滕飛燕 蔣欽云 黃艷娜

(1廣西柳州市中醫(yī)院，柳州，545001;2來賓市中醫(yī)院，來賓，546100)

失眠在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“不得臥”“目不瞑”，在《難經(jīng)》中稱為“不寐”。中醫(yī)治療失眠長期以來積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將近年來對(duì)失眠的中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)綜述如下。

1 失眠的病因病機(jī)和治則治法

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為正常生理狀態(tài)下人的睡眠有賴于衛(wèi)氣的正常運(yùn)行，衛(wèi)氣“晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰，故陽氣盡得臥，陰氣盡得寤”。自然界晝夜交替，人則寤寐輪換，倘若人體由于某種原因使得衛(wèi)氣運(yùn)行失常而不得交于陰，就可致寤寐失調(diào)，導(dǎo)致失眠。多由情志失常、飲食不節(jié)、勞倦、思慮過度及病后、年邁體虛等因素導(dǎo)致心神不安，神不守舍，陽不入于陰，而致不寐。其病機(jī)總屬陽盛陰衰，陰陽失交，一為陰虛不能納陽，一為陽盛不能入于陰。

盧世秀等［1］總結(jié)路志正經(jīng)驗(yàn)，主要從五臟藏神的理論著手，尤重視脾胃對(duì)五神的影響，認(rèn)為從病因病機(jī)上看，主要有虛、實(shí)和虛實(shí)夾雜3種情況。虛者為脾虛不運(yùn)，心肝血虛，神失所養(yǎng)，不寐由生。實(shí)者或因氣滯，或因濕(痰)阻，影響脾胃氣機(jī)，擾動(dòng)心神而不寐。而虛實(shí)夾雜，多為脾胃虛弱、氣血不足與氣滯、食滯、濕濁、痰熱等邪實(shí)并存。辨證分型主要有脾胃虛弱血不養(yǎng)心、脾虛不運(yùn)痰濕阻滯、脾虛濕阻痰熱擾心、胃腑不和心神不寧等。李東書［2］總結(jié)肖瑞崇經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為心為君主之官、五臟六腑之大主，失眠的病位主要在心，病理上常影響到肝膽脾胃腎，治療上要有重心，并兼顧全局，根據(jù)整體觀念和未病先防、未病先治原則，創(chuàng)立形如排兵布陣的圍治法，以多角度、包圍式策略治療主要病機(jī)，并對(duì)所犯欲犯之臟腑未病先防、未病先治。韓金鳳［3］總結(jié)陳寶貴經(jīng)驗(yàn)，按“胃不和則臥不安”，從脾胃著手治療失眠，認(rèn)為“胃不和則臥不安”是對(duì)因于飲食不節(jié)、腸胃受損、胃氣不和的失眠病理機(jī)制作出的高度概括。《內(nèi)經(jīng)》之“胃”，概括了現(xiàn)代臨床的脾、胃、腸3方面的功能。現(xiàn)代研究也證實(shí)，胃腸與睡眠之間確實(shí)存在相互影響的物質(zhì)基礎(chǔ)。胃主受納，其氣宜降，或因濕濁阻滯，或因食積內(nèi)停，阻礙氣機(jī)，氣機(jī)升降反作，濁氣上犯，或因胃陰不足，虛火上灼，或因胃熱熾盛，陰不制陽，陰陽失和，心神受擾則臥不安寐。若胃腑不和，無以運(yùn)水谷而化精微，或胃腸食積郁熱，必致衛(wèi)氣虛衰，運(yùn)行失序，常留陽中，不得入于陰，則失眠。王婷婷［4］總結(jié)張波經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病的基本病機(jī)是心神不寧，心失所養(yǎng)，因此，養(yǎng)心安神是治療失眠的基本大法，自擬經(jīng)驗(yàn)方酸棗仁湯加減為基本方，在此基礎(chǔ)上辨證論治、隨證加減。根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)，將失眠概括為兩大證型:實(shí)證肝陽熾盛、心神被擾型和虛證肝腎陰虛、心神失養(yǎng)型。曹理璞［5］認(rèn)為心腎不交為失眠的主要病機(jī)之一，通過滋陰潛陽、溫腎降火、運(yùn)脾和胃、驅(qū)邪開壅法以達(dá)到交通心腎的目的。劉明［6］等總結(jié)劉茂林經(jīng)驗(yàn)，其認(rèn)為失眠的主要病機(jī)為心肝陰血虧虛，陰虛內(nèi)熱，熱擾神明，自擬經(jīng)驗(yàn)方桑圓飲加減治療。馮學(xué)功等［7］在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)陽虛失眠并非少見，認(rèn)為臨證應(yīng)充分重視陽氣在正常睡眠中的重要性。

