李 紅，張 煜

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130021)

患者男，32歲，因間斷乏力13 a，腹脹、腹痛14 d，加重7 d于2012年12月6日收治入院。2個(gè)月前行闌尾切除術(shù)，母親及弟弟均為乙肝患者，否認(rèn)過(guò)敏及寄生蟲(chóng)感染史。13年前無(wú)明顯誘因間斷乏力，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)乙肝病原學(xué)陽(yáng)性，未進(jìn)一步診治。9個(gè)月前因乏力加重，血小板明顯減少就診我院，入院查肝功改變，肝臟CT檢查提示肝硬化，血常規(guī)示白細(xì)胞正常，血小板減少最低達(dá)6×109/L，血液科會(huì)診后確診為“肝炎后肝硬化/乙型/代償期/免疫性血小板減少癥”，服用拉米夫定(100 mg/d)聯(lián)合阿德福韋酯(10 mg/d)抗病毒治療，同時(shí)強(qiáng)的松70 mg/d治療2個(gè)月，之后根據(jù)血象自行調(diào)整激素用量，減量至20 mg時(shí)復(fù)查血小板達(dá)60×109/L后自行停藥，激素應(yīng)用總療程達(dá)6個(gè)月?；颊?4 d前無(wú)明顯誘因晚餐后出現(xiàn)發(fā)熱(最高達(dá)38．5℃)，食欲不振、腹脹、腹痛，未治療。7 d前腹脹、腹痛癥狀較前加重，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予保肝、抗感染治療，上述癥狀未明顯緩解，入我院進(jìn)行系統(tǒng)診治，門(mén)診以“肝硬化”收入。查體:生命體征平穩(wěn)，面色污穢，前胸可見(jiàn)散在蜘蛛痣，肝掌陽(yáng)性，腹部膨隆，有壓痛，反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞12．70×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值1．12×109/L，血小板143×109/L。乙肝表面抗原、E抗原、核心抗體陽(yáng)性，乙肝病毒定量＜50 IU/mL。白蛋白29 g/L，免疫球蛋白E 558 IU/mL，超敏C反應(yīng)蛋白110 mg/L。PPD試驗(yàn)及結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)均陰性。肝功轉(zhuǎn)氨酶、血淀粉酶、尿淀粉酶、AFP、腫瘤標(biāo)志物正常。腹部彩超示腹腔大量積液，最大深度116 mm。全腹部CT平掃和三期增強(qiáng)掃描示大網(wǎng)膜彌漫性改變，腸系膜增厚，腹水。胃腸鏡檢查示慢性胃炎，非萎縮性，慢性結(jié)腸炎。胃腸鏡病理:十二指腸降段、胃竇、胃體、回盲部均可見(jiàn)黏膜慢性炎癥、水腫，腺體增生。骨穿檢驗(yàn)診斷:嗜酸細(xì)胞增多，其中嗜酸中幼粒細(xì)胞7%(正常 0 ～1．1%)，嗜酸晚幼粒細(xì)胞4．5%(正常0 ～2．1%)，嗜酸桿狀粒細(xì)胞3．5%(正常 0 ～1．1%)，嗜酸分葉核細(xì)胞占 7%(正常 0 ～3．4%)。骨髓活檢示骨髓有核細(xì)胞增生減低。6次腹腔穿刺均抽出淡黃色腹腔積液，李凡他反應(yīng)(+)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)379×106/L～2 350×106/L，單核細(xì)胞0．75，多核細(xì)胞0．25。腺苷脫氨酶5．2，乳酸脫氫酶144 U/L。脫落細(xì)胞可見(jiàn)分葉核粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及間皮細(xì)胞。腹水培養(yǎng)及結(jié)核菌涂片陰性;1次腹水離心沉渣涂片染色進(jìn)行細(xì)胞分類(lèi)未發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞。于2013年1月5日進(jìn)行超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺活檢:送檢穿刺組織5條，長(zhǎng)0．5～2 cm，直徑0．1 cm，內(nèi)見(jiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞，少許淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。診斷為嗜酸粒細(xì)胞性腹膜炎，加用甲強(qiáng)龍30 mg/d，1周后患者臨床癥狀消失，外周血嗜酸性粒細(xì)胞直接計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。

討論:嗜酸粒細(xì)胞性腹膜炎多數(shù)認(rèn)為是對(duì)腹膜的一種變態(tài)反應(yīng)，為嗜酸細(xì)胞性胃腸炎累及漿膜層的一種臨床表現(xiàn)。嗜酸細(xì)胞性胃腸炎(eosinophilic gastroenteritis，EG)是一種以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的慢性疾病，部分患者有哮喘、食物過(guò)敏等病史，血清中IgE水平升高，其臨床表現(xiàn)多樣，多與分型有關(guān)，Klein等［1］根據(jù)嗜酸粒細(xì)胞在胃腸壁內(nèi)受累層次不同分為黏膜病變型、肌型、漿膜病變型。黏膜型以消化不良為主，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，惡心嘔吐，體質(zhì)量下降等;肌型胃腸壁增厚，僵硬，可導(dǎo)致腸梗阻;漿膜型表現(xiàn)為腹痛和腹脹，可引起腹水［2］及腹膜炎，即嗜酸細(xì)胞性腹膜炎，本型可單獨(dú)存在，亦可與其他兩型并存，但較為罕見(jiàn)，內(nèi)鏡檢查無(wú)特異性，腹腔鏡或剖腹探查、腹膜活檢對(duì)診斷有重要意義。其臨床特點(diǎn)為:①病因未明，自限性發(fā)病，周期性發(fā)作;②腹水為滲出液，腹水中或腹膜上有大量嗜酸性粒細(xì)胞;③外周血及骨髓象嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)增多;④可伴有其他過(guò)敏性疾病;⑤皮質(zhì)激素治療有效。本例患者癥狀符合，外周血及骨髓嗜酸細(xì)胞增多，雖內(nèi)鏡下及腹水中無(wú)嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)，但腹腔穿刺活檢最終得到證實(shí)，且激素治療有效。此型易導(dǎo)致誤診，原因如下:①對(duì)EG認(rèn)知不足，未注意到外周血嗜酸細(xì)胞增多，尤其對(duì)嗜酸細(xì)胞增高不明顯的患者;②內(nèi)鏡活檢多為陰性［4］，且腹腔鏡尚未普及;③對(duì)臨床上原因不明的滲出性腹水難以鑒別，如肝硬化伴自發(fā)性腹膜炎，結(jié)核性腹膜炎，惡性腫瘤，嗜酸細(xì)胞增多癥，EG［3，5，6］等，同時(shí)對(duì)嗜酸細(xì)胞性腹水更要注意以下疾病:長(zhǎng)期腹膜透析、血管炎、淋巴瘤及包蟲(chóng)囊破裂等［7］。

一般認(rèn)為，EG是一種自限性變態(tài)反應(yīng)性疾病，但結(jié)合本患者是否存在免疫介導(dǎo)機(jī)制從而繼發(fā)血小板減少需進(jìn)一步研究，治療上激素效果極佳，但要兼顧其副作用，患者口服激素時(shí)間較短，有待密切隨訪。

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［4］張安忠，楊崇美，崔屹．嗜酸細(xì)胞性胃腸炎的臨床和內(nèi)鏡特點(diǎn)［J］．中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007，13(6):602-604．

［5］宋洋，張定國(guó)，朱惠明．嗜酸細(xì)胞性胃腸炎的臨床分析［J］．中國(guó)醫(yī)師雜志，2008，10(10):1366-1367．

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