患者50例，入選標(biāo)準(zhǔn):任何心律失常導(dǎo)致的心搏驟停、持續(xù)昏迷;排除標(biāo)準(zhǔn):短暫心肺復(fù)蘇(CPR)后即保持清醒、急性肺水腫、嚴(yán)重腎功能不全、CPR 后肛溫＞38 ℃、非心源性疾病導(dǎo)致的心搏驟停(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量失血、嚴(yán)重敗血癥或感染性休克、腦卒中等)、孕婦。其中MTH組25例為急診科醫(yī)生隨救護(hù)車到現(xiàn)場搶救的OHCA 患者，男17例、女8例，年齡(61.7±5.7)歲。對照組25例為急診科醫(yī)生院內(nèi)接診的OHCA 患者，男19例、女6例，年齡(60.8±8.7)歲。兩組年齡、性別、病因、CPR前心臟驟停時間等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P 均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 救治方法 MTH組急診科醫(yī)生隨醫(yī)院120救護(hù)車到現(xiàn)場搶救，按照2010 美國心臟協(xié)會CPR及心血管急救(ECC)指南的標(biāo)準(zhǔn)，給予胸外心臟按壓，開放氣道，簡易呼吸器輔助通氣，開放靜脈通路;給予腎上腺素1 mg 靜脈推注，每3 min 一次;室顫者電除顫，能量為雙相波150 J。在上述措施進(jìn)行的同時，冰袋冷敷患者頸側(cè)、枕部，并給予4 ℃冷林格氏液靜脈快速滴注，用量20～30 mL/kg。冷林格氏液儲存于救護(hù)車冰箱中，每袋250 mL。ROSC 后初步評估生命體征，必要時給予咪唑安定以鎮(zhèn)靜、多巴胺靜脈滴注以維持循環(huán)穩(wěn)定。轉(zhuǎn)運途中進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，包括心率、血壓、外周血氧飽和度。記錄CPR 前的肛門溫度(肛溫)，此后，每15 min 檢測肛溫1 次。到達(dá)醫(yī)院后，立即對患者再次評估生命體征，記錄轉(zhuǎn)運時間、肛溫和冷林格氏液的用量。采用電腦降溫毯實施亞低溫治療，達(dá)到目標(biāo)溫度32～34 ℃，維持24 h 后緩慢升溫(0.1 ℃/h)直至恢復(fù)正常體溫。同時予呼吸機輔助通氣、降顱壓、改善腦代謝、控制血糖，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡和防治感染等治療。記錄患者達(dá)到目標(biāo)溫度的時間、自主循環(huán)恢復(fù)的例數(shù)和存活例數(shù)。對照組為急診科醫(yī)生院內(nèi)接診的院外心臟驟停患者，除院前和轉(zhuǎn)運途中未實施誘導(dǎo)MTH 外，其院內(nèi)救治措施與治療組相同。

1.2.2 評判標(biāo)準(zhǔn) ①ROSC 標(biāo)準(zhǔn):出現(xiàn)竇性心律，血壓≥90/60 mmHg，維持30 min 以上。②存活標(biāo)準(zhǔn):自主心律和呼吸恢復(fù)到心臟驟停前水平，時間為CPR 后30 d。③終止復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)2010 版國際心肺腦復(fù)蘇指南，多種措施搶救50 min 后仍無自主循環(huán)出現(xiàn)，則終止復(fù)蘇。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件，計量數(shù)據(jù)以±s 表示，組間比較采用t 檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MTH組轉(zhuǎn)運期間肛溫變化 CPR 前肛溫MTH組 為(36.6± 1.6)℃，對 照組 為(36.5±1.7)℃，兩組CPR 前肛溫差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。MTH組在誘導(dǎo)亞低溫治療后30、45、60 min(均為院前時間)以及到達(dá)醫(yī)院時的肛溫分別為(34.5±1.4)、(34.2±0.9)、(34.9±1.3)、(34.8±0.9)℃，45 min 時肛溫即較CPR 前明顯下降(P＜0.05)。到達(dá)醫(yī)院時，MTH組肛溫低于對照組(P＜0.05)。

2.2 兩組達(dá)目標(biāo)溫度時間及ROSC、存活例數(shù)比較

MTH組達(dá)到目標(biāo)溫度時間、ROSC例數(shù)、存活例數(shù)分別為(2.94±1.93)h、7例、4例，對照組分別為(4.94±2.12)h、4例、1例;兩組比較，P 均＜0.05。