2 失眠的辨證論治

黃誠等［8］將治療組分為肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、陰虛火旺、心脾兩虛、心膽氣虛5個(gè)類型，分別給予疏肝泄熱、化痰清熱、滋陰降火、補(bǔ)養(yǎng)心脾、益氣鎮(zhèn)驚中藥方劑治療。肝郁化火者在基本方龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、車前子、當(dāng)歸、生地黃、柴胡、甘草、龍骨、生牡蠣基礎(chǔ)上加減;痰熱內(nèi)擾者在半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)、黃連、竹茹、珍珠母基礎(chǔ)上加減;心脾兩虛者在基礎(chǔ)方人參、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪、遠(yuǎn)志、酸棗仁、木香基礎(chǔ)上加減;陰虛火旺者在基礎(chǔ)方熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、黃連、肉桂基礎(chǔ)上加減;心膽氣虛者在基礎(chǔ)方人參、茯苓、甘草、遠(yuǎn)志、龍齒、石菖蒲、川芎、知母基礎(chǔ)上加減。對(duì)照組給阿普唑侖口服。結(jié)果治療組60例痊愈19例，顯效20例，有效14例，無效7例，總有效率88.33%;治療組與對(duì)照組總有效率比較，P＜0.01。

3 基本方加減治療

3.1 經(jīng)方加減治療 趙健美等［9］采用歸脾湯加減(白術(shù)、黨參、黃芪、當(dāng)歸、茯神、遠(yuǎn)志、炒菖蒲、酸棗仁、琥珀粉等)治療，總有效率91.11%。袁運(yùn)碩［10］運(yùn)用龍膽瀉肝湯(龍膽草10 g，黃芩10 g，焦山梔10 g，柴胡12 g，澤瀉12 g，車前子10 g，生地黃12 g，當(dāng)歸12 g，通草6 g，淡竹葉6 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，酸棗仁12 g，竹茹6 g)治療失眠患者56例;設(shè)對(duì)照組54例。結(jié)果治療組臨床治愈13例(23.21%)，顯效21例(37.50%)，有效16例(28.57%)，無效6例(10.71%)，總有效率為89.28%。對(duì)照組臨床治愈6例(11.1%)，顯效12例(22.22%)，有效 19例(35.1%)，無效 17例(31.48%)，總有效率為68.52%。2組總有效率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。荊紅波［11］用龍膽瀉肝湯治療失眠患者52例，治愈28例，有效20例，無效4例，總有效率92.31%。張愛玲［12］從肝論治、平肝解郁、活血安神，柴胡疏肝散加減(柴胡15 g、陳皮15 g、赤白芍各15 g、川芎15 g、酸棗仁20 g、合歡皮20 g、夜交藤20 g、菖蒲15 g、生龍牡各20 g、郁金15 g)治療，服藥方法遵循“日午夜臥服”。對(duì)照組給天王補(bǔ)心丸口服。結(jié)果:治療組總有效率 92.9%，對(duì)照組為75.0%，2組比較 P＜0.05。周鵬等［13］以酸棗仁湯為主方(酸棗仁30 g，紅芪 30 g，茯苓 10 g，知母 10 g，川芎10 g，甘草5 g，當(dāng)歸10 g)隨癥加減治療虛勞虛煩不眠證患者20例，結(jié)果痊愈14例，顯效2例，有效3例，無效1例，總有效率95%。張薇［14］以天王補(bǔ)心丹(生地黃、酸棗仁各30 g，天冬、麥冬各12 g，玄參、丹參、當(dāng)歸、黨參、茯苓、五味子、柏子仁、制遠(yuǎn)志各15 g，桔梗9 g)治療失眠，對(duì)照組予艾司唑侖口服。結(jié)果治療組總有效率93.94%，對(duì)照組80.65%。