王 浩

(北京中醫(yī)藥大學(xué)09中醫(yī)教改實(shí)驗(yàn)班，北京，100029)

于增瑞主任醫(yī)師，1967年畢業(yè)于北京中醫(yī)學(xué)院(現(xiàn)北京中醫(yī)藥大學(xué))，是中國(guó)性學(xué)會(huì)中醫(yī)性學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員，北京中醫(yī)學(xué)會(huì)男科、婦科委員會(huì)委員，北京市第四批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，現(xiàn)有北京中醫(yī)藥薪火傳承3+3工程“于增瑞基層老中醫(yī)傳承工作室”;享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼。于教授從事中醫(yī)臨床50余載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)驗(yàn)俱豐，筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將于教授自擬解郁燥痰行瘀湯辨治多囊卵巢綜合征合并不孕癥經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovary Syndrome，PCOS)是女性常見(jiàn)的生殖內(nèi)分泌疾病，其主要臨床表現(xiàn)為:月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、功血、多毛、痤瘡、肥胖、不孕等［1］。PCOS是不孕癥的常見(jiàn)病因。本文記錄總結(jié)了于教授以解郁燥痰行瘀湯治療PCOS合并不孕癥患者56例，取得了較好療效，現(xiàn)將治療情況總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本報(bào)告收集2010年l1月至2012年11月在北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院不孕不育專科門診診治的女性多囊卵巢綜合征合并不孕癥患者56例，年齡22～45歲，平均33.5歲，主要癥狀為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、功血、多毛、痤瘡、肥胖、不孕等。病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)9年，已婚56例，其中原發(fā)不孕39例，繼發(fā)不孕17例。月經(jīng)稀發(fā)45例，閉經(jīng)32例，溢乳4例，有胎停育史12例。

1.2 診斷和入選標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)符合PCOS及不孕癥雙重診斷標(biāo)準(zhǔn)為本報(bào)告收錄對(duì)象。即符合PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:1)月經(jīng)紊亂(月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、或功血)。2)高雄激素體征(痤瘡、多毛、皮脂溢)、有或無(wú)LH/FSH＞2或雄激素水平升高。3)B超檢查:一側(cè)或雙側(cè)卵巢有8個(gè)以上直徑3～8 mm的小卵泡，卵巢髓質(zhì)回聲增強(qiáng);卵巢增大。4)肝腎功能正常，排除甲狀腺、腎上腺、糖尿病等內(nèi)分泌疾病。5)確認(rèn)患者近6個(gè)月未使用任何激素。同時(shí)滿足該患者夫婦同居2年或2年以上，未避孕未懷孕，男方具備正常生殖功能，符合不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者為本報(bào)告所收錄。

1.3 治療方法 56例患者均采用自擬解郁燥痰行瘀湯治療，其具體方法如下。解郁燥痰行瘀湯藥物組成:柴胡10 g，赤芍、白芍各10 g，雞血藤15 g，墨旱蓮15 g，酒女貞子 15 g，枸杞子 15 g，白芥子 10 g，續(xù)斷 10 g，菟絲子15 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃10 g，麩炒蒼術(shù)、白術(shù)各10 g，醋香附 10 g，丹參15 g，土鱉蟲10 g，劉寄奴10 g，炙甘草10 g。水煎服。若瘀血現(xiàn)象明顯加土鱉蟲10 g，三棱 10 g，莪術(shù) 10 g，桃仁 10 g，蒲黃炭 10 g;氣滯嚴(yán)重者加枳殼10 g，郁金10 g;氣虛下陷者重用黃芪30 g，加黨參20 g，升麻6 g，枳殼20 g;血熱甚者加炒黃芩10 g，炒梔子10 g;兼腎虛腰痛者加細(xì)辛3 g，菟絲子10 g，川牛膝15 g;陰虛嚴(yán)重者加用石斛10 g，麥冬12 g。服法:前方水煎服，1劑/d，早、晚分服。

2 療效觀察

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)判定療效。即:1)痊愈:月經(jīng)規(guī)律，受孕，孕周13周以上;2)好轉(zhuǎn):月經(jīng)規(guī)律，來(lái)經(jīng)量明顯增多，有排卵，基礎(chǔ)體溫(Basal Body Temperature，BBT)典型或近典型雙向，未孕或胎停育;3)無(wú)效:月經(jīng)后期，BBT單相，未孕。

