陳美蓉 陳蕾 俞文華

（浙江省杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江 杭州310006）

三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣和舌咽神經(jīng)痛是一類由于顱神經(jīng)根在出入顱內(nèi)腦干段受到血管壓迫引起的病患，微血管減壓（Microvascular decompression，MVD）手術(shù)是目前唯一針對(duì)病因并保存神經(jīng)功能的治療手段[1-2]。我科2010年1月～2011年8月應(yīng)用MVD手術(shù)治療各類顱神經(jīng)疾病123例并取得良好效果，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組三叉神經(jīng)痛患者72例，男34例，女38例，年齡27～74歲，平均59.2歲；面肌痙攣患者47例，男20例，女27例，年齡29～68歲，平均49.4歲；舌咽神經(jīng)痛患者4例，男3例，女1例，年齡47～71歲。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻后側(cè)臥位，在耳后發(fā)際內(nèi)直切口，暴露乳突后部和枕骨鱗部外側(cè)部，在相當(dāng)于乙狀竇與橫竇交界處鉆孔，利用銑刀和磨鉆做3cm×3cm大小的骨瓣，骨窗外側(cè)近乙狀竇。倒T形切開硬膜并懸吊，在顯微鏡下緩慢地充分釋放腦脊液，尤其注意保護(hù)巖靜脈，銳性分離目標(biāo)顱神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜，仔細(xì)尋找責(zé)任血管，并在責(zé)任血管與腦干、顱神經(jīng)之間用Teflon團(tuán)墊開充分減壓，對(duì)于血管壓迫不明顯的三叉神經(jīng)痛，在感覺根部行定向微電凝及梳理毀損。對(duì)于舌咽神經(jīng)痛患者，充分松解舌咽、迷走神經(jīng)及移位減壓責(zé)任血管，并行舌咽及迷走神經(jīng)根梳理。

1.3 術(shù)后療效評(píng)估 將療效分為治愈（術(shù)后痛疼或抽搐消失，且6個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā)）；有效（術(shù)后痛疼或抽搐明顯減輕）和無效（術(shù)后癥狀無明顯緩解或6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)）。

1.4 結(jié)果 72例三叉神經(jīng)痛患者中，治愈69例，無效3例，后行三叉神經(jīng)半月節(jié)微球囊壓迫術(shù)后治愈；47例面肌痙攣患者中，44例治愈、2例好轉(zhuǎn)，另1例行肉毒素注射后控制癥狀；4例舌咽神經(jīng)痛患者全面治愈。術(shù)后10例因三叉神經(jīng)根定向毀損術(shù)后遺留有面部輕度麻木，1例面肌痙攣出現(xiàn)輕度面癱。另術(shù)后出現(xiàn)口唇皰疹9例，腦脊液漏1例，顱內(nèi)感染1例。全部病例隨訪12～24月，平均15.1月，無復(fù)發(fā)病例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前做好常規(guī)術(shù)前檢查，因顱神經(jīng)疾病患者中老年相對(duì)較多，宜將血壓、血糖用藥物控制在基本正常范圍，高齡病人同時(shí)作肺功能及心臟超聲檢查，以客觀評(píng)估患者心肺功能，術(shù)前檢查并對(duì)手術(shù)側(cè)（左右）作好標(biāo)識(shí)，積極做好基礎(chǔ)護(hù)理，配合醫(yī)生完成手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥觀察及護(hù)理

2.2.1 術(shù)后早期并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.1.1 頭暈、頭痛、惡心及嘔吐 是MVD術(shù)后最常見的并發(fā)癥，術(shù)后清醒后出現(xiàn)，多由于術(shù)中腦脊液丟失過多導(dǎo)致的低顱壓所致，少部分可能與術(shù)中牽拉小腦、前庭神經(jīng)有關(guān)。可給予去枕平臥位，頭偏向健側(cè)或頭低位，根據(jù)癥狀改善情況再逐漸抬高頭位，避免過早下床活動(dòng)。嘔吐時(shí)頭偏健側(cè)，保持口腔及呼吸道通暢，及時(shí)清除嘔吐物，并遵醫(yī)囑給予止吐藥物。適當(dāng)增加補(bǔ)液，囑多飲水使低顱壓及時(shí)得到糾正。值得注意的是，持續(xù)低顱壓也可引起顱內(nèi)遲發(fā)性出血，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，如出現(xiàn)持續(xù)劇烈頭痛、嘔吐頻繁、意識(shí)改變時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生復(fù)查頭顱CT。

2.2.1.2 顱內(nèi)出血 顱內(nèi)出血尤其是后顱凹術(shù)野出血是MVD最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，也是MVD手術(shù)死亡的主要原因，手術(shù)損傷和牽拉小腦過度、巖靜脈處理不當(dāng)及患者原有高血壓及糖尿病史等基礎(chǔ)疾病均是出血發(fā)生的原因[1-4]。因此，術(shù)后要嚴(yán)密觀察生命體征、瞳孔及意識(shí)，如果患者術(shù)后長時(shí)間不清醒或清醒后轉(zhuǎn)為嗜睡、意識(shí)模糊，血壓升高、脈搏洪大有力，呼吸深慢，應(yīng)考慮顱內(nèi)出血可能，需及時(shí)行頭顱CT檢查。我科MVD術(shù)后4～6h常規(guī)行頭顱CT檢查。

