徐林東，張福春，高 瑋，郭麗君，張永珍，牛 杰，王貴松，崔 鳴，韓江麗

(1 天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院，天津 300270;2 北京大學(xué)第三醫(yī)院)

急性心肌梗死(AMI)合并心源性休克(CS)病情危重，預(yù)后差。AMI患者CS的發(fā)生率高達(dá)7%～10%，藥物治療(包括溶栓)AMI合并CS的病死率高達(dá)70%～80%，也有病死率高達(dá)90%的報(bào)道［1］，內(nèi)科藥物治療并不理想［2］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)能迅速、完全、持續(xù)地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)，理論上有助于降低AMI合并CS患者病死率。對(duì)于急診介入治療AMI合并CS的效果，已有多個(gè)單中心小樣本的臨床報(bào)道［3～5］?，F(xiàn)就53例AMI合并CS的患者行急診PCI治療的結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2000年1月～2011年5月于北京大學(xué)第三醫(yī)院心臟中心AMI并發(fā)CS患者93例，男55例、女38例，年齡37～93(70.01±8.68)歲。同時(shí)排除非AMI原因引起的休克或血壓下降者。AMI診斷標(biāo)準(zhǔn):①持續(xù)胸痛≥30 min，含服硝酸甘油不緩解;②心電圖表現(xiàn)為典型AMI，至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV;③肌鈣蛋白定性陽(yáng)性，肌酸激酶和肌酸激酶同工酶高于正常上限2倍。CS診斷標(biāo)準(zhǔn):①收縮壓＜80 mmHg，或原有高血壓患者血壓下降超過(guò)80 mmHg或收縮壓＜100 mmHg或必須采取治療能維持收縮壓＞80 mmHg，持續(xù)半小時(shí)以上;②存在神志呆滯，或煩燥、四肢厥冷、大汗等周圍血管灌注不足體征;③尿量＜15～20 mL/h。根據(jù)患者是否行PCI治療分為兩組:急診行PCI者為PCI組，共53例;未行急診PCI者為對(duì)照組，共40例。PCI組中，發(fā)病至IRA開(kāi)通時(shí)間＜6 h者11例、≥6 h者42例，胸痛發(fā)生至介入治療時(shí)間1～24 h。兩組年齡、男女性別比例，合并高血壓病、高脂血癥、糖尿病、吸煙及心梗史情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 PCI組和對(duì)照組患者均常規(guī)給予抗血小板聚集藥物及抗凝藥物治療，依照患者就診時(shí)間以及知情同意的原則，放棄或選擇急診PCI治療。常規(guī)給予患者面罩吸氧，靜滴高濃度多巴胺(1～3 μg/kg ·min)，或合用去甲腎上腺素(0.1～0.3 μg/kg·min)血管活性藥物維持血壓，必要時(shí)給予主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)支持，血壓穩(wěn)定后給予硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和他汀類藥物治療。頓服阿司匹林300 mg和硫酸氯吡格雷(波立維)300 mg或600 mg。PCI組介入手術(shù)采用經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈Judkins法，行冠狀動(dòng)脈造影明確病變，僅處理IRA。術(shù)中均在血管活性藥物和IABP支持下維持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定。術(shù)前給予100 μg/kg肝素，神智不清者按估算體質(zhì)量上限給予。置入支架成功定義為管腔殘余狹窄＜30%。術(shù)后給予低分子肝素鈣5000 U，皮下注射3～5 d，常規(guī)口服阿司匹林和氯吡格雷(波立維)，血栓負(fù)荷重者術(shù)中冠脈或靜脈給予注射用替羅非班(欣維寧)，術(shù)后欣維寧維持24 h。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄PCI組、對(duì)照組住院病死例數(shù)、PCI亞組患者發(fā)病至IRA開(kāi)通時(shí)間，計(jì)算兩組病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院病死率 PCI組住院死亡40例(75.0%)，對(duì)照組為48 例(81.0%)，兩組相比，P ＞0.05。

2.2 PCI組不同發(fā)病至IRA開(kāi)通時(shí)間者一般資料、治療資料、住院病死率比較 IRA開(kāi)通時(shí)間＜6 h患者和≥6 h的患者的病死率分別為54.55%(6/11)及85.71%(36/42)，IRA開(kāi)通時(shí)間＜6 h患者的病死率較低(P＜0.01)。兩類患者病變位于鈍緣支、左旋支、右冠狀動(dòng)脈、左主干及術(shù)后達(dá)到完全再灌注的例數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

