鐘莉芳 李崎 邱鴻

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科新生兒病房，江西 南昌330006）

危重新生兒轉(zhuǎn)運是新生兒急救技術(shù)進一步發(fā)展的需要，是降低新生兒病死率的重要環(huán)節(jié)，它不是一個簡單的運送過程，而是在轉(zhuǎn)運患兒的同時能對患兒進行急救和監(jiān)護的轉(zhuǎn)運系統(tǒng)。危重新生兒轉(zhuǎn)運的目的是將危重新生兒從缺乏各種專業(yè)性急救醫(yī)療設(shè)備和專業(yè)性技術(shù)人員的基層醫(yī)院安全、及時地轉(zhuǎn)運到三級醫(yī)院新生兒監(jiān)護中心（neonatal intensive care unit，NICU）接受進一步的監(jiān)護、診斷、治療及護理。在轉(zhuǎn)運過程中，如何提高危重新生兒的轉(zhuǎn)運成功率，有效降低病死率及致殘率，已經(jīng)成為醫(yī)護人員共同關(guān)心的問題。我院新生兒病房2007年1月～2012年12月在轉(zhuǎn)運過程中運用STABLE救護模式 （sugar and safe care，temperature，airway，blood pressure，lab work，emotional support），無一例新生兒在轉(zhuǎn)運過程中死亡，現(xiàn)將該模式的應(yīng)用情況介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院新生兒病房2007年1月～2012年12月共轉(zhuǎn)運危重新生兒216例，男160例，女56例；轉(zhuǎn)運日齡：＜24h126例，24～72h5例，3～7d32例；胎齡：＜32周82例，32～37周75例，＞37周59例；出生體重：＜1 500g 36例，1 500～2 500g 102例，＞2 500g 78例；轉(zhuǎn)運病種（以第一診斷作統(tǒng)計）：早產(chǎn)兒87例，新生兒肺炎16例，新生兒窒息56例，新生兒呼吸窘迫綜合征45例，新生兒缺血缺氧性腦病12例。

1.2 轉(zhuǎn)運設(shè)備 救護車、可調(diào)臺架的Air-shiclds T1500型轉(zhuǎn)運暖箱、手動式負壓吸引器、Drager呼吸機、便攜式氧氣筒、多功能監(jiān)護儀、微量輸液泵、血氣分析儀、微量血糖儀、急救箱（內(nèi)有各種型號的氣管插管、喉鏡、面罩、復(fù)蘇囊、靜脈留置針、一次性注射器、新生兒胃管、常用急救藥品）等。每次轉(zhuǎn)運出發(fā)前檢查各種儀器設(shè)備完好并處于備用狀態(tài)。

1.3 轉(zhuǎn)運程序 我科在接到基層醫(yī)院需轉(zhuǎn)運危重新生兒電話后，仔細詢問患兒胎齡、日齡、出生體重、Apgar評分及初步診斷和處理，詳細記錄轉(zhuǎn)診醫(yī)院地址和聯(lián)系電話，并提出臨時使患兒病情穩(wěn)定的措施。接聽完求助電話，值班人員立即通知轉(zhuǎn)運小組成員，轉(zhuǎn)運人員于10min內(nèi)出發(fā)，往返途中以移動電話與基層醫(yī)院及監(jiān)護中心保持聯(lián)系。

1.4 主要措施

1.4.1 轉(zhuǎn)運前保證患兒病情的穩(wěn)定 轉(zhuǎn)運前患兒病情的穩(wěn)定與預(yù)后密切相關(guān)，轉(zhuǎn)運前采取救護措施使患兒病情穩(wěn)定，可大大降低轉(zhuǎn)運病死率。轉(zhuǎn)運小組到達基層醫(yī)院后，不宜急于轉(zhuǎn)運，應(yīng)詳細詢問患兒病史，作全面體檢，應(yīng)用新生兒危重評分法評估患兒的狀況，同時采取STABLE救護模式使患兒病情達到穩(wěn)定，然后再著手考慮轉(zhuǎn)運的適宜性與安全性。