2組總有效率比較，治療組高于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。高文燕［15］以一貫煎加減(生地黃20 ～40 g，沙參15 ～20 g，麥冬15～20 g，枸杞子15～20 g，當(dāng)歸6 ～10 g，川楝子10～12 g，酸棗仁 12 ～15 g，柏子仁 12 ～15 g，五味子10～15 g，夜交藤10～15 g，茯神10～15 g，遠(yuǎn)志10 ～15 g，朱砂1.5～3 g，琥珀1.5～3 g)治療失眠100例，結(jié)果治愈84例，好轉(zhuǎn)16例。唐妙［16］運(yùn)用黃連阿膠湯［黃連 12 g，黃芩 12 g，白芍 15 g，生地黃 20 g，生龍骨(先煎)25 g，生牡蠣(先煎)25 g，阿膠(烊化)10 g，雞子黃2枚］治療失眠患者30例。結(jié)果:治愈13例，占43.3%:好轉(zhuǎn)15例，占50.0%:無效2例，占6.7%;總有效率為93.3%。和紅霞［17］運(yùn)用黃連阿膠湯治療失眠患者30例，總有效率96.7%。楊運(yùn)鵬［18］以天麻鉤藤飲加減［天麻、梔子、黃芩、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、朱茯神各9 g，鉤藤(后下)、川牛膝各12 g，石決明(先煎)18 g］治療頑固性失眠258例。結(jié)果痊愈224例，占86.82%，好轉(zhuǎn)29例，占11.24%;無效5例，占1.94%，總有效率為98.06%。張志明［19］采用加味黃膽湯(黃連、膽南星、法半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、甘草、茯苓、酸棗仁、炙五味子、珍珠母、百合)加減治療失眠患者80例?？傆行手委熃M為92.5%，對(duì)照組為60.0%，2組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。蘇莉娟等［20］采用黃連溫膽湯治療失眠患者32例，治療組與對(duì)照組總有效率分別為90.6%、86.6%;2組顯效率分別為56.3%、36.6%。余莉［21］觀察補(bǔ)中益氣湯(黃芪30 g、黨參30 g、升麻 8 g、炒白術(shù) 12 g、柴胡 10 g、當(dāng)歸10 g、陳皮10 g、甘草3 g)隨證加減治療失眠癥的臨床改善情況。結(jié)果:治療組顯效率為55%，對(duì)照組為25%(P＜0.01)。呼延?xùn)|等［22］運(yùn)用血府逐瘀湯(牛膝 12 g，當(dāng)歸 15 g，桃仁10 g，紅花9 g，柴胡9 g，枳實(shí) 10 g，桔梗10 g，龍骨18 g，牡蠣18 g，生地黃18 g，生龍齒18 g，炒酸棗仁15 g，香附12 g，夜交藤15 g，黃連6 g，肉桂6 g，甘草6 g)治療失眠36例，臨床痊愈16例，占44.5%，顯效11例，占 30.5%，有效 6例，占16.7%，無效3例，占8.3%，總有效率為91.7%。王穗生［23］治療老年失眠癥，治療組與對(duì)照組各45例，治療組口服桂枝加龍骨牡蠣湯加味(桂枝10 g，白芍15 g，生姜6 g，灸甘草 15 g，大棗 10 g，龍骨 30 g 先煎，牡蠣30 g先煎，夜交藤30 g，酸棗仁15 g，黃精10 g，山茱萸10 g，浮小麥15 g)，對(duì)照組口服舒樂安定，療程均為4周。結(jié)果治療組臨床痊愈13例，顯效16例，有效12例，無效4例。對(duì)照組臨床痊愈5例，顯效17例，有效15例，無效8例。經(jīng)Ridit分析，治療組優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05。陳隱漪等［24］用柴胡加龍牡湯合半夏瀉心湯(柴胡12 g，黃芩9 g，黃連3 g，半夏12 g，黨參12 g，桂枝9 g，白芍9 g，干姜6 g，生龍骨18 g，生牡蠣18 g，夜交藤15 g，甘草3 g，大棗3枚)治療52例失眠，療效較滿意。

