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大面積腦梗死患者54例診治體會

2013-04-08 03:30:17
陜西醫(yī)學雜志 2013年10期
關鍵詞:大面積腦組織溶栓

本研究收集2008年10月至2012年12月在我院神經內科腦血管病區(qū)住院治療的54例大面積腦梗死患者的臨床資料,這些入選病例均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準及評定方法[1],并經頭顱CT或者MRI確診為大面積腦梗死,分析如下。

資料與方法

1 一般資料 本組患者中男性32例,女性22例,年齡35~82歲,平均年齡59歲;既往有高血壓病史42例(78%),冠心病史28例(52%),糖尿病12例(22%),高脂血癥30例(56%),風心病和房顫病史8例(15%),11例既往腦卒中病史(20%),血液流變學異常48例(89%)。

2 臨床表現(xiàn) 安靜狀態(tài)下發(fā)病38例,活動狀態(tài)下發(fā)病16例;入院時50例出現(xiàn)不同程度意識障礙,其中嗜睡32例,昏睡10例,昏迷8例;惡心及嘔吐20例,肢體偏癱50例,偏身感覺障礙24例,抽搐6例,尿失禁18例,不同程度的失語26例,偏盲16例,雙側瞳孔不等大12例,雙眼同向凝視30例,腦膜刺激征(+)9例,應激性潰瘍并消化道出血23例;梗死部位:額顳葉28例、顳頂葉15例、額頂枕葉6例、顳葉基底節(jié)區(qū)3例,雙側額葉2例;合并側腦室受壓16例,中線結構移位12例,腦疝6例;并發(fā)出血性梗死17例。頭顱CT或MRI檢查:全部病例均符合梗死灶超過1個腦葉,橫斷面最大徑5cm以上的大面積腦梗死診斷標準[2]。

3 治療方法 8例超早期發(fā)病時間<4.5h,頭部CT排除腦出血,未出現(xiàn)與本次癥狀相對應的低密度梗死灶,且無溶栓禁忌證者行DSA下選擇性動脈溶栓;發(fā)病時間6~24h之間,排除禁忌證者,予以降纖治療;心源性腦栓塞均給以低分子肝素鈣抗凝治療;2例中線偏移、達手術指征者行去骨瓣減壓術;多數(shù)患者給以心電監(jiān)護、吸氧、頭枕冰袋、鼻飼飲食;適量應用甘露醇、甘油果糖、呋塞米及白蛋白脫水;并用阿托伐他汀鈣等降脂,奧扎格雷、培丙酯等抗血小板聚集,舒血寧、丹參川穹嗪及大珠紅景天等活血化瘀,吡拉西坦、依達拉奉及維生素等保護腦細胞,低右、代血漿等改善循環(huán);注意糾正水、電解質失衡,營養(yǎng)支持,預防應激性潰瘍及肺炎并發(fā)癥等治療。急性期后配合針灸、高壓氧、偏癱肢體功能訓練、語言訓練等康復治療。

結 果

經過上述診治,54例患者存活48例,并遺留不同程度神經功能障礙,4例因腦疝致呼吸循環(huán)衰竭死亡,2例因并發(fā)癥死亡。

討 論

大面積腦梗死是由頸內動脈主干、大腦中動脈主干或皮層支完全性閉塞所致,表現(xiàn)為病灶對側偏癱、偏身感覺障礙及凝視麻痹,部分出現(xiàn)失語和意識障礙。早期治療目標主要為動、靜脈溶栓、再灌注,盡可能保護腦組織,有條件情況下應盡早轉入腦卒中單元重癥監(jiān)護室(NICU),防治并發(fā)癥,促進神經功能的恢復。由于腦組織受損范圍大,腦水腫進展,顱內壓增高,患者出現(xiàn)昏迷、意識障礙程度加重并在短期內難以恢復,痰多,咳嗽反射、咽反射遲鈍,應考慮及時行氣管切開,輔助呼吸,保證腦供氧和減少呼吸肌氧耗。大腦中動脈或頸內動脈閉塞患者早期頭部CT可出現(xiàn)大腦中動脈高密度征,豆狀核、屏狀核和島葉的輪廓模糊、密度降低,灰白質界限消失;DWI可明確早期梗塞病變范圍,區(qū)別新舊病灶,MRA能直接顯示閉塞的供血血管[3]。選擇性動脈溶栓血管再通率高,溶栓藥物(rt-PA或尿激酶)的使用量少,溶栓后可行狹窄段動脈支架成形術,能顯著減少腦梗死的致殘率和病死率;在發(fā)病6h以內特別是4.5h內行選擇性動脈溶栓,能最大程度地減少再灌注損傷、出血等并發(fā)癥,并盡可能地挽救受損腦組織[4]。本組8例發(fā)病4.5h以內溶栓后完全再通,均未出現(xiàn)溶栓并發(fā)癥。大面積腦梗死因腦內動脈主干閉塞,側支循環(huán)不能及時建立,腦組織缺血損害范圍較大,發(fā)病后3~5d為腦水腫高峰期,易形成腦疝,嚴重威脅患者的生命。早期、足量、聯(lián)合使用脫水劑是治療的重要措施[5],可降低顱內壓,防止腦疝的發(fā)生。本組2例大面積腦梗死患者在經過積極內科治療后效果不佳,有手術指征,予以去骨瓣減壓,術后患者恢復較滿意。亞低溫誘導可減少腦代謝率,降低腦耗氧量,抑制炎癥介質的產生,減少興奮性氨基酸,促進大面積腦梗死患者神經功能的恢復,明顯改善預后。同時部分患者一側頸內動脈或大腦中動脈完全閉塞時,腦組織只能靠對側或腦膜側枝循環(huán)供血,故保護對側頸內動脈、腦膜血管等尤為重要。若DSA檢查提示無癥狀者頸內動脈狹窄≥70%,可考慮支架植入,以通暢血管,改善循環(huán),預防后期血栓形成。但應嚴格把握適應證,選擇不當,易引起腦出血、缺血性腦損傷、過度灌注綜合癥等,造成不良后果。

[1] 全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29:379-383.

[2] 中國急性缺血性腦卒中診治指南[J].中華神經科雜志,2010,2(43):1006-7876.

[3] 黎紅華,陳文軍,崔 敏,等.DWI及MRA在大面積腦梗死早期診斷中的價值[J].腦與神經疾病雜志,2007,15(3):2232-2251.

[4] 姚 敏,吳 江.急性腦梗死溶栓治療的研究與展望[J].中風與神經疾病雜志,2007,24(1):123-125.

[5] 邵素君.大面積腦梗死的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2006,16(6):889-893.

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