王美女，朱 瑛

（金華市中心醫(yī)院，浙江 金華 321000）

近年來，治療膽脂瘤型中耳炎乳突根治術(shù)已逐漸被各種類型的鼓室成形伴或不伴聽骨鏈重建術(shù)式所代替［1］。鼓室成形術(shù)用于膽脂瘤型中耳炎治療，術(shù)后干耳率高，復(fù)發(fā)率顯著降低，可提高部分聽力，尤其對另一側(cè)也有耳疾、耳聾者更具有意義［2］。2010年6月至2011年10月，本院耳鼻咽喉科為膽脂瘤型中耳炎患者施行鼓室成形聽小骨植入術(shù)56例，現(xiàn)將手術(shù)配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組56例，男33例，女23例；年齡40～66歲，平均53歲；病程2～28年，平均10年；鼓膜松弛部穿孔45例（伴有肉芽及息肉27例，可見膽脂瘤上皮18例），鼓膜緊張部大穿孔11例（鼓室內(nèi)可見膽脂瘤上皮）。

1.2 手術(shù)方法 予氣管插管全身麻醉，采用耳后切口暴露乳突區(qū)，在切口上方取顳筋膜2.5cm×2.5cm備用。顯微鏡下用耳電鉆完成乳突氣房輪廓化，開放上鼓室，磨低外耳道底后壁，徹底清除病變組織。探查咽鼓管是否通暢，清理鼓膜穿孔邊緣，形成新鮮創(chuàng)面，部分僅殘存極少鼓膜邊緣者沿鼓環(huán)部磨一骨性凹槽，以利顳筋膜內(nèi)置修復(fù)鼓膜。根據(jù)聽骨鏈破壞情況以決定行鐙骨加帽、搭橋或保留連接完好的聽骨，僅殘存鐙骨板或鐙骨板缺失者則行Ⅰ期人工聽骨鏈重建。聽骨鏈完好者骨粉自后向前充填至與削低的外耳道后壁連成平滑的一片。用顳筋膜內(nèi)置修復(fù)鼓膜，以利術(shù)后術(shù)腔迅速上皮化，耳道內(nèi)填塞明膠海綿球固定筋膜組織。耳甲腔去除部分軟骨成形擴(kuò)大，外耳道口填塞碘仿紗條，耳后切口全層間斷縫合，單耳加壓包扎。

1.3 結(jié)果 手術(shù)均順利完成。術(shù)中見鐙骨殘存，植入部分人工聽骨25例；鐙骨完全破壞，但基底板殘存，植入全人工聽骨31例。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 膽脂瘤型中耳炎一般病史較長，給患者工作、學(xué)習(xí)、人際交往帶來影響?；颊呖释ㄟ^手術(shù)根除病變，恢復(fù)聽力，但對手術(shù)過程及術(shù)后療效缺乏了解，易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼心理。巡回護(hù)士術(shù)前1d訪視患者，了解患者的心理狀態(tài)，介紹手術(shù)方法及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、注意事項，講解手術(shù)的重要性及成功率，使患者了解手術(shù)相關(guān)知識，減輕恐懼、緊張心理，主動參與治療及護(hù)理［3］，以良好的心態(tài)配合手術(shù)。

2.1.2 用物準(zhǔn)備 除耳常規(guī)器械包外，耳顯微手術(shù)器械1套，耳電鉆鉆頭1套，電刀線，手術(shù)顯微鏡及電視錄像監(jiān)視系統(tǒng)，耳電鉆，電刀，3－0可吸收縫線，1號絲線，硬膜外導(dǎo)管，吸引皮管，潔凈袋，皮膚保護(hù)膜，碘仿紗條，明膠海綿，紅霉素軟膏。另外，根據(jù)手術(shù)要求備好全假體或半假體及專用器械1套。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 物品放置 電刀、耳電鉆放于術(shù)者同側(cè)（患耳側(cè)），手術(shù)顯微鏡擺放在手術(shù)床頂側(cè)；升降器械臺放在術(shù)者對側(cè)距患耳約50～60cm處；電視錄像監(jiān)視系統(tǒng)擺放在器械護(hù)士對側(cè)床尾，以方便器械護(hù)士觀看手術(shù)進(jìn)程。

2.2.1.2 執(zhí)行安全核查制度 按照手術(shù)室患者接送制度嚴(yán)格查對，通過手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士三方共同查對，不僅增加三方的信息交流，也提高醫(yī)療的安全性及可靠性，預(yù)防手術(shù)差錯的發(fā)生，有效提高患者對醫(yī)護(hù)人員的信任感和滿意度［3］。三方確認(rèn)信息均正確后在核查單上簽名。

2.2.1.3 患者體位安置 患者全麻后取仰臥位，頭偏向一側(cè)，患耳向上，用3cm×100cm膠布將患者頭部固定在手術(shù)床上，將護(hù)腰板插在雙上臂左右側(cè)，約束帶固定上肢及膝關(guān)節(jié)，防止肢體移位，適當(dāng)調(diào)整手術(shù)床的傾斜度，保證患者安全的情況下方便術(shù)者操作。

2.2.1.4 術(shù)中觀察 耳顯微手術(shù)其病灶所在部位血運豐富，血管吻合支多，加之手術(shù)操作部位深，手術(shù)中難以暴露，病灶常包繞重要血管、神經(jīng)，在分離過程中容易引起出血和心血管反射，表現(xiàn)為心律失常、ST段下降、心率和血壓變化，甚至心搏驟停［4］，因此嚴(yán)密觀察患者生命體征；觀察輸血、輸液管道是否通暢；調(diào)整電鉆磨削時注意鹽水流速，避免過快導(dǎo)致術(shù)野潮濕而增加感染機會。