2.3 兩組并發(fā)癥比較 MTH組在治療期間出現(xiàn)寒戰(zhàn)5例、血糖升高4例、電解質(zhì)紊亂3例、活化部分凝血活酶時間(APTT)異常4例、心律失常2例，對照組分別為4、1、1、1、1例。MTH組血糖升高、電解質(zhì)紊亂、APTT 異常例數(shù)較對照組明顯增多(P 均＜0.05)。

3 討論

由于腦細(xì)胞對缺氧十分敏感，循環(huán)停止4～6 min 后大腦即發(fā)生不可逆缺血性損傷，OHCA 患者因發(fā)病于醫(yī)院之外常無法得到及時救治，預(yù)后極差［1，2］。MTH(32～34 ℃)是目前CPCR 研究中取得的最為重要進(jìn)展之一。王鼎鐵等［3，4］研究證實，腦缺血后6 h 內(nèi)開始低溫治療能減少50%神經(jīng)細(xì)胞損傷，12 h 內(nèi)開始低溫治療能明顯減低神經(jīng)細(xì)胞損傷，而24～36 h 再開始低溫治療則無腦細(xì)胞保護(hù)作用。早期MTH 是CPCR 成功的關(guān)鍵措施，其黃金時間是腦缺血缺氧最初的10 min。因此，對OHCA 患者應(yīng)盡早給予MTH，通過提前干預(yù)，可達(dá)到最佳救治效果。如何在復(fù)雜的院外環(huán)境中對OHCA 患者早期給予MTH 是急診醫(yī)務(wù)工作者的重要研究課題。

本研究對MTH組采取4 ℃冷林格氏液靜脈輸注和冰袋體表降溫兩種方法聯(lián)合應(yīng)用，到達(dá)醫(yī)院時，患者平均體溫較CPR 前顯著下降。在后續(xù)的院內(nèi)治療中，達(dá)到MTH 目標(biāo)溫度的平均時間也較對照組顯著縮短。有研究表明［5］，能量代謝障礙是復(fù)蘇后腦損傷最重要的啟動因素，也是復(fù)蘇早期最重要的干預(yù)靶點。MTH 可有效降低腦組織代謝率、減少鈣超載、抑制興奮性氨基酸釋放和自由基的產(chǎn)生，從而達(dá)到維持腦細(xì)胞代謝穩(wěn)態(tài)，減輕患者神經(jīng)功能受損的目的。Kim 等［6］對48例OHCA 患者在ROSC 后給予500～2 000 mL的4 ℃冷生理鹽水靜脈注射行院前誘導(dǎo)MTH，到達(dá)醫(yī)院時的平均體溫降為34.7 ℃;而62例未接受亞低溫治療的患者到達(dá)醫(yī)院時，其平均體溫為35.7℃，二者相比有統(tǒng)計學(xué)差異。Skulec 等［7］對40例OHCA 患者采取相同的方法實施MTH，也達(dá)到了預(yù)期效果。本文在實施院前誘導(dǎo)MTH 中選擇林格氏液而非生理鹽水，旨在避免因輸注大量生理鹽水而導(dǎo)致Cl－輸入過多，從而引起高氯性酸中毒的可能。在轉(zhuǎn)運過程中，MTH組在實施亞低溫治療30～45 min 時降溫效果最佳，但隨著時間延長，在60 min 后體溫有回升趨勢，說明該方法早期降溫迅速、有效。因此，OHCA 患者在第一時間給予4 ℃冷林格氏液靜脈內(nèi)降溫，同時輔以冰袋體表物理降溫，這樣在短時間內(nèi)即使達(dá)不到MTH的目標(biāo)溫度，也可顯著改善患者預(yù)后。本研究在實施MTH 期間出現(xiàn)的主要并發(fā)癥有寒戰(zhàn)、血糖升高、電解質(zhì)紊亂、APTT 異常、心律失常。對寒戰(zhàn)患者給予適量肌松劑和鎮(zhèn)靜劑聯(lián)合使用即可緩解，而血糖升高、電解質(zhì)紊亂、凝血異常和心律失常均為一過性，對癥處理后未再出現(xiàn)異常。

目前，臨床應(yīng)用的降溫技術(shù)有多種，包括體表降溫、有創(chuàng)冷凍液靜脈輸注、血管內(nèi)導(dǎo)管降溫及體外循環(huán)降溫等方法［8～10］。但許多MTH 技術(shù)在院外難以適用也無法開展，從而限制了MTH的早期實施，導(dǎo)致OHCA 患者失去寶貴的腦復(fù)蘇時機。本文通過采取簡便、安全、價格低廉的誘導(dǎo)MTH 措施，使OHCA 患者達(dá)到MTH的目標(biāo)溫度時間顯著縮短，從而改善了OHCA 患者神經(jīng)功能的恢復(fù)和預(yù)后，值得院外急救中借鑒。

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