3.2 經(jīng)驗(yàn)方加減治療

3.2.1 養(yǎng)心安神法 杜淑艷［25］治療頑固性失眠采用自擬安神湯加減(當(dāng)歸20 g，熟地黃15 g，白芍20 g，酸棗仁20 g，知母10 g，夜交藤20 g，合歡花10 g，香附10 g，川芎10 g，丹參20 g，茯神10 g，遠(yuǎn)志10 g，陳皮15 g，山藥20 g，白術(shù)10 g)，20日為1個(gè)療程。經(jīng)2個(gè)療程治療，治愈13例，好轉(zhuǎn)13例，未愈 4例，總有效率86.7%。馬天成等［26］治療亞健康狀態(tài)心腎虧虛型失眠，治療組30例運(yùn)用寧心安腦方治療(山茱萸30 g，熟地黃 30 g，麥冬15 g，五味子15 g，茯神15 g，當(dāng)歸15 g，炒棗仁30 g，遠(yuǎn)志15 g，生龍骨30 g，丹參15 g，陳皮12 g)，對(duì)照組30例運(yùn)用佐匹克隆片治療.觀察并比較2組患者總體臨床療效、治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)總積分變化情況。結(jié)果:治療組總有效率為83.33%，對(duì)照組總有效率為80.00%，治療組療效與對(duì)照組接近(P＞0.05);干預(yù)后2組PSQI總積分均下降，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。王化明等［27］將108例頑固性失眠患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，2組均常規(guī)應(yīng)用艾司唑侖，并根據(jù)患者具體情況調(diào)節(jié)劑量。在此基礎(chǔ)上治療組加服養(yǎng)心安神湯(柴胡15 g，黃芩15 g，黃連 15 g，姜半夏 15 g，大黃 5 ～10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，人參10～15 g，桂枝10～15 g，茯苓15～20 g，丹參 20 ～30 g，郁金 15 ～20 g，當(dāng)歸15～20 g，甘草15 g)。療程均為1個(gè)月。療程結(jié)束后觀察治療效果，結(jié)果:治療組總有效率85.1%，對(duì)照組為50%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。龔舉君［28］以安神湯(藥用:酸棗仁 15 g，柏子仁 15 g，夜交藤20 g，遠(yuǎn)志10 g，五味子15 g，隨證加減)治療失眠60例，結(jié)果:治愈37例，好轉(zhuǎn)19例，無效4例，總有效率93.3%。

