陜西省鳳翔縣醫(yī)院（鳳翔721400） 王 瓊 楊小輝 敬曉陽

胸腰椎爆裂骨折致椎體前、中、后柱破壞，椎體高度縮小，骨折塊侵入椎管，壓迫脊髓及神經(jīng)根。重建椎體高度和生理曲度，解除神經(jīng)壓迫是治療目的。我院自2009年4月至2012年7月采用釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰爆裂骨折62例，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組病例中男性43例，女性19例，年齡12～56歲，平均年齡42．5歲，其中T12骨折6例，L1骨折29例，L2骨折17例，L3骨折8例，L4骨折2例，脊柱后凸角為35．6～117度，平均為28．7度。無神經(jīng)癥狀者19例，不完全癱33例，完全癱10例。按Frankel神經(jīng)功能分類法［1］，A級10例，B級11例，C級13例，D級9例，E級19例，傷后48h內(nèi)手術(shù)50例，1周內(nèi)實施手術(shù)者8例，1周后手術(shù)4例。

2 手術(shù)方法 全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下，取俯臥位正中切口，暴露病椎及相鄰椎體的棘突、椎板及關(guān)節(jié)突。分別在病椎上下相鄰椎體后方，按解剖結(jié)構(gòu)確定進(jìn)釘點（對于腰椎，進(jìn)釘點位于橫突上下緣中點于上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣的交點；對于胸椎，進(jìn)釘點位于小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面中點外3 mm處垂線與橫突基底上方1/3處水平線交點），依照CT檢查e角度，用限深手椎（3．5c m）平行終板并外偏e角度數(shù)憑手感徐徐鉆入，探查各壁均為骨質(zhì)后插入導(dǎo)針。若病椎椎弓根完整，為保持脊柱及釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定性，我們常規(guī)在病椎完整的一側(cè)或兩側(cè)椎弓根上錐孔并插入導(dǎo)針。術(shù)中X線透視了解椎弓根與導(dǎo)針位置，定位滿意后，依次植入螺釘，撐開桿，根據(jù)傷椎損失高度大小兩邊交替對稱縱軸撐開，緊固螺帽，連接橫桿由棘突間橫行穿過并鎖釘。

術(shù)前CT檢查，椎管受壓1/3以上者，我們常規(guī)采用了半椎板減壓并橫突植骨；受壓1/3以內(nèi)者，單純植入釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定系統(tǒng)。

3 術(shù)后護(hù)理 按脊柱術(shù)后常規(guī)護(hù)理，傷口負(fù)壓引流24～48h，10d后拆線，臥床2周后腰背肌功能鍛煉，術(shù)后6周在支具保護(hù)下坐起或下地活動，2～3個月后取除支具活動。

結(jié) 果

1 本組病例隨訪時間5個月至3年，無神經(jīng)癥狀19例術(shù)后仍無神經(jīng)癥狀；不完全癱33例，術(shù)后21例恢復(fù)正常，8例部分恢復(fù)，完全癱10例，4例部分恢復(fù)。椎體恢復(fù)至原高度或接近原高度54例，54例中其中受傷后48h內(nèi)手術(shù)者占50例，1周內(nèi)手術(shù)者占4例；8例未完全恢復(fù)高度，其中2例為1周后實施行手術(shù)。

2 本組病例傷口均為1期愈合。2例患者分別在手術(shù)后7個月、9個月出現(xiàn)遲發(fā)型感染，去除內(nèi)固定后感染消除。出現(xiàn)椎弓根釘斷裂者2例，其中1例復(fù)查時攝X線片時發(fā)現(xiàn)，1例于內(nèi)固定去除術(shù)中發(fā)現(xiàn)。內(nèi)固定去除時間為術(shù)后8～12個月，去除內(nèi)固定后隨訪中未見椎體高度及脊柱生理曲度有變化。

討 論

胸腰椎爆裂骨折是在多能量沖擊、載荷作用下發(fā)生的椎體爆裂，椎體失去了原有的三維空間生理形態(tài)。手術(shù)治療的原則包括解除神經(jīng)的壓迫，重建脊柱的穩(wěn)定性和生理曲度。本組病例使用釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)不但能撐開復(fù)位固定，并可使脊柱在三維空間內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定的作用。最大限度保持脊柱原有結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性。對于椎管受壓1/3以內(nèi)者，我們單純行釘棒內(nèi)固定，不常規(guī)性椎板切除。對于CT示骨塊嵌入椎管內(nèi)大于1/3者，我們對于此類患者常規(guī)行半椎板切開減壓并橫突間植骨融合。直視下將椎內(nèi)骨塊完全復(fù)位，從而達(dá)到椎管減壓的目的，對于骨折復(fù)雜，椎管有效容積恢復(fù)不滿意，可行全椎板切除并橫突間植骨融合。半椎板切除減壓相對于全椎板切除減壓對脊柱后柱的穩(wěn)定性影響小，橫突間植骨更使后柱的不穩(wěn)定因素大大降低。手術(shù)時機(jī)的選擇，原則上應(yīng)盡早手術(shù)，24～48h內(nèi)盡早減壓，尤其對于ASIA分級為A、B的患者，越早越好。本組病例中傷后48h內(nèi)行釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定50例中，病椎體均完全或接近完全恢復(fù)，8例未完全恢復(fù)高度者有2例為1周后實施手術(shù)。手術(shù)時間的延誤，椎體不能恢復(fù)原有的三維空間生理形態(tài)，神經(jīng)受壓不能完全解除導(dǎo)致手術(shù)效果較差。

