鄭曉華，邱毓骦，劉 穎

(中國(guó)人民解放軍第二○二醫(yī)院，沈陽(yáng)110812)

隨著體外沖擊波碎石(ESWL)、輸尿管硬鏡和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)等技術(shù)的發(fā)展，已能成功處理絕大多數(shù)的上尿路結(jié)石，但存在周期長(zhǎng)、出血、感染等并發(fā)癥。輸尿管軟鏡可以觀(guān)察和處理硬鏡不能達(dá)到的腎盂、腎盞結(jié)石，越來(lái)越多輸尿管軟鏡專(zhuān)用器械的推出使其成為處理腎內(nèi)結(jié)石的一種安全有效的微創(chuàng)技術(shù)。但輸尿管軟鏡碎石術(shù)適應(yīng)證及碎石的策略和技巧仍是泌尿外科醫(yī)師需要面對(duì)的問(wèn)題。2006年5月～2012年5月，我們對(duì)86例腎和輸尿管上段結(jié)石患者行輸尿管軟鏡激光碎石術(shù)，療效確切。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組86例患者，男61例，女25例;年齡17～65歲，平均40歲;腎結(jié)石49例，輸尿管上段結(jié)石37 例;結(jié)石大小0.8 ～2.4 cm，平均 1.9 cm;均為單側(cè)病變，位于左側(cè)38例、右側(cè)48例;患者經(jīng)腹部正位片(KUB)、靜脈腎盂造影及超聲確診。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):不適宜ESWL碎石;不伴輸尿管狹窄或目標(biāo)腎盞盞口狹窄;PCNL困難病例;距離腎盂距離＜5 cm的輸尿管上段結(jié)石;PCNL術(shù)后殘留結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心肺功能不全，無(wú)法耐受手術(shù);患有凝血功能異常的全身出血性疾病;合并嚴(yán)重泌尿系感染;嚴(yán)重尿道狹窄或輸尿管狹窄，腔鏡手術(shù)無(wú)法解決;嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)異常，膀胱截石位困難。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善常規(guī)檢查，尤其是尿培養(yǎng)。若尿培養(yǎng)提示有細(xì)菌存在，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素治療至尿培養(yǎng)陰性或至少治療2周;即使尿培養(yǎng)陰性，手術(shù)當(dāng)天也應(yīng)選用廣譜抗生素預(yù)防感染。術(shù)前常規(guī)靜脈腎盂造影，有助于了解患側(cè)輸尿管形態(tài)及通暢程度，保證軟鏡順利抵達(dá)腎盂。術(shù)前應(yīng)囑患者練習(xí)小幅度呼吸，避免患腎動(dòng)度過(guò)大影響操作。

1.2.2 手術(shù)方法 采用腰麻加連續(xù)硬膜外麻醉，膀胱截石位。F8/9.8 Wolf輸尿管硬鏡探查患側(cè)輸尿管，并上行至腎盂;確認(rèn)不伴有輸尿管狹窄等輸尿管病變后，留置斑馬導(dǎo)絲，退鏡。斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，置入輸尿管軟鏡塑料外鞘于輸尿管口內(nèi);拔出內(nèi)芯，順輸尿管軟鏡鞘置入F6.9 Olympus P3輸尿管軟鏡(工作通道為F3.6);輸尿管軟鏡保持0°，經(jīng)操作通道置入激光傳導(dǎo)光纖;看清結(jié)石后將光纖頭直抵結(jié)石，采用200μm直射鈥激光纖維碎石;激光功率為10～15 W，采用連續(xù)脈沖方式粉碎結(jié)石;結(jié)石粉碎至直徑均＜3 mm，以利排出。碎石后患者常規(guī)留置雙J管，術(shù)后次日復(fù)查KUB明確碎石效果及雙J管位置。

1.2.3 療效判斷 碎石成功:術(shù)后1個(gè)月KUB提示無(wú)泌尿系結(jié)石殘留或殘留＜3 mm，無(wú)腎絞痛發(fā)作。殘留結(jié)石直徑≥4 mm，為有臨床意義的結(jié)石殘留。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 本組78例一次碎石成功，單次碎石成功率90%(78/86)。3例因輸尿管狹窄難以置入鏡鞘，留置內(nèi)支架2周后二期輸尿管軟鏡鈥激光碎石;2例下盞結(jié)石由于輸尿管軟鏡插入鈥激光光纖后彎曲角度減小無(wú)法碎石，1例腎盂較大結(jié)石因術(shù)中滲血視野模糊碎石不完全。3例腎下盞結(jié)石者術(shù)中未找到結(jié)石，單純放置雙J管，術(shù)后行ESWL。78例碎石成功者手術(shù)時(shí)間30～75 min，平均45 min;術(shù)后住院1～4 d，平均3 d;本組無(wú)輸尿管穿孔。鈥激光誤傷腎盞致出血3例。術(shù)后4～6 h突發(fā)感染性休克2例，使用比阿培南、地塞米松等綜合治療，搶救2～4 d均痊愈。

