查小云 胡予

音樂療法是一種使用歌曲和樂器來(lái)改善患者病情的治療方法。音樂治療這一概念由Munro 和Mount 在1978 年提出:利用音樂對(duì)人類的影響，將其用于個(gè)體在患病或殘障期間的生理、心理和情感的綜合治療［1］。隨著社會(huì)人口老齡化增長(zhǎng)，癡呆患者也越來(lái)越多，他們的健康問(wèn)題也日益凸顯，癡呆已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。癡呆服務(wù)信息和發(fā)展中心(DSIDIC)將癡呆定義為以記憶、智能、判斷、語(yǔ)言、視覺和社交技能受損為特征的疾病(DSIDIC 2007)。100 多種疾病可以出現(xiàn)癡呆的癥狀，如阿爾茨海默病、多梗死性癡呆等［1］。目前癡呆的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，癡呆的治療仍是臨床工作中的一個(gè)難題，傳統(tǒng)上，癡呆的治療主要以藥物治療為主。但新近的研究表明那些慣用的治療藥物并沒有達(dá)到“神奇藥片”的療效［2］，且藥物治療往往伴隨著難以避免的不良反應(yīng)，由此可見癡呆藥物治療雖然比較成熟但仍存在它的局限性。鑒于此，科學(xué)研究越來(lái)越傾力于探索非藥物治療的療效。音樂療法作為癡呆的一種非藥物治療，在西方國(guó)家已有幾十年的歷史，且越來(lái)越受到歡迎，但基于循證醫(yī)學(xué)角度分析，目前的研究尚未完全建立可靠的證據(jù)以證明音樂治療的實(shí)際臨床價(jià)值。

1 音樂治療的研究方法

世界各臨床醫(yī)療中心正竭力探索音樂治療癡呆的作用，以期給廣大癡呆患者帶來(lái)福音，目前關(guān)于音樂治療的研究方法眾多，包括非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［3］，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［4-7］，隨機(jī)對(duì)照交叉試驗(yàn)［5，8］，前測(cè)-后測(cè)控制組設(shè)計(jì)［6］，準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究方法［9-10］等。各研究樣本大小不一，少則15 人［10］，多則146 人［5］，各研究樣本來(lái)源也存在差異，某些研究其樣本是來(lái)自某護(hù)理院［3-7，9-10］，某些研究樣本則是來(lái)自較大范圍內(nèi)的多家護(hù)理機(jī)構(gòu)［5-6，11］。設(shè)計(jì)上有的研究采用單盲設(shè)計(jì)［4-7，9］，有的研究則沒有采用單盲設(shè)計(jì)［3-6，8，10，12］，使得各研究結(jié)果存在差異，也難于比較和推廣。另外研究期間療效的觀察，多數(shù)研究采用人為記錄評(píng)估［3-4，8-10］，有部分研究者則是采用錄像記錄，再由多位研究者反復(fù)分析評(píng)估［6，13］，顯然后者獲得的研究結(jié)果減少了觀察偏倚，較為可靠，但在實(shí)施可行性方面需待進(jìn)一步考查。由此可見，目前音樂治療的研究尚缺乏完善可信的較為統(tǒng)一的方案，關(guān)于癡呆音樂治療仍處于探索嘗試階段。

關(guān)于音樂治療療效的評(píng)價(jià)，目前的評(píng)價(jià)指標(biāo)繁多，筆者對(duì)目前的研究情況進(jìn)行綜合分析，概括如下:應(yīng)用Cohen.Mansfield 激越問(wèn)卷(CMAI)對(duì)音樂干預(yù)前后患者異常行為如激越和攻擊性行為的變化情況進(jìn)行評(píng)估，國(guó)內(nèi)的研究［12］則采用修訂版的CMAI(C-CMAI)進(jìn)行激越水平的評(píng)估;老年抑郁量表(GDS)用以評(píng)估音樂干預(yù)對(duì)癡呆患者抑郁的改善情況;Hamilton 焦慮量表或癡呆焦慮分級(jí)表(RAID)評(píng)估患者焦慮程度的緩解情況;癡呆老人疼痛評(píng)估量表修訂版(MPADE)評(píng)估疼痛緩解情況。DCM 量表［14］和癡呆淡漠評(píng)估量表(DAIR)評(píng)估癡呆患者淡漠情況。也有采用淡漠癥狀評(píng)分量表(AES)評(píng)估音樂治療前后患者情緒(愉悅、憤怒、焦慮、抑郁、滿足感等)的變化，修訂后的記憶和行為問(wèn)題清單(RMBPC)以評(píng)估患者記憶、破壞性行為、抑郁癥狀在治療前后的改變。簡(jiǎn)明神經(jīng)精神量表(NPI-Q)或神經(jīng)精神情況問(wèn)卷(NPI)評(píng)價(jià)常見癡呆的精神行為癥狀(BPSD)，包括妄想、幻覺、激越、抑郁、焦慮、淡漠、欣快、脫抑制行為、異常動(dòng)作、夜間行為紊亂、飲食異常等。日常生活能力表(Barthel Index，BI)和老年癡呆患者生活質(zhì)量量表(DQOL)評(píng)估患者生活質(zhì)量的改善情況。雖然音樂治療療效的評(píng)估量表如此繁多，但文獻(xiàn)中并未解釋哪種量表更為合適，我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)病人個(gè)體化原則，針對(duì)病人的具體情況選用合適的評(píng)估工具。

