李俊鳳 陳宇 任麗娜 趙坤 何力娜

（北京海軍總醫(yī)院心臟中心，北京100048）

主動(dòng)脈球囊反搏（Intra-aortic Balloon Pump，簡稱IABP）是一種臨時(shí)的心臟輔助裝置，可以使病人避免急性死亡，贏得時(shí)間以獲得后續(xù)治療。它通過股動(dòng)脈植入一根帶氣囊的導(dǎo)管到左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端和腎動(dòng)脈開口上方的降主動(dòng)脈內(nèi)，球囊依照心臟搏動(dòng)的時(shí)相來定時(shí)充放氣，以增加心肌氧供給，同時(shí)減少心肌耗氧量。對(duì)高危冠心病患者使用IABP進(jìn)行反搏治療，可以減少危重急性心肌梗死患者在冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）中的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，支持和穩(wěn)定患者的心臟供血狀態(tài)，保護(hù)心功能，減少心律失常的發(fā)生[1]。因?yàn)镮ABP為有創(chuàng)性輔助裝置，圍術(shù)期的護(hù)理配合對(duì)于保證良好的輔助效果非常重要[2-4]。我科2010年11月～2012年10月應(yīng)用IABP支持下接受介入治療的高危冠心病患者134例，取得良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組高危冠心病患者134例。其中，男98例，女36例。年齡40～83歲，平均年齡（62.3±11.1）歲。其中急性心肌梗死76例，陳舊性心肌梗死4例，急性心肌梗死加陳舊性心肌梗死18例，不穩(wěn)定性心絞痛36例。并發(fā)嚴(yán)重心律失常18例（室顫14例；Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯4例），心源性休克54例，心功能衰竭104例（EF 21%～39%，平均34.3%）。其中128例術(shù)前置入IABP反搏球囊，6例于術(shù)后補(bǔ)救植入，22例因病情危重于床旁置入，IABP手術(shù)均獲成功。

1.2 結(jié)果 134例患者共計(jì)312處病變，置入冠脈支架252枚，平均每例1.88枚。住院期間死亡9例，其中術(shù)中死亡2例。死亡患者均為心源性休克患者。主動(dòng)脈球囊反搏期間，穿刺點(diǎn)滲血11例、血腫5例，導(dǎo)管相關(guān)感染1例，堵塞2例，管道脫出1例，焦慮、失眠21例，便秘17例。平均帶管天數(shù)（5.7±3.1）d。憋氣癥狀、胸悶癥狀緩解121例。

2 護(hù)理

2.1 IABP的術(shù)前準(zhǔn)備 做好患者的解釋工作，告知患者IABP治療的意義，取得患者的配合，減少患者的恐懼。常規(guī)給予患者備皮，選擇合適的IABP導(dǎo)管，檢查IABP儀器是否處于正常工作狀態(tài)。為患者建立靜脈通路，備好急救藥品和急救器材。

“過去，老上海人有過‘南翔小籠饅頭配湖心亭茶’的傳統(tǒng)。當(dāng)時(shí)，因?yàn)楫?dāng)?shù)厝藧廴ゲ桊^，吳翔升便把饅頭做小，放在小型竹籠格里蒸，作為茶點(diǎn)送到茶館。長興館在九曲橋畔開業(yè)后，一水之隔的湖心亭茶客，自然成了南翔小籠饅頭的擁躉。一籠一茶的搭配，可以說是老上海生活方式的最佳體現(xiàn)?！痹谧骷疑蚣蔚摰挠洃浿杏兄@樣一段豫園往事。

2.2 IABP的術(shù)后護(hù)理

關(guān)于汽車輕量化的定義，不能僅以減輕質(zhì)量多少來衡量，同時(shí)需要考慮設(shè)計(jì)車身的尺寸以及功能.主要可以從以下3個(gè)方面進(jìn)行論述：①滿足使用功能的汽車通過減輕質(zhì)量實(shí)現(xiàn)輕量化設(shè)計(jì)；②功能不能完全滿足使用要求的汽車通過完善功能實(shí)現(xiàn)汽車輕量化設(shè)計(jì)，比如改進(jìn)動(dòng)力學(xué)性能、NVH(Noise、Vibration、Harshness)性能等；③提高和改進(jìn)性能的同時(shí)也使汽車減輕質(zhì)量從而實(shí)現(xiàn)汽車輕量化.除去減輕質(zhì)量外，汽車的輕量化設(shè)計(jì)還包含優(yōu)化結(jié)構(gòu)和價(jià)格合理化.

2.2.1 心理護(hù)理 LABP術(shù)后因患者臥床時(shí)間長，肢體制動(dòng)，患者心理與生理上的痛苦尤為明顯。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)尊重、關(guān)心患者，通過各種交流手段了解患者需求，使患者有安全感。并針對(duì)患者的病情、治療、護(hù)理，適當(dāng)予以解釋，使患者主動(dòng)、積極地配合治療。

[2]Lewis PA，Ward DA，Courtney MD.The intra-aortic balloon pump in heart failure management：implications for nursing practice[J].Aust Crit Care，2009，22（3）：125-131.