2.2.2 器械護(hù)士配合

2.2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 提前20min洗手，檢查、整理手術(shù)器械，按手術(shù)使用順序從左至右排列，以方便取拿；備好術(shù)中所需用品，將紗布剪成1cm×1cm大小，腎上腺素浸濕，供鼓室內(nèi)創(chuàng)面止血用；將明膠海綿搓成細(xì)條及球狀兩種備用；與巡回護(hù)士共同清點所有物品，包括零星物件，特別注意剪好的小紗布數(shù)量；檢查顯微器械是否完整無缺，在巡回護(hù)士協(xié)助下套好無菌顯微鏡套。

2.2.2.2 鼓式成形的配合 協(xié)助術(shù)者消毒、鋪巾，將各種管道、導(dǎo)線連接固定妥當(dāng)，保持性能完好。密切配合術(shù)者操作，遞三爪拉鉤、剝離子制作耳后皮瓣，將取下的顳筋膜用壓薄器成形備用；遞三齒雙關(guān)節(jié)及單關(guān)節(jié)乳突牽開器暴露術(shù)腔，在顯微鏡下用耳電鉆完成乳突氣房輪廓化，并注意收集骨粉；根據(jù)進(jìn)程更換耳電鉆切割頭和磨頭，分別遞環(huán)切刀、雙頭刮匙、各種細(xì)小剝離子、小鉤、肉芽鉗、彈簧剪、錘骨頭剪等耳科顯微器械，清除鼓竇、上鼓室、后鼓室、中下鼓室、面神經(jīng)隱窩、鐙骨區(qū)周圍的病變組織，磨除上鼓室深部氣房，病變組織清除畢遞等滲鹽水沖洗術(shù)腔；遞硬膜外導(dǎo)管探查咽鼓管是否通暢；按需植入部分人工聽骨或全人工聽骨；遞備用顳筋膜修補鼓膜，完成鼓室成形。

2.2.2.3 鼓室假體（聽小骨）植入配合 將假體遞于術(shù)者，通過模具測量，調(diào)整假體長度，遞封閉鉗將假體柄弄直，并裝配固定，遞剪鉗剪斷高出桿；根據(jù)鐙骨粗細(xì)，遞針頭或鑷子擴(kuò)張鈴形假體，將其卡在自體鐙骨上，遞準(zhǔn)備好的骨片（耳甲腔軟骨）加蓋于平板面上；遞球形或細(xì)條狀明膠海綿放在聽骨周圍，上面輕輕蓋上備好的顳筋膜，外面放入明膠海綿，完成聽小骨植入。

2.2.2.4 耳甲腔成形配合 根據(jù)需要擴(kuò)張聽小骨后植入，作耳甲腔擴(kuò)大，遞3－0可吸收縫線將外耳道口皮膚上下分別縫合在顳肌及乳突表面肌腱上，遞配制好的生物蛋白膠噴涂鼓膜，顆粒明膠海綿填塞術(shù)腔，外耳道口填塞碘紗條＋紅霉素軟膏。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 患者處置 整理患者衣褲，蓋好被子，檢查受壓部位皮膚；患者健側(cè)臥位，避免頭部劇烈運動，以防止重建的聽骨鏈及修復(fù)的鼓膜移位［5］；嚴(yán)密觀察生命體征變化，搬運時注意安全且動作輕柔，注意保暖。

2.3.2 器械處理 手術(shù)結(jié)束后整理好顯微鏡、電刀、耳鉆主機，常規(guī)器械送供應(yīng)室集中清洗，顯微器械與其他器械分開清洗，避免相互碰撞；耳鉆手柄不能進(jìn)水，用專用清潔劑沖洗干凈，再用專用油潤滑，延長耳動力系統(tǒng)的使用壽命。

3 小 結(jié)

鼓室成形1期人工聽骨鏈重建術(shù)術(shù)腔狹小，手術(shù)精細(xì)，所用器械特殊，手術(shù)配合工作應(yīng)注重細(xì)節(jié)。術(shù)前做好訪視、用物準(zhǔn)備；術(shù)中巡回護(hù)士熟悉各種儀器性能和使用方法，及時調(diào)整術(shù)中所需的參數(shù)，器械護(hù)士熟悉手術(shù)步驟，掌握器械性能和使用方法，正確、快速傳遞器械，確保手術(shù)順利進(jìn)行；術(shù)后妥善處置患者，正確清洗耳鉆手柄，注重器械維護(hù)和保養(yǎng)，延長耳動力系統(tǒng)的使用壽命。

［1］張治華，黃琦，汪照炎，等.開放式鼓室成形術(shù)中聽骨鏈重建效果及其影響因素［J］.中華耳科學(xué)雜志，2010，8（3）：244－247.

［2］王建洪，胡珍，梁傳余，等.膽脂瘤型中耳炎乳突根治加同期鼓室成形術(shù)187例療效觀察［J］.四川醫(yī)學(xué)，2009，30（5）：685－686.

［3］吳國英.手術(shù)安全核查表的設(shè)計和應(yīng)用體會［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（5）：445－446.

［4］陳云俊，劉永義.耳部顯微手術(shù)的麻醉處理［J］.中華耳科學(xué)雜志，2005，3（1）：41－42.

［5］粱曉杰，楊仕明，韓東－，等.膽脂瘤型中耳炎顱內(nèi)外并發(fā)癥的臨床分析［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（1）：111－112.