STABLE模式中，S指維持患兒血糖的穩(wěn)定和安全護理：到達當?shù)蒯t(yī)院后，運用微量血糖儀監(jiān)測患兒足跟血糖，確?；純貉蔷S持在正常范圍，必要時用葡萄糖液靜脈維持，并根據(jù)血糖值調(diào)節(jié)輸液速度。患兒由于缺乏成熟、正常的生理系統(tǒng)，無能力去應(yīng)付宮外生活的過渡，應(yīng)在任何時候提供安全的護理，促進生理和行為的穩(wěn)定。因此，操作時動作應(yīng)輕柔，盡可能集中治療和護理，使四肢呈屈曲位，給予非營養(yǎng)性吸吮、減少噪音和光的刺激。T指保持患兒體溫的穩(wěn)定：保持早產(chǎn)兒體溫正常，可以增加50%的成活率，寒冷可導(dǎo)致低血糖和嚴重的呼吸窘迫[1]。因此，應(yīng)密切監(jiān)測體溫，確?；純后w溫在36.5～37.5℃，做各項操作及搶救時注意保暖，如患兒體溫不升，可予患兒戴絨布帽，放置在遠紅外輻射床上，既方便搶救又可保暖，而轉(zhuǎn)運暖箱已經(jīng)提前預(yù)熱，并根據(jù)患兒胎齡、日齡及體重調(diào)節(jié)暖箱溫度[2]。A指保持患兒呼吸道的通暢：清除患兒呼吸道的分泌物，確保呼吸道通暢，必要時協(xié)助醫(yī)生進行氣管插管，維持有效通氣。放置吸痰管時動作要輕柔、準確，減少對氣管的刺激。如有嘔吐及胃食管返流嚴重者，予插胃管抽凈胃內(nèi)容物并給予左側(cè)臥位。B指維持患兒血壓的穩(wěn)定：連接心電監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度，必要時予外周動脈置管行持續(xù)血壓監(jiān)測，血壓偏低時應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺靜脈維持。L指確?；純焊黜棇嶒炇抑笜颂幱谡７秶簯?yīng)用便攜式血氣分析儀監(jiān)測患兒的各項指標，確?；純核?、電解質(zhì)及酸堿平衡，并根據(jù)結(jié)果予糾酸或補液等相應(yīng)的處理。E指情感支持：轉(zhuǎn)運人員應(yīng)盡可能提供支持和援助，幫助家庭應(yīng)對這場危機。轉(zhuǎn)運人員在轉(zhuǎn)運前要認真進行風(fēng)險評估，由醫(yī)生向患兒的法定監(jiān)護人講明目前患兒的病情及轉(zhuǎn)運過程中可能發(fā)生的各種意外情況，在征得其理解和支持并履行風(fēng)險法律文書簽字同意后及時轉(zhuǎn)運。

1.4.2 轉(zhuǎn)運途中恰當?shù)奶幚砼c救護 在轉(zhuǎn)運過程中聲音和震動會影響患兒的心率，可以給患兒戴上耳罩，以減少聲音的刺激[3]?；純褐棉D(zhuǎn)運暖箱后，以安全帶縛好患兒身體，松緊適宜，身下墊水墊，身體四周與暖箱側(cè)壁之間用棉褥子填充，以增加安全感并減少震動，保持患兒安靜。將轉(zhuǎn)運暖箱與救護車呈垂直方向放置，鎖定箱輪，以減少途中顛簸對患兒腦部血流的影響，顱內(nèi)出血患兒車速要平穩(wěn)?；純侯i部墊軟枕，頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，防止嘔吐。盡管轉(zhuǎn)運前已常規(guī)清理呼吸道，但在轉(zhuǎn)運途中對部分患兒（如食管閉鎖、先天性喉軟骨發(fā)育不良等）而言，仍有必要再次甚至多次清理呼吸道，以確保呼吸道通暢并保證氧氣的供給。轉(zhuǎn)運途中適宜的環(huán)境溫度及有效的保暖措施十分重要，因此，轉(zhuǎn)運途中盡量減少開箱門的次數(shù)，暖箱側(cè)門安裝袖套，一切操作盡量從側(cè)門內(nèi)進行，以保證轉(zhuǎn)運途中新生兒體溫維持正常，有效地減少低體溫的發(fā)生。為了確保血糖的穩(wěn)定及藥物的及時供給，應(yīng)選擇外周靜脈留置針建立靜脈通道，接上三通管并采用微量輸液泵輸入，以做到方便、快捷、牢固、準確。嚴密觀察患兒病情，監(jiān)護血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、意識及肌張力，并根據(jù)病情變化及時糾正低血壓、酸中毒，降低顱內(nèi)壓，控制驚厥等。

1.4.3 轉(zhuǎn)運后通過綠色通道直接收入NICU 綠色通道的暢通對提高危重新生兒的搶救成功率具有重大意義，轉(zhuǎn)運途中隨時用移動電話與NICU保持聯(lián)系，以便做好接診的充分準備。到達NICU后，轉(zhuǎn)運小組向主管醫(yī)生和護士匯報患兒病情，轉(zhuǎn)運途中搶救、治療、用藥情況等，填寫轉(zhuǎn)運記錄，小結(jié)轉(zhuǎn)運工作，補充急救藥品及物品，消毒擦拭轉(zhuǎn)運暖箱并充電，使之處于備用狀態(tài)。主管醫(yī)生和護士應(yīng)用STABLE模式評價患兒病情，為以后的治療和護理提供依據(jù)，并與患兒法定監(jiān)護人談話，使其積極配合后續(xù)的治療與護理。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)運前后血糖比較 所有患兒在轉(zhuǎn)運前測血糖，轉(zhuǎn)運前血糖＜2.2mmol／L者78例，血糖＞7.0mmol／L者2例，在轉(zhuǎn)運過程中運用STABLE模式給予相應(yīng)的處理措施（10%葡萄糖或生理鹽水靜脈維持）。到達NICU后，血糖低于正常者2例，均為頑固性低血糖，通過藥物控制，未出現(xiàn)血糖波動，最終好轉(zhuǎn)出院。