2.2 治療結(jié)果 56例患者中，痊愈者41例，占73.22%，好轉(zhuǎn)者11例，占 19.64%，無(wú)效者4例，占7.14%。

3 病例舉隅

某，女，31歲，已婚，初診日期:2010年6月14日。

主訴:婚后3年，未避孕未孕?，F(xiàn)已閉經(jīng)9個(gè)月?，F(xiàn)病史:患者體胖，汗毛較多，16歲月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)稀發(fā)，月經(jīng)周期45 d至200余日不等，經(jīng)期4～5 d，量少，色暗，有血塊，來(lái)經(jīng)劇痛。BBT單相。曾服用二甲雙胍、達(dá)英35治療，治療后有月經(jīng)來(lái)潮，停藥后月經(jīng)又稀發(fā)。妊娠零次，生育零次(Gestation zero times Pregnancy zero times，G0P0)。末次月經(jīng)(Last menstrual period，Lmp):2009年9月4日?？滔?，閉經(jīng)9個(gè)月，尿HCG(－)伴失眠，性欲淡漠，納可，便調(diào)。2010年5月查女性激素結(jié)果示:FSH:4.40 mU/mL，LH:13.75 mL/mL，E2:34.00 ng/mL，T:85.00 ng/mL，PRL:12.00 ng/mL。B超顯示:雙側(cè)卵巢多囊性改變，可見(jiàn)雙側(cè)卵巢體積增大，左側(cè)卵巢內(nèi)10余枚小卵泡。診脈弦細(xì)，苔肥厚，黃膩。辨證:肝郁腎虛，痰濕於阻。立法:解郁滋腎，燥痰散瘀。處方:柴胡10 g，赤芍、白芍各10 g，雞血藤15 g，墨旱蓮15 g，酒女貞子15 g，枸杞子15 g，白芥子10 g，續(xù)斷10 g，菟絲子15 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃10 g，蒼術(shù)、白術(shù)各 10 g，醋香附10 g，丹參15 g，土鱉蟲10 g，劉寄奴 10 g，酸棗仁 20 g，川芎 6 g，茯苓 10 g，澤瀉10 g，炙甘草10 g。水煎服7劑。醫(yī)囑:禁食酸、冷、辛辣食物。

二診:2010年6月22日，近日便秘，舌苔黃厚膩，診脈弦。BBT有波動(dòng)。予以解郁益腎，散瘀通便法。處方:柴胡10 g，厚樸10 g，赤芍、白芍各10 g，雞血藤15 g，墨旱蓮15 g，酒女貞子 15 g，枸杞子15 g，淫羊藿10 g，菟絲子15 g，杜仲10 g，生白術(shù)30 g，枳殼10 g，酒蓯蓉10 g，澤瀉10 g，川牛膝10 g，生甘草10 g。水煎服7劑。

三診2010年6月29日，便秘得解，刻下兩肋脹滿，乳房脹痛，煩躁易怒，口舌干燥。BBT不典型雙相。診脈弦滑，舌質(zhì)紅，苔黃。予以疏肝通經(jīng)，因勢(shì)利導(dǎo)法。處方:柴胡10 g，赤芍 10 g，雞血藤15 g，郁金 10 g，川牛膝15 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，杜仲10 g，丹參15 g，土茯苓 15 g，澤瀉 10 g，澤蘭 10 g，紅藤 15 g，路路通15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，炙甘草10 g。水煎服7劑。

四診2010年7月6日，Lmp:2010年7月5日，現(xiàn)正值經(jīng)期第2天，來(lái)經(jīng)量少，色暗，呈咖啡色，有血塊。經(jīng)前少腹冷痛，兩脅竄痛，少腹脹滿，經(jīng)前基礎(chǔ)體溫不典型雙相。診脈滑，舌淡紅，苔薄白。予以養(yǎng)血通經(jīng)，去瘀生新法。處方:當(dāng)歸10 g，熟地黃10 g，赤芍10 g，丹參15 g，桃仁10 g，紅花10 g，小茴香15 g，延胡索10 g，川牛膝10 g，澤蘭10 g，醋香附10 g，炙甘草10 g。水煎服7劑。