3.2.2 調(diào)肝理氣法 彭全利［29］采用疏肝解郁安神湯(當(dāng)歸，茯苓，柴胡各10 g;白術(shù)，白芍，夜交藤各30 g;合歡皮20 g，延胡索15 g)治療86例;對(duì)照組46例，采用口服安定，谷維素等。結(jié)果:治療組總有效率為93%;對(duì)照組總有效率為69.6%。蔡瑩等［30］以疏肝清心湯治療肝郁化火型失眠，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的42例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組給予疏肝清心湯(柴胡12 g，郁金15 g，佛手 9 g，梔子 15 g，合歡皮 20 g，夜交藤 20 g，酸棗仁 20 g，白芍 9 g，川楝子 6 g，茯神9 g，廣木香9 g，知母10 g，甘草6 g)，對(duì)照組給予地西泮片。結(jié)果:治療組總有效率 90.48%，對(duì)照組71.43%，2組總有效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組睡眠質(zhì)量改善優(yōu)于對(duì)照組，且副作用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.2.3 健脾和胃法 劉國松［31］以健脾化痰法(黨參15 g，白術(shù)15 g，茯神15 g，茯苓15 g，陳皮15 g，半夏10 g，石菖蒲 15 g，郁金 10 g，枳實(shí) 10 g，酸棗仁 15 g，五味子15 g，遠(yuǎn)志15 g，合歡皮 20 g，夜交藤 20 g，甘草 10 g)治療頑固性失眠21例，痊愈8例，好轉(zhuǎn)10例，無效3例，總有效率85.71%。

3.2.4 補(bǔ)腎調(diào)肝法 支獻(xiàn)峰［32］觀察中藥滋腎疏肝法(熟地黃20個(gè)、枸杞子20個(gè)、女貞子30個(gè)、仙茅20 g、淫羊藿20 g、柴胡20 g、香附15 g、生白芍20 g、黃柏15 g、知母 15 g、當(dāng)歸 12 g、酸棗仁 30 g、夜交藤 30 g、合歡皮30 g)治療更年期失眠證的療效。治療組口服中藥，總療程為四周;對(duì)照組每晚睡前口服艾司唑侖2 mg。結(jié)果:治療一周時(shí)治療組有效率52.63%;對(duì)照組有效率73.68%，治療第四周時(shí)治療組有效率73.68%，對(duì)照組有效率為24%，停藥3個(gè)月后回訪治療組有效率68.42%，對(duì)照組6.06%。

3.2.5 活血養(yǎng)血法 張智海［33］自擬活血安神湯(桃仁 12 g、紅花12 g、當(dāng)歸15 g、川芎12 g、赤芍12 g、生地黃 15 g、柴胡12 g、牛膝12 g、遠(yuǎn)志12 g、生龍齒30 g、合歡皮20 g、夜交藤30 g，隨證加減)治療頑固性失眠38例。結(jié)果:臨床治愈19例，顯效10例，有效6例，無效3例，總有效率為92%。李云鵬［34］自擬養(yǎng)血安神湯(白術(shù) 12 g，當(dāng)歸 9 g，茯苓 9 g，茯神 9 g，灸黃芪 15 g，黨參 9 g，芍藥 12 g，熟地黃 10 g，半夏 9 g，陳皮 9 g，遠(yuǎn)志3 g，炒棗仁12 g，廣木香6 g，灸甘草3 g)治療失眠30例，對(duì)照組給舒樂安定治療30例，結(jié)果:治療組痊愈11例，顯效9例，有效6例，無效4例，總有效率86.7%，2組比較，P ＜0.01。

綜上所述，近年來有關(guān)中醫(yī)藥治療失眠的文獻(xiàn)，各家均認(rèn)同失眠的病機(jī)為陰陽失交，心神失養(yǎng)，病位主要責(zé)之于心，累及肝膽脾胃腎;病性分虛實(shí)，實(shí)因肝火痰瘀食積，虛者心肝脾腎不足，陰虛多見，陽虛也有。各醫(yī)家根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，總以辨證論治為要，處方用藥各有側(cè)重，均取得較好的效果。但是目前中醫(yī)治療失眠仍然存在著一些問題，比如療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，多數(shù)報(bào)道僅限于對(duì)以往經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，對(duì)藥物作用機(jī)理等有深度的報(bào)道不多，相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究較少，希望能引起重視。

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