2.2 轉(zhuǎn)運前后體溫比較 所有患兒均置于暖箱內(nèi)，轉(zhuǎn)運前體溫低于36℃者102例，其中早產(chǎn)兒82例，足月兒20例。通過在轉(zhuǎn)運過程中運用STABLE模式加強各項保暖措施，減少造成熱量散失的因素，到達NICU后，體溫低于正常者8例，全部為早產(chǎn)兒，在NICU內(nèi)繼續(xù)暖箱保暖2～4h，最終體溫均達到正常范圍。

2.3 轉(zhuǎn)運前后呼吸情況比較 轉(zhuǎn)運前有102例出現(xiàn)呼吸困難或青紫，其中，需要呼吸機輔助通氣者45例，9例出現(xiàn)因痰液增多阻塞氣道而引起的呼吸困難，經(jīng)吸痰后癥狀改善，無一例患兒在轉(zhuǎn)運途中再次出現(xiàn)呼吸困難或青紫，全部安全抵達NICU。

2.4 轉(zhuǎn)運前后血壓比較 所有患兒在轉(zhuǎn)運前測血壓，血壓低于正常者52例，通過在轉(zhuǎn)運途中密切監(jiān)測血壓及應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺靜脈維持，只有1例患兒在到達NICU后血壓仍偏低于正常，但較轉(zhuǎn)運前血壓有所升高。

2.5 轉(zhuǎn)運前后血氣分析結(jié)果比較 轉(zhuǎn)運前對102例患兒進行血氣分析，并根據(jù)血氣分析結(jié)果指導(dǎo)用藥或調(diào)整呼吸機參數(shù)。在轉(zhuǎn)運途中及到達NICU時各測一次血氣分析，大多數(shù)患兒的血氣分析報告逐漸趨向穩(wěn)定，只有1例患兒的血氣分析報告在到達NICU時仍不穩(wěn)定。

3 討論

危重新生兒及時、有效地轉(zhuǎn)運是保證其生命及預(yù)后的關(guān)鍵，但是危重新生兒的轉(zhuǎn)運絕不是簡單的運送過程，轉(zhuǎn)運的救護水準應(yīng)代表三級醫(yī)院NICU的“轉(zhuǎn)移”，即相當于一個“活動的NICU”。為確保安全轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運人員必須經(jīng)過特殊的專業(yè)技能訓(xùn)練，熟練掌握新生兒復(fù)蘇程序及生理、疾病特點，具備高度的搶救意識和良好的應(yīng)變能力，考慮問題要細致全面。這樣才能很好地穩(wěn)定患兒家屬的緊張情緒，使其主動配合治療，爭取搶救時間。

危重新生兒轉(zhuǎn)運系統(tǒng)包括現(xiàn)場急救、路途轉(zhuǎn)運和NICU三部分[4]。STABLE模式可以更有效地在這三個關(guān)鍵部分全面提高轉(zhuǎn)運質(zhì)量，擴大了轉(zhuǎn)運工作的內(nèi)容和空間。在轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)用STABLE救護模式既可以動態(tài)、全程地了解患兒在轉(zhuǎn)運中的全部情況，又可以為以后的治療及護理提供依據(jù)；既可以判斷患兒當時的病情，又可以初步估計患兒的預(yù)后情況。在STABLE救護模式的應(yīng)用下，危重新生兒的轉(zhuǎn)運是一種有預(yù)見性的、積極的轉(zhuǎn)運，是一個連續(xù)的監(jiān)護治療過程，在了解患兒的生命體征，給予生命支持的同時，還考慮到患兒今后可能出現(xiàn)的后遺癥，并在轉(zhuǎn)運開始積極采取措施來預(yù)防后遺癥的發(fā)生。在危重新生兒的轉(zhuǎn)運中運用STABLE模式，可以提高患兒的安全系數(shù)和改善最終結(jié)局，當STABLE模式被醫(yī)療團隊中的所有人運用時，可以幫助每一個人朝同一個方向努力，適當、及時、正確的措施可以影響新生兒當前和遠期的結(jié)局[5]。因此，在STABLE救護模式下的新生兒轉(zhuǎn)運，為危重新生兒的救護提供了強有力的保障，在降低危重新生兒的病死率與致殘率上發(fā)揮了強大的作用。

參 考 文 獻

[1]Browning Carmo K，Terrey A.Stabilising the newborn for transferbasic principles[J].Aust Fam Physician，2008，37（7）：510-514.

[2]邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：86-91.

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[4]Gill AB，Bottomley L，Chatfield S，et al.Perinatal transport：problems in neonatal intensive care capacity[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2004，89：220-223.

[5]Kendall AB，Scott PA，Karlsen KA.The S.T.A.B.L.E.Program[J].J Perinat Neonatal Nurs，2012，26（2）：190-193.