筆者認(rèn)為近年來(lái)設(shè)計(jì)得比較好的研究由Ferrero 等［5］領(lǐng)導(dǎo)的一項(xiàng)對(duì)照、交叉、隨機(jī)、單盲設(shè)計(jì)的多中心臨床實(shí)驗(yàn)，觀察非藥物治療對(duì)癡呆相關(guān)淡漠的療效。146 名沒有明顯的感覺和運(yùn)動(dòng)障礙且臨床癥狀穩(wěn)定的輕中度癡呆患者隨機(jī)分為2 組，接受為期8 周的交叉試驗(yàn)，干預(yù)組:工作日接受專業(yè)音樂藝術(shù)治療，每次50 min，為期4 周。對(duì)照組:每天在活動(dòng)房里自由活動(dòng)，或看電視，或聽音樂，或玩游戲，或閱讀，為期4 周。第4 周后2 組互換干預(yù)條件，再觀察4 周。在第4 周和第8 周應(yīng)用NPI-Q 和DAIR 量表對(duì)2 組患者進(jìn)行評(píng)估。DAIR 量表評(píng)估結(jié)果，先接受音樂藝術(shù)干預(yù)的那組患者在干預(yù)的第4周淡漠明顯減輕，且持續(xù)至第8 周，而先接受閱讀干預(yù)的那組患者在第4 周淡漠加重，但在接受后4 周的音樂藝術(shù)干預(yù)后淡漠減輕。說(shuō)明音樂藝術(shù)干預(yù)能夠減輕癡呆患者淡漠，且這種效果在中度淡漠患者最為明顯，在重度淡漠患者較不明顯，而在非淡漠患者并沒有差異。NPI-Q量表的評(píng)估結(jié)果在干預(yù)組和對(duì)照組之間并沒有顯著差異，僅在“淡漠”問(wèn)題上有所改善。該研究結(jié)果提示對(duì)輕中度癡呆淡漠患者來(lái)說(shuō)，短期規(guī)范的非藥物治療比患者自己選擇的自由活動(dòng)對(duì)淡漠的改善更為有效。此項(xiàng)研究樣本量較大且按照藥物臨床試驗(yàn)?zāi)Ｊ竭M(jìn)行研究(隨機(jī)、單盲)，評(píng)估人員經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練，且評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)在研究開始前一周進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，專人協(xié)調(diào)研究的進(jìn)行并監(jiān)督案例報(bào)告信息和數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，干預(yù)的實(shí)施由心理學(xué)家和專業(yè)治療師完成，2 名專業(yè)治療師負(fù)責(zé)最開始和后續(xù)的評(píng)估以及數(shù)據(jù)的搜集，他們對(duì)患者歸屬哪個(gè)組別(干預(yù)組和對(duì)照組)不知情，確保單盲效應(yīng)，有效控制混雜因素，故其研究結(jié)果較為可靠。