傳統(tǒng)手術(shù)是對病椎上下各一節(jié)段的椎體行雙側(cè)椎弓根內(nèi)固定后撐開，通過前后縱韌帶的張力使病椎骨折塊復(fù)位，利用螺釘和固定棒形成力學(xué)支架，維持術(shù)后脊柱穩(wěn)定。此方法對病椎本身無直接施加固定應(yīng)力，僅是間接固定，術(shù)后病椎受到上下椎體的擠壓卻無應(yīng)力分擔(dān)傳導(dǎo)，長期隨訪后發(fā)現(xiàn)有內(nèi)固定疲勞、斷裂，矯正度丟失等并發(fā)癥出現(xiàn)。本組病例中我們在行釘棒內(nèi)固定時，在病椎完整的一側(cè)或兩側(cè)椎弓根上常規(guī)旋入1或2枚萬向椎弓根螺釘。通過在病椎置入螺釘，一方面可以直接復(fù)位骨折椎體，另一方面通過在傷椎建立支點，可以更好地縱向撐開骨折椎與相鄰椎體，而且傷椎置入螺釘后，可以降低傳統(tǒng)的螺釘固定所造成平行四邊形效應(yīng)，改善螺釘?shù)膽?yīng)力分布。降低了內(nèi)固定的懸掛效應(yīng)；且螺釘對傷椎的固定減少了椎體間的位移。利用傷椎椎弓根螺釘直接復(fù)位并固定傷椎，該螺釘在一定程度上分散了上下椎螺釘?shù)膽?yīng)力負(fù)荷，明顯增強了傷椎及上下椎的強度、剛度及穩(wěn)定性，且沒有增加固定節(jié)段，運動節(jié)段沒有受損，體現(xiàn)了更強的生物學(xué)性能［2］。

基層醫(yī)院硬件條件相對較差，但本組所有病例在行釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)手術(shù)時均未發(fā)生將內(nèi)固定內(nèi)植于錯誤椎體或椎弓根釘置釘不良等現(xiàn)象。原因為我們常規(guī)術(shù)前均于透視下皮膚標(biāo)記病椎及相鄰椎體的椎弓根水平連線，通過CT檢查確定e角度，預(yù)防椎弓根在不同個體，不同水平的變異性及偶發(fā)畸變。做到進(jìn)釘個體化，從而有效避免了將釘棒系統(tǒng)內(nèi)植于錯誤椎體和置釘不良所引發(fā)的內(nèi)固定作用減弱及對神經(jīng)、血管的損傷或刺激。

內(nèi)固定一般應(yīng)在術(shù)后8～12個月去除，固定時間過久會增加內(nèi)固定斷裂、失敗的發(fā)生率，還可導(dǎo)致異物反應(yīng)或遲發(fā)型感染，經(jīng)切口滲液，同時也會使固定區(qū)相鄰節(jié)段應(yīng)力集中，加速退變。本組病例中有2例分別于術(shù)后7個月、9個月出現(xiàn)遲發(fā)型切口感染，換藥、消炎對癥治療后無好轉(zhuǎn)，內(nèi)固定去除后感染消除。隨訪中未出現(xiàn)椎體變形，對于椎體尚未愈合而出現(xiàn)遲發(fā)型感染者，有文獻(xiàn)報道可行病灶清除和灌洗術(shù)而留置內(nèi)置物，待椎體愈合后去除內(nèi)固定。

釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂骨折，能同時對脊柱前、中、后三柱結(jié)構(gòu)進(jìn)行復(fù)位固定，并具有三維空間的可調(diào)性和穩(wěn)定性，手術(shù)宜盡早進(jìn)行，恢復(fù)脊柱正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，減輕對神經(jīng)造成損傷?？傊?，釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)是基層醫(yī)院治療胸腰椎爆裂骨折的一種良好治療方法。

［1］胥小訂，葛寶豐，徐印坎．實用骨科學(xué)［M］．第4版．北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：671－674．

［2］袁 強，田 偉，張貴林，等．骨折垂直應(yīng)力螺釘在胸腰椎骨折中的應(yīng)用［J］．中華骨科雜志，2006，26（4）：217－222．