2.2.2 術(shù)后中期并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.2.1 顱神經(jīng)損傷 包括面部麻木、耳鳴、聽力下降、面神經(jīng)癱瘓等。面部麻木主要是因?yàn)槿嫔窠?jīng)感覺根術(shù)中搔擾或術(shù)中責(zé)任血管不明確而行定向毀損有關(guān)；耳鳴、聽力下降主要多見于面肌痙攣術(shù)后，面聽神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)毗鄰，作面神經(jīng)減壓時(shí)不可避免造成對(duì)聽神經(jīng)牽拉以及手術(shù)操作引起相應(yīng)神經(jīng)滋養(yǎng)血管痙攣[4]；目前認(rèn)為，MVD術(shù)后面神經(jīng)癱瘓主要可能與術(shù)中激活皰疹病毒感染、面神經(jīng)滋養(yǎng)血管痙攣、減壓墊片壓迫有關(guān)[2-4]。本組三叉神經(jīng)痛患者有10例于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管不明顯，行定向毀損后出現(xiàn)患側(cè)面部輕度麻木、耳鳴聽力下降7例，遲發(fā)性面癱3例。遵醫(yī)囑使用擴(kuò)血管藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥并輔以中醫(yī)針灸等治療，如有眼瞼閉合不全，可遵醫(yī)囑給予抗生素眼藥水白天滴眼4～6h一次，睡前可涂眼膏，以保護(hù)角膜，預(yù)防角膜炎的發(fā)生。

2.2.2.2 口角皰疹 三叉神經(jīng)痛MVD術(shù)后多見，多在術(shù)后2～3d出現(xiàn)于術(shù)側(cè)上、下唇及口角，認(rèn)為是三叉神經(jīng)半月節(jié)潛伏的單純皰疹病毒（HSV）在手術(shù)時(shí)被激活所致[2]。本組9例患者術(shù)后出現(xiàn)唇周水皰及疼痛，采取保持局部的清潔干燥，給予抗病毒藥膏外涂等，必要時(shí)口服抗病毒藥。

2.2.2.3 腦脊液漏 表現(xiàn)為耳漏、鼻漏或切口漏，主要因?yàn)樾g(shù)中縫合硬膜不嚴(yán)密，或術(shù)中打開乳突氣房，骨蠟封閉不嚴(yán)密、腦脊液經(jīng)乳突小房至耳及鼻腔流出[2]。一旦發(fā)現(xiàn)腦脊液漏應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，囑患者臥床休息，抬高床頭30°或半坐位，置漏口于高位以利于漏口的愈合，同時(shí)告知病人嚴(yán)禁填塞和沖洗鼻腔，不用力打噴嚏、咳嗽，防止逆行感染，必要時(shí)行二次封閉修補(bǔ)手術(shù)。對(duì)于腦脊液切口漏，可在無菌下縫合漏口，切口處加壓包扎，必要時(shí)行腰大池引流放腦脊液。

2.2.3 術(shù)后晚期并發(fā)癥的護(hù)理 主要是顱內(nèi)感染，盡管發(fā)生率不高，一旦出現(xiàn)，治療往往比較棘手，其治療療程長，常需進(jìn)行腰穿等侵襲性操作，因此，在護(hù)理過程中，應(yīng)使病人了解顱內(nèi)感染的相關(guān)知識(shí)。如患者術(shù)后3d體溫高于38.5℃，持續(xù)不退，伴有頭痛、嗜睡、精神差、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀，應(yīng)考慮顱內(nèi)感染可能[2]，在積極處理高熱，按醫(yī)囑正確使用抗生素前提下，配合醫(yī)生行腰椎穿刺檢查，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腦脊液性質(zhì)、顏色及化驗(yàn)報(bào)告結(jié)果等。

2.3 出院指導(dǎo) 應(yīng)詳細(xì)交待出院后的注意事項(xiàng)。出院后多休息，改變不良的生活習(xí)慣，如抽煙、飲酒，保持良好的心理狀態(tài)。注意切口干燥，出院1周后洗頭洗澡，避免局部撓抓導(dǎo)致切口感染。若有遲發(fā)性腦脊液漏或體溫增高、頭痛及發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，以免耽誤病情延誤治療。如有復(fù)發(fā)要及時(shí)就醫(yī)，告知病人復(fù)發(fā)再次手術(shù)效果仍非常理想，不可自行濫用藥物或亂投醫(yī)，以免造成不良后果。

3 討論

三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛是目前功能性神經(jīng)外科疾病中療效最確切的一組疾患。但由于其為開顱手術(shù)，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。術(shù)前做好充分準(zhǔn)備及細(xì)致心理護(hù)理，術(shù)后24h除重點(diǎn)關(guān)注患者生命體征外，重點(diǎn)要觀察原術(shù)前癥狀是否消失，是否有顱內(nèi)早期出血的表現(xiàn)（頭痛、意識(shí)改變），必要時(shí)CT及時(shí)檢查，以排除顱內(nèi)的早期出血或腦腫脹；術(shù)后2～5d要關(guān)注評(píng)估術(shù)后三叉神經(jīng)、面聽神經(jīng)、后組顱神經(jīng)功能，而術(shù)后一周左右重點(diǎn)觀察患者體溫及切口愈合情況，以排除和及時(shí)處理顱內(nèi)感染或腦脊液切口漏等情況，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有正確認(rèn)識(shí)，并采取針對(duì)性積極護(hù)理，才能有助于患者早日康復(fù)及提高手術(shù)總體療效。

參 考 文 獻(xiàn)

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