2 音樂干預(yù)的內(nèi)容

2.1 音樂的選擇 音樂對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的生理心理效應(yīng)與音樂的元素組成相關(guān)，如節(jié)奏、旋律、停頓等等，同時(shí)也與音樂類型有關(guān)。目前音樂干預(yù)所選擇的音樂風(fēng)格類型多種多樣，有的研究選擇曲調(diào)柔和的古典音樂或自然音樂如鋼琴獨(dú)奏、鳥叫聲、鯨魚叫聲和流水聲。如Chang 等［9］利用模擬心跳節(jié)奏的自然音樂(60 ～80 拍/min)作為午餐時(shí)間背景音樂干預(yù)，觀察到該類音樂能夠減少癡呆患者異常行為的出現(xiàn)。有的則選擇節(jié)奏強(qiáng)烈、多旋律跳躍的巴洛克音樂，在Nair等［8］的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)周圍環(huán)境中的巴洛克音樂增加患者行為障礙的發(fā)生次數(shù);然而，在一項(xiàng)預(yù)試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)柔和慢節(jié)拍(40 ～68 拍/min)的巴洛克音樂每天下午干預(yù)3 h 能夠減輕患者漫游和行為障礙［15］。由此我們推測(cè)即使同一風(fēng)格的音樂在節(jié)奏旋律上的差異可能帶來(lái)恰恰相反的治療結(jié)果，將來(lái)在音樂選擇上應(yīng)更加慎重，避免獲得適得其反的效果。也有的研究根據(jù)患者自身經(jīng)歷選擇患者喜愛的或熟悉的音樂。如Cooke 等［4］則采用患者熟悉的或患者自主選擇的音樂進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)熟悉音樂能夠減輕患者抑郁癥狀;Svandottir 等［16］進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用熟悉音樂對(duì)38 名中重度癡呆患者進(jìn)行每次30 min 音樂治療，每周3 次，為期6 周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)癡呆患者癥狀明顯減輕，特別是激惹和焦慮。Sung等［17］進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)熟悉音樂結(jié)合動(dòng)作能夠減輕患者激越水平。Sung 等［18］的另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)聆聽患者喜愛音樂有減輕癡呆患者焦慮癥狀的作用。諸多的證據(jù)表明使用患者喜好的音樂能夠獲得積極的治療效果，特別是對(duì)于不良情緒的改善，因此，我們認(rèn)為對(duì)以不良情緒表現(xiàn)為主的患者，選用熟悉或喜愛的音樂可能會(huì)獲得較為理想的療效。Individualized Music Intervention for Agitation(IMIA)理論建議根據(jù)患者個(gè)人史選擇個(gè)體化音樂以喚醒患者記憶［19］。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)患者興趣和背景經(jīng)歷選擇的個(gè)體化音樂治療較古典音樂能夠更有效的減輕患者激越水平［20］。van等［21］的研究發(fā)現(xiàn)古典和民間傳統(tǒng)音樂、宗教音樂、兒歌和流行曲是老年癡呆患者音樂治療的首選曲目。整體來(lái)說(shuō)，癡呆音樂治療在音樂選擇上仍未推選出達(dá)到最佳療效的“理想音樂”，音樂干預(yù)的療效不僅與音樂類型有關(guān)，也和個(gè)人因素有關(guān)如職業(yè)和文化背景，喜好和態(tài)度等有關(guān)。如東方人群和西方人群在音樂喜好上會(huì)有不同，東方人視之如瑰寶的地方樂曲如京劇、昆曲、黃梅戲等之于西方人來(lái)說(shuō)，他們多數(shù)是欣賞不來(lái)的，而西方人喜歡的贊美詩(shī)、歌劇也較少獲得東方人的青睞。因此，建議醫(yī)護(hù)人員在將音樂干預(yù)應(yīng)用于臨床治療時(shí)能夠考慮到文化背景，語(yǔ)言因素的差別，針對(duì)不同民族的患者精心挑選不同的音樂類型，以獲得最佳治療效果。

2.2 音樂干預(yù)的方式 對(duì)國(guó)內(nèi)外各項(xiàng)音樂治療的研究進(jìn)行總結(jié)分析，音樂干預(yù)模式大概可以分為以下幾類:“主動(dòng)型”——互動(dòng)型，即興音樂治療［26］，參與者跟隨音樂節(jié)奏一起自由表演，如唱歌、舞蹈、樂器演奏等［3-5，11-12，17，22］;“被動(dòng)型”——音樂欣賞結(jié)合或其他活動(dòng)［23］，如參與者欣賞已經(jīng)錄制好的音樂或欣賞音樂治療師的現(xiàn)場(chǎng)表演或護(hù)理人員的現(xiàn)場(chǎng)歌唱［4，7-10，19］;包含音樂干預(yù)的活動(dòng)，但音樂不作為必須項(xiàng)目［23］。上述研究均集中報(bào)道音樂治療的臨床療效，并未深入探討音樂干預(yù)模式在其中的影響，沒有明確討論音樂干預(yù)模式和效果之間的復(fù)雜關(guān)系，呼吁在未來(lái)的研究中側(cè)重這方面的考量。