（1）社會(huì)團(tuán)體財(cái)產(chǎn)權(quán)。社會(huì)團(tuán)體法人財(cái)產(chǎn)觀認(rèn)為行業(yè)協(xié)會(huì)商會(huì)、工會(huì)、宗教組織等社會(huì)團(tuán)體應(yīng)對(duì)合法所得享有財(cái)產(chǎn)權(quán)，政府或個(gè)人等投入社會(huì)團(tuán)體的資源不應(yīng)視為投資行為而享有任何財(cái)產(chǎn)權(quán)利。如賈西津（2016）認(rèn)為“將行政支持誤當(dāng)成行政投資……易形成國有資產(chǎn)的不當(dāng)擴(kuò)大化”，建議采用“行業(yè)協(xié)會(huì)資產(chǎn)”這一政策性概念。沈永東、宋曉清（2016）提出，行業(yè)協(xié)會(huì)商會(huì)脫鉤改革要確保行業(yè)協(xié)會(huì)商會(huì)真正擁有獨(dú)立自主權(quán)，擁有獨(dú)立的社團(tuán)法人地位，政府不應(yīng)干涉行業(yè)協(xié)會(huì)商會(huì)獨(dú)立自主開展活動(dòng)。

2.2.3 采取正確體位，觀察外周動(dòng)脈搏動(dòng)情況，確保反搏效果 正確體位是確保反搏效果的關(guān)鍵?；颊邞?yīng)嚴(yán)格臥床休息，術(shù)側(cè)肢體盡量伸直，防止體內(nèi)導(dǎo)管扭曲打折。最好采用平臥位或床頭略抬高＜30°，側(cè)臥時(shí)以術(shù)側(cè)為主，插管側(cè)肢體避免屈曲，必要時(shí)使用約束帶，要妥善固定導(dǎo)管，以防脫出。如發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，提示球囊位置過高堵住頭臂干動(dòng)脈開口，及時(shí)予以調(diào)整。如發(fā)現(xiàn)患者難以解釋的尿量突然減少，應(yīng)高度警惕是否球囊位置過低。住腎動(dòng)脈開口，應(yīng)立即復(fù)查胸片，以確定導(dǎo)管是否處于正常位置，保證反搏效果。

目前，臨床應(yīng)用IABP的技術(shù)正在不斷完善和發(fā)展，同時(shí)已成為搶救心臟病危重病人的重要手段，以及圍手術(shù)期對(duì)重癥病人的支持和保護(hù)性的措施。IABP治療是護(hù)理中的一個(gè)難點(diǎn)，IABP的有效實(shí)施與護(hù)理質(zhì)量有很大的相關(guān)性。因此，護(hù)士必須加強(qiáng)理論和技術(shù)培訓(xùn)，充分掌握IABP的工作原理和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，做好管道護(hù)理，防止并發(fā)癥，以確保IABP的有效實(shí)施，為臨床救治患者爭取時(shí)機(jī)，從而提高臨床的救治成功率，盡可能挽救更多患者的生命。

高危冠心病患者PCI術(shù)后，大多數(shù)病人的冠狀動(dòng)脈血流能夠快速重建，而IABP能夠在血管重建術(shù)前后提供穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，提高冠狀動(dòng)脈血流量，改善了心肌灌注，增加了心排血量和心肌收縮力，使冠心病泵衰竭患者順利渡過PCI手術(shù)期，從而糾正了心源性休克[6]。IABP支持下介入治療高危冠心病患者。可明顯降低其心源性病死率，特別是合并心源性休克時(shí)，IABP的支持可以明顯提高救治成功率，改善院內(nèi)生存率。

油脂測量標(biāo)準(zhǔn)曲線的建立：采用尼羅紅熒光染色法[11]，以三油精為標(biāo)準(zhǔn)品，以三油精含量為縱坐標(biāo)，平均檢測熒光值為橫坐標(biāo)建立三油精-熒光值標(biāo)準(zhǔn)曲線如圖 1。該圖呈較好的線性關(guān)系，表明可以通測量尼羅紅染色熒光值來間接測定藻細(xì)胞胞內(nèi)中性油脂含量。

[1]蔡秀華，員鳳英，陳賢娣，等.IABP在高危PCI術(shù)中的應(yīng)用與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（22）：2052-2053.