五診2010年7月13日，Lmp:7月5日，帶經(jīng)5 d，量較前多，經(jīng)期腰痛，少腹隱痛，痛經(jīng)情況明顯減輕，刻下經(jīng)血凈。診脈弦細(xì)，舌質(zhì)紅，苔薄白。繼予以解郁滋腎，祛痰散瘀法。處方:柴胡10 g，赤芍、白芍各10 g，雞血藤15 g，酒女貞子15 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，阿膠20 g(烊化)，龜甲膠15 g，淫羊藿10 g，紫河車6 g，郁金 10 g，絲瓜絡(luò) 10 g，茜草 10 g，鹿銜草 10 g，白芥子10 g，麩炒蒼術(shù)10 g，丹參15 g，炙甘草10 g。水煎服7劑。

六診2010年7月29日，Lmp:2010年7月5日，現(xiàn)BBT上升第7天。帶下黃，外陰瘙癢。婦科檢查(－)。舌紅，苔薄白。守上方加減:上方加紅藤30 g，益母草15 g，蒲公英30 g。水煎服10劑。另附外洗方:蛇床子30 g，苦參15 g，黃柏10 g，紅花10 g，野菊花15 g，白鮮皮10 g，桑葉10 g。5劑。

七診2010年8月18日，Lmp:2010年8月4日，經(jīng)前基礎(chǔ)體溫典型雙相。近日白帶量多，少腹隱痛。8月17日監(jiān)測(cè)排卵B超示:Lf:1.4 cm×1.7 cm，Rf:0.4 cm×0.7 cm，提示有優(yōu)勢(shì)卵泡，指導(dǎo)同房。予以益腎暖宮，活血促排法。處方:當(dāng)歸10 g，熟地黃10 g，赤芍10 g，枸杞子 15 g，丹參 15 g，淫羊藿 10 g，巴戟天 10 g，續(xù)斷10 g，龜甲膠(烊化)15 g，醋香附10 g，菟絲子15 g，酒山茱萸10 g，茺蔚子15 g，蘆巴子10 g，皂角刺10 g，穿山甲3 g，甘草10 g。水煎服10劑。

八診2010年9月2日，Lmp:2010年8月4日，現(xiàn)基礎(chǔ)體溫連續(xù)上升16 d，今查血HCG(+)，證實(shí)已妊娠，近日感冒咳嗽，陰道少量出血，無(wú)腹痛。舌嫩暗，脈弦滑。處方:菟絲子20 g，山藥30 g，續(xù)斷20 g，黃芩10 g，絲瓜絡(luò) 10 g，桑葉 10 g，桑白皮 10 g，石蓮子 10 g，炙甘草10 g。水煎服14劑。

九診2010年10月21日，已孕8周，感冒咳嗽已解，無(wú)腹痛，無(wú)陰道出血。近日B超顯示:早孕活胎?；A(chǔ)體溫穩(wěn)定。偶有失眠多夢(mèng)。舌嫩暗，診脈沉細(xì)滑。處方:覆盆子15 g，菟絲子20 g，太子參15 g，麩炒白術(shù)10 g，遠(yuǎn)志15 g，續(xù)斷10 g，生甘草10 g。水煎服20劑。

2011年5月順產(chǎn)1男嬰。

4 討論

PCOS是一組表現(xiàn)為肥胖、多毛、不孕和卵巢囊性增大的綜合征，于增瑞教授認(rèn)為肝郁腎虛為病之本，痰濕內(nèi)阻為病之標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)兼夾為本病的主要病機(jī)。中醫(yī)治療不孕癥歷史悠久［3－13］，中藥促排卵的優(yōu)勢(shì)在于可通過(guò)復(fù)方配伍，進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，從而起到多環(huán)節(jié)的治療作用，于教授在治療上強(qiáng)調(diào)解郁疏肝、燥濕滌痰、理氣和血、調(diào)經(jīng)種子;注重月經(jīng)各期特點(diǎn)，分期施治，因而取得較為滿意的效果。

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