音樂治療的方式千姿百態(tài)，一方面，音樂治療劑量多樣，不同研究設(shè)定的音樂干預(yù)的頻次、每次干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、整個(gè)觀察期均不同。干預(yù)的頻次變動(dòng)在1 次/周［7］～1 次/d［9］，每次干預(yù)時(shí)長(zhǎng)則為10 min［24］～4 h［8］不等，觀察期長(zhǎng)則2年［25］，短則4 周［26］。另一方面音樂干預(yù)的實(shí)施的具體措施也不盡相同，有的研究采用背景音樂廣播播放［8-10］或CD 播放［6，10］，有的研究采用患者佩戴耳機(jī)［7］，有的研究則是通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)表演以及和患者的互動(dòng)相結(jié)合［3-4，6］，有的研究在治療期間還輔有其他活動(dòng)安排如藝術(shù)治療、精神運(yùn)動(dòng)、舞蹈、樂器表演、講故事等等［5，12］。廣播或CD 播放使患者處于被動(dòng)收聽的狀態(tài)，未必都能受到患者的歡迎，甚至引起部分病人的排斥，加重病人的不良情緒，因此我們提倡采取互動(dòng)的方式可能更為妥善有效。每次干預(yù)音樂的安排也不同，有的研究設(shè)定每次干預(yù)采用相同的曲目［4］，而有的則是不同節(jié)目活動(dòng)輪流變換［5］，在Guetin 等［7］的研究中則在每次的音樂干預(yù)期間采用“U”模式的音樂［7，27-28］(由不同音樂拼湊成的節(jié)奏漸變的音樂片段)。如此多樣的音樂干預(yù)方式，在應(yīng)用于臨床實(shí)踐中時(shí)，應(yīng)考慮到患者的依從性、操作的可行性以及療效等級(jí)等，照顧到患者的意愿和滿意程度，選取適宜的方法，以求給患者帶來(lái)最大的受益，改善病情的同時(shí)提高他們的生活質(zhì)量。再者，音樂干預(yù)實(shí)施的主體人員也不確切，音樂治療可由專業(yè)的音樂治療師執(zhí)行［3-6，16］，也可由其他專業(yè)的或家庭護(hù)理人員執(zhí)行［8，10，12，18］。從專業(yè)角度考慮，專業(yè)治療師通常采用結(jié)構(gòu)化的有組織的活動(dòng)項(xiàng)目來(lái)影響患者的專業(yè)表現(xiàn)和生活質(zhì)量，所獲得的療效可能更具有針對(duì)性。然而家屬或護(hù)理人員熟悉患者的生活習(xí)慣，在護(hù)理當(dāng)中能夠更加細(xì)心的照顧到患者的喜愛和感受，體現(xiàn)醫(yī)療人文關(guān)懷的一面。而且現(xiàn)今專業(yè)的音樂治療師數(shù)量有限，使得大范圍推廣這一項(xiàng)目受到限制。上面所述的音樂干預(yù)方式均具有一定的療效，筆者所檢索到的文獻(xiàn)并沒有解釋說(shuō)明哪種音樂干預(yù)方式最為有效。

綜上所述，目前音樂干預(yù)的模式，干預(yù)的方法，音樂類型的選擇多種多樣，缺乏一個(gè)明確的標(biāo)準(zhǔn)，綜合目前所檢索到的文獻(xiàn)，尚不能分析出何種方案更為有效，因此未能得出可信的結(jié)論。未來(lái)音樂治療在癡呆領(lǐng)域的應(yīng)用仍需要更多的臨床研究，需要更多臨床工作者的實(shí)踐觀察，以更好地闡明癡呆音樂療法的有效治療方案。