2.2.7 拔出IABP導(dǎo)管及護(hù)理 當(dāng)患者癥狀改善，生命體征穩(wěn)定，多巴胺用量＜5μg／（kg·min），收縮壓＞100mmHg，平均動(dòng)脈壓＞70mmHg，心率＜100次／min，尿量＞30ml／h，四肢溫暖，末梢循環(huán)好，無惡性心律失常時(shí)，給予拔管。拔管前將反搏比率1∶1降至1∶2，再降至1∶3，逐漸降低反搏比率，1∶3持續(xù)2h以上生命體征穩(wěn)定后，停機(jī)觀察30min后即停用IABP泵，用50ml注射器吸盡氣囊內(nèi)氣體，拔出IABP球囊管[5]。局部人工按壓止血20～30min，同時(shí)觀察足背動(dòng)脈及肢端皮膚顏色，以保證下肢血供。局部彈力繃帶壓迫止血24h，若24h后無出血即可拆除繃帶，予無菌敷料覆蓋。

3 小結(jié)

2.2.5 預(yù)防感染 更換敷料時(shí)嚴(yán)格無菌操作，每日用安爾碘消毒股動(dòng)脈穿刺處，局部覆蓋無菌敷料，有滲血等污染要及時(shí)更換，保持局部清潔干燥。如果發(fā)現(xiàn)氣囊導(dǎo)管內(nèi)有血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。監(jiān)測患者體溫。

2.2.4 監(jiān)測足背動(dòng)脈，防止下肢缺血及血栓 反搏期間，嚴(yán)密觀察患者術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并和對(duì)側(cè)足背動(dòng)脈作對(duì)比。每小時(shí)記錄穿刺側(cè)肢體皮膚溫度、色澤及動(dòng)脈搏動(dòng)情況，防止血栓形成。保持ACT在正常值的1.5～2倍。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，勤按摩受壓部位皮膚，應(yīng)用防壓瘡氣墊床，防止壓瘡形成。

參 考 文 獻(xiàn)

2.2.6 觀察有無出血傾向 對(duì)PCI術(shù)后病人，為預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，要給予抗凝、抗血小板治療。IABP治療時(shí)，定時(shí)用肝素鹽水沖洗壓力換能器。遵醫(yī)囑給予抗凝，嚴(yán)密觀察患者有無出血。定期觀察患者股動(dòng)脈穿刺處是否有滲血及血腫發(fā)生，觀察患者皮下、牙齦及鼻腔有無出血傾向。若排泄物、引流物、嘔吐物顏色有異常，立即留取標(biāo)本送檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。

2.2.2 嚴(yán)密觀察患者生命體征做好基礎(chǔ)護(hù)理 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)期間，嚴(yán)密觀察患者心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征的動(dòng)態(tài)變化，定時(shí)記錄IABP提供的各項(xiàng)數(shù)據(jù)。如患者出現(xiàn)心律失常尤其是惡性心律失常時(shí)，及時(shí)給予處理。每小時(shí)記錄一次尿量的變化。對(duì)于便秘患者，給予開塞露納肛，必要時(shí)給予灌腸。

[3]Quaal SJ.Caring for the intra-aortic balloon pump patient.Most frequently asked nursing questions[J].Crit Care Nurs Clin North Am，1996，8（4）：471-476.

(2)在應(yīng)急決策環(huán)境下，由于后果的嚴(yán)重性及專家知識(shí)的局限性，往往需要組織多方專家共同進(jìn)行決策。但在群決策環(huán)境下，又由于專家的異質(zhì)性，各專家給出的決策信息往往存在一定的沖突。合理沖突水平的決策信息有利于挖掘?qū)＜胰后w智慧；然而較大的意見沖突無法獲得令人信服的結(jié)果。針對(duì)該問題，文獻(xiàn)[8-10]針對(duì)應(yīng)急群決策中的意見沖突問題，提出沖突調(diào)整算法。雖然文獻(xiàn)[13-14]給出了基于PD-HFLTS的意見沖突檢驗(yàn)與調(diào)整方法，但該調(diào)整算法以決策矩陣作為整體進(jìn)行調(diào)整，并不能很好地保留專家原始意見。針對(duì)該問題，本文提出一種新的應(yīng)急決策環(huán)境下基于PD-HFLTS的沖突檢驗(yàn)與調(diào)整方法。

我被連夜挖起來，園林工鋸掉我死去的樹根，又用鑿子挖掉樹干的腐敗部分，在幾條漂浮的殘存的細(xì)根附近，他們用生根粉處理了一下，我就栽到了市政廣場的一處假山附近。把我栽到這里，假若死去了，比起栽在廣場中心，沒有那么打眼。

[4]Assis RB，Azzolin K，Boaz M，Rabelo ER.Complications of intra-aortic balloon in a cohort of hospitalized patients：implications for nursing care[J].Rev Lat Am Enfermagem，2009，17（5）：658-663.

[5]殷敏信，崔凱軍.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)的應(yīng)用及轉(zhuǎn)歸30例分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2010，22（1）：78.

[6]趙焱，闞瑛.主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏在急性心肌梗死合并心源性休克中的應(yīng)用[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2008，3（10）：605.