AMI合并 CS患者病情危重、致死率高［6］。80年代以來(lái)隨著溶栓治療的臨床應(yīng)用，AMI合并CS的治療取得了一些進(jìn)展，但臨床效果仍不令人滿意［7］。隨著PCI技術(shù)及循環(huán)輔助技術(shù)的發(fā)展，使AMI合并CS患者死亡率進(jìn)一步降低。AMI合并CS為心肌細(xì)胞大量壞死導(dǎo)致循環(huán)衰竭從而引起的一系列惡性效應(yīng)，能否盡快開(kāi)通IRA挽救頻臨死亡的心肌細(xì)胞是影響預(yù)后的關(guān)鍵［8，9］。

研究表明，AMI并CS患者急診PCI治療 IRA開(kāi)通率高;隨著IRA開(kāi)通，使IRA供血區(qū)的頓抑心肌細(xì)胞功能恢復(fù)，從而抑制休克的發(fā)展，降低患者死亡率［10］。早期(發(fā)病至IRA開(kāi)通＜6 h)介入治療對(duì)AMI合并CS患者心功能的恢復(fù)有積極作用［11］，而AMI 48 h后與1個(gè)月后行PTCA及支架治療效果無(wú)明顯差別［12，13］。本研究發(fā)現(xiàn)，PCI組患者發(fā)病到IRA開(kāi)通時(shí)間＜6 h者只占20.7%，且住院病死率低于≥6 h者，提示從發(fā)病至IRA開(kāi)通時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，心肌細(xì)胞死亡過(guò)多可能是本研究結(jié)果與以往文獻(xiàn)報(bào)道產(chǎn)生差異的原因，并影響急診PCI治療AMI合并CS患者的預(yù)后。休克癥狀出現(xiàn)時(shí)往往提示死亡心肌細(xì)胞達(dá)到40%以上，發(fā)病至IRA開(kāi)通時(shí)間越長(zhǎng)對(duì)患者預(yù)后越不利。本研究結(jié)果也提示，進(jìn)一步縮短發(fā)病至IRA開(kāi)通時(shí)間，有望降低PCI治療AMI合并CS患者的近期住院病死率。在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，也只有1/4左右的AMI患者能夠得到及時(shí)的PCI治療［14］。

［1］Prasad A，Lennon RJ，Rihal CS，et al.Outcomes of elderly patientswith cardiogenic shock treated with early percutaneous revascularization［J］.Am Heart J，2004，147(6):1066-1070.

［2］Bjorklund E，Stenestrand U，Lindback J，et al.Prehospital thmmbolysis delivered by paramedics is associated with reduced time delay and mortality in ambulan ce transported rea11ife patients with ST-elevation myocardial infarction ［J］.Eur Heart J，2006，27(10):1146-1152.

［3］Badaoui G，Sarkis A，Azar R，et a1.Coronary angioplasty for primarycardiogenie shock following acute myocardial infarction［J］.J MedLiban，2005，53(4):195-201.

［4］劉建平，宋瑋，金叔宣，等.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏在急性心機(jī)梗死合并心源性休克中的臨床應(yīng)用［J］.上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，25(10):1057-1069.

［5］Migliorini A，Meschi G，Valenti R，et a1.Routine percutaneous coronary intervention in elderly patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction［J］.Am Heart J，2006，152(5):903-908.

［6］潘靜薇，鄭興，丁繼軍，等.不同時(shí)間急診冠狀動(dòng)脈介入治療心肌梗死患者轉(zhuǎn)歸的影響［J］.中華老年心腦血管病雜志，2006，8(8):568.

［7］黃從新，夏豪.急性心肌梗死合并心源性休克的處理原則與經(jīng)驗(yàn)［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27(2):95-98.

［8］錢菊英，吳鴻誼，張峰，等.高齡急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的臨床觀察［J］.中華老年心腦血管病雜志，2007，9(6):379-381.

［9］Babaev A，F(xiàn)rederick PD，Pasta DJ，et a1.Trends in management andoutcomes of patients with acute myocardial infarction complicated bycardiogenic shock［J］.JAMA，2005，294(4):448-454.

［10］Soon CY，Chan WX，Tan HC.The impact of time to balloon on outcomes in patients undergoing modern primary angioplasty for acute myocardial infarction［J］.Singapore Med J，2007，48(3):131-136.

［11］Domanski MJ，Topol EJ.Cardiogenic shock:current understandingsv and future research directions［J］.Am Jeardiol，1994，74(8):724.

［12］Brodic BR，Crine CL，Ivanhoe R，et al.Six-month clinical and angio-graphic follow-up after direct angioplasty for acute myocardial infarction.Final results from the primary angiopiasiy egisry［J］.Circulation，1994，25(4):156-162.

［13］Saito S，Hosokawa G，Kin K，et al.Primary stent implantation without coumadin in acute myocardial infarction［J］.J Am Coll cardion，1996，28(5):74-8l.

［14］和亞萍，魏盟.心肌梗死后晚期再灌注治療研究現(xiàn)狀［J］.中華心血管病雜志，2006，34(12):1146-1149.