3 音樂治療效果的有效期

關(guān)于音樂治療效應(yīng)是長(zhǎng)期存在還是短期有效目前仍有爭(zhēng)議，多數(shù)研究者認(rèn)為音樂治療只能獲得短期成果，如先前研究發(fā)現(xiàn)在音樂治療停止后1 ～4 周，其療效逐漸減退［4］。在一個(gè)為期1 年的長(zhǎng)期研究中，接受每周規(guī)律音樂治療的試驗(yàn)組同只接受常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組比較，其激越行為的嚴(yán)重程度、范圍、頻率并無(wú)明顯差異［11］。同樣，Berger 等［29］在為期兩年的研究中并未能證實(shí)音樂能夠改善癡呆患者的行為和心理問(wèn)題。澳大利亞由Ledger 等［11］帶領(lǐng)的一項(xiàng)非隨機(jī)定量試驗(yàn)研究結(jié)果表明患者在音樂治療后的當(dāng)下激越減輕，但隨時(shí)間推移，這種效果并沒有累積。Clair 等［30］的研究也得出相似的結(jié)論:一旦撤去具有暗示作用的結(jié)構(gòu)化熟悉音樂，音樂治療的作用也隨即消失。Suzuki 等［31］采用多評(píng)估方法設(shè)計(jì)，進(jìn)行一項(xiàng)定性試驗(yàn)以評(píng)估音樂治療改變患者行為的作用，發(fā)現(xiàn)音樂治療能夠減輕患者激越行為，包括焦慮、激惹、躁動(dòng)不安，但在停止治療后的1 月，這些癥狀的改善并沒有持續(xù)存在，說(shuō)明音樂治療的療效并不能持續(xù)至1 月后。相反，有些研究表明音樂治療具有長(zhǎng)期療效，患者妄想、淡漠等異常行為在音樂治療停止1 月后仍有所改善［32］。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)接受音樂治療的患者，每周接受音樂治療，為期2 年，他們的收縮壓明顯降低，且能夠更好地控制他們的身體和心理狀態(tài)［25］。為此，音樂治療的時(shí)長(zhǎng)并未得到明確驗(yàn)證，何種長(zhǎng)度的音樂治療更為有效，在不同民族、文化背景、教育經(jīng)歷等的影響下，達(dá)到最佳療效的治療時(shí)間長(zhǎng)度是否存在差異，該如何選擇最為有效的治療長(zhǎng)度，需要更多的更大規(guī)模的臨床研究，更為廣泛和深入地探討音樂治療和治療結(jié)果之間的復(fù)雜關(guān)系，尋求音樂治療的最佳方案。

音樂治療的研究發(fā)展至今天，目前仍然缺乏嚴(yán)格的、有力的數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)音樂治療是一項(xiàng)非常有效的臨床措施，音樂治療仍存在很多的問(wèn)題需要明確:(1)目前的研究存在的問(wèn)題是研究對(duì)象隨機(jī)化，樣本量不足使得研究結(jié)果無(wú)法外推普及，因此未來(lái)研究需優(yōu)化研究方案。(2)音樂類型和干預(yù)方式，哪種性質(zhì)類型的音樂能夠獲得最佳治療療效或者各種類型的音樂分別具有哪種療效，如熟悉音樂可能與患者記憶有關(guān)而抒情音樂可能與患者的心情和情感狀體有關(guān)［19］，這些均需進(jìn)一步研究比較。另外音樂是由很多元素構(gòu)成的，歌詞、節(jié)奏、旋律、音調(diào)、音色等，這些元素在治療中的效應(yīng)也需進(jìn)一步研究探討。且音樂發(fā)揮的治療作用是單一的還是混合的，如是具有喚醒作用，增強(qiáng)記憶，緩解疼痛，減少異常行為等，還是這幾者的結(jié)合，音樂干預(yù)的時(shí)長(zhǎng)、頻率以及干預(yù)期的設(shè)定這些尚待研究明確。(3)癡呆的類型和癡呆的嚴(yán)重程度，以及患者個(gè)人史的特征如音樂培訓(xùn)史等，因?yàn)檫@些可能與音樂干預(yù)效果相關(guān)。(4)神經(jīng)、生理、心理特點(diǎn)或者生活質(zhì)量的評(píng)估量表的明確。需要更多的神經(jīng)生物學(xué)研究結(jié)合臨床試驗(yàn)，這樣的研究將有助于我們更好的理解音樂治療的神經(jīng)科學(xué)和心理疾病產(chǎn)生的病理生理過(guò)程以及音樂和心理疾病這兩者之間相互作用的關(guān)系，探討音樂治療的理論基礎(chǔ)，以便于我們更好地設(shè)計(jì)和實(shí)施音樂治療策略。

在當(dāng)今循證醫(yī)學(xué)的研究背景下，對(duì)這些因素進(jìn)行系統(tǒng)的比較以探究潛在機(jī)制規(guī)律是很有必要的，未來(lái)音樂治療研究還有一段很長(zhǎng)的路要走。

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