余 江

(勝利油田中心醫(yī)院，山東東營(yíng)257034)

妊娠中晚期雙胎之一死亡對(duì)存活胎兒和母親的影響是臨床十分關(guān)注的問(wèn)題［1～3］?，F(xiàn)將我院1998年1月～2012年6月收治的12例雙胎之一胎死宮內(nèi)病例進(jìn)行分析，以提高該病的治療水平。

臨床資料:1998年1月～2012年6月，我院累計(jì)分娩雙胎妊娠428例，其中一胎宮內(nèi)死亡者12例，占雙胎妊娠的2．8%。初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦1例，產(chǎn)婦年齡22～36歲，平均27．5歲。自然受孕8例，IVF-ET受孕4例。12例均于產(chǎn)前檢查時(shí)B超發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠之一胎死宮內(nèi)。確診孕周16～39周。12例患者中有2例足月(37～39周)時(shí)發(fā)現(xiàn)雙胎一胎胎死宮內(nèi)，立即行剖宮產(chǎn)，有1例難免流產(chǎn)，保胎治療無(wú)效而分娩，1例子癇前期重度孕26周引產(chǎn)。余均給予期待治療，期間除對(duì)孕婦常規(guī)產(chǎn)前檢查外，在期待治療過(guò)程中，每周監(jiān)測(cè)母體的凝血功能，包括凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、出凝血時(shí)間，D-二聚體、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)，均無(wú)異常表現(xiàn)，未應(yīng)用抗凝治療。每2～4周進(jìn)行B超檢查以了解宮內(nèi)存活胎兒的宮內(nèi)情況，盡量延長(zhǎng)胎齡。結(jié)果期待治療時(shí)間最短為2 d，最長(zhǎng)154 d，28周前發(fā)現(xiàn)1胎宮內(nèi)死亡6例，平均期待治療72．3 d后終止妊娠，28周后發(fā)現(xiàn)1胎宮內(nèi)死亡6例，平均期待治療11．8 d后終止妊娠。順產(chǎn)4例，剖宮產(chǎn)7例，26周難免流產(chǎn)1例。并發(fā)癥有重度子癇前期3例，妊娠期糖尿病2例，胎膜早被1列。新生兒體質(zhì)量1 200～3 300 g。新生兒出生1 min Apgar評(píng)分為5～7分2例，其余均＞7分。足月兒4例，早產(chǎn)兒6例。對(duì)于＞35周且體質(zhì)量＞2 500 g的新生兒，均在產(chǎn)科病房觀察，新生兒體質(zhì)量＜2 500 g者均轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房。胎兒死亡原因?yàn)槟殠б蛩?例，其中臍帶扭轉(zhuǎn)4例，臍帶繞身2例;胎盤(pán)因素3例，為帆狀胎盤(pán)及胎盤(pán)梗死;胎兒畸形2例;原因不詳2例。

討論:雙胎妊娠之一胎死宮內(nèi)是一種少見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥，發(fā)病率為 0．54% ～6．8%［4］。B 超檢查的廣泛應(yīng)用為確診雙胎之一胎死宮內(nèi)提供了可靠依據(jù)。雙胎之一胎死宮內(nèi)的原因主要為臍帶因素和胎盤(pán)因素。臍帶扭轉(zhuǎn)，臍帶根部變細(xì)狹窄、臍帶過(guò)短、臍帶打結(jié)等可造成胎兒血液循環(huán)中斷，從而導(dǎo)致胎兒死亡。另外臍帶血管附著異常、臍帶血管畸形亦可引起胎兒—胎盤(pán)循環(huán)受損導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)死亡。雙胎妊娠之一胎死宮內(nèi)病例中妊娠并發(fā)癥較多，早產(chǎn)、子癇前期和妊娠期糖尿病是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，與張愛(ài)英［5］的報(bào)道略有不同。尤其是子癇前期引起胎盤(pán)缺血缺氧，胎盤(pán)梗死可導(dǎo)致一胎胎死宮內(nèi)，處理過(guò)程中要權(quán)衡宮內(nèi)存活胎兒生長(zhǎng)情況及孕婦狀況選擇合適的時(shí)機(jī)終止妊娠。

通常的觀點(diǎn)認(rèn)為出現(xiàn)雙胎之一胎死宮內(nèi)，應(yīng)盡快終止妊娠，因?yàn)殡p胎妊娠一胎死亡后死胎中的凝血活酶可以經(jīng)雙胎間的吻合血管進(jìn)入存活胎兒引起栓塞，存活胎兒發(fā)生腦障礙的危險(xiǎn)增加，宮內(nèi)死胎滯留過(guò)久，母體亦會(huì)發(fā)生“死胎滯留綜合征”。本研究期待治療的病例中從確診一胎死亡到終止妊娠最長(zhǎng)時(shí)間間隔154 d，期待治療時(shí)間2～152 d，分娩早產(chǎn)兒6例，其阿氏評(píng)分與足月兒有明顯差別，因此采用期待治療延長(zhǎng)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)間，促進(jìn)各臟器成熟，減少早產(chǎn)及低體質(zhì)量?jī)旱某錾?，是一種提高新生兒質(zhì)量的有效措施，與王紅等［6］的研究相符。本研究在期待治療過(guò)程中定期檢查未發(fā)現(xiàn)母體凝血功能障礙，可見(jiàn)在保證母親安全的前提下適當(dāng)延長(zhǎng)孕周可以改善圍產(chǎn)兒結(jié)局，對(duì)于雙胎之一胎死宮內(nèi)的孕婦，期待治療是一種可行的方法。

［1］史曉寧．雙胎妊娠一胎胎死宮內(nèi)的研究進(jìn)展［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(16):142-144．

［2］楊蕊，喬杰．雙胎妊娠一胎胎死宮內(nèi)的病因、診斷及臨床處理綜述［J］．中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2009，17(1):112-114．

［3］劉小華．雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡25例分析及期待治療［J］．首都醫(yī)藥，2010，(24):11-12．

［4］ Goldberger SB，Rosen DJ，Shulman A，et al．Conservative approach to multiple pregnancy with intrauterine fetal death of one or more fetuses［J］．Int J Gynaecol Obstet，1991，34(4):367-372．

［5］張愛(ài)英．雙胎妊娠圍生期處理與圍生兒分析［J］．實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2007，5(8):685-686．

［6］王紅，王晨紅，吳若松．多胎妊娠晚期一胎死亡后的期待治療［J］．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20(1):51-52．