2.2 隨訪(fǎng)情況 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查KUB提示，結(jié)石排凈率為81.4%(70/86)，5例腎內(nèi)有直徑＜3 mm的碎石塊，11例存在直徑≥4 mm的結(jié)石殘留。

3 討論

隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和配套碎石設(shè)備的日趨完善，其微創(chuàng)、安全和有效的特點(diǎn)在腎結(jié)石治療中起到越來(lái)越重要的作用。輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光治療ESWL效果不佳的小腎內(nèi)結(jié)石是理想的選擇，可避免PCNL時(shí)經(jīng)皮穿刺失敗、穿刺損傷和大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥以及開(kāi)放取石手術(shù)的創(chuàng)傷［1，2］。我們采用F6.9 Olympus P3輸尿管軟鏡，鏡體細(xì)而柔韌，容易隨輸尿管走行逆行通過(guò)，對(duì)輸尿管、腎盂黏膜損傷較輕，鏡體末端可上/下彎曲角度為170°/180°。結(jié)合鈥激光碎石設(shè)備，使治療能達(dá)到的范圍較硬質(zhì)輸尿管鏡大大拓展。本組研究中單次成功率達(dá)90%。輸尿管軟鏡配合鈥激光碎石已不僅局限于結(jié)石直徑＜2 cm者，其適應(yīng)證已包括整個(gè)腎臟集合系統(tǒng)中所有位置結(jié)石，甚至對(duì)于直徑＞2 cm鑄型或者鹿角型結(jié)石也具有良好療效［3，4］。此外，對(duì)于嚴(yán)重肥胖、脊柱畸形不能行PCNL或ESWL治療者也可選擇輸尿管軟鏡治療。輸尿管軟鏡碎石術(shù)亦適用于伴特殊疾患的結(jié)石患者，如合并出血傾向、馬蹄腎、盆腔異位腎者，輸尿管軟鏡更具有不可替代的優(yōu)越性［5～9］。

置入光纖時(shí)必須使輸尿管鏡保持0°，光纖頂端可外伸(即超出輸尿管軟鏡)2～3 mm;辨清結(jié)石位置后，再回縮1～2 mm;最后調(diào)節(jié)軟鏡的彎曲度，使光纖頂端直抵結(jié)石。鈥激光碎石時(shí)設(shè)置功率為10～15 W，術(shù)中根據(jù)具體情況逐步調(diào)整功率，以求最佳碎石效果。對(duì)于腎盞或腎盂內(nèi)周?chē)臻g較大可活動(dòng)性結(jié)石，可采用蠶食法從結(jié)石外圍開(kāi)始碎石;以免出現(xiàn)多個(gè)較大碎石塊，再逐個(gè)尋找延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，甚至遺漏而導(dǎo)致碎石不完全。原則上結(jié)石最大碎塊應(yīng)碎至直徑3 mm以下，以利術(shù)后盡快排出，減少腎絞痛等并發(fā)癥。但由于經(jīng)軟鏡操作通道光纖較細(xì)，且碎石所用能量一般＜20 W，碎石效率相對(duì)較低，不宜一味求小而增加操作時(shí)間。

置入輸尿管鞘，可有效防止進(jìn)鏡過(guò)程中鏡體折斷、輸尿管損傷出血等并發(fā)癥;輸尿管軟鏡鏡鞘提供了腎內(nèi)灌注液的回流通道，既保證沖洗速度，又避免腎盂過(guò)度充盈擴(kuò)張、出血而影響操作。Rehman等［10］通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，輸尿管鞘的使用能顯著降低腎盂內(nèi)壓力;當(dāng)灌注液壓為200 cmH2O時(shí)，使用輸尿管鞘可使腎盂內(nèi)壓力＜20 cmH2O。有學(xué)者［11］術(shù)中測(cè)量使用輸尿管鞘后腎盂內(nèi)壓力，從之前的94.4 mmHg下降至40.6 mmHg。在需要反復(fù)進(jìn)出腎盂取石操作時(shí)，放置輸尿管鞘能保護(hù)鏡體、提高安全性，使進(jìn)鏡更加便捷，同時(shí)利于結(jié)石碎片排出體外。盡管有報(bào)道不使用輸尿管鏡鞘直接使用輸尿管軟鏡，但我們不推薦這種操作，容易損壞昂貴的輸尿管軟鏡，且易損傷輸尿管致使輸尿管穿孔甚至斷裂。我們?cè)谛g(shù)中常規(guī)使用輸尿管軟鏡鏡鞘，可以保證輸尿管軟鏡的順利入鏡，減少鏡體反復(fù)進(jìn)出輸尿管而可能造成的黏膜損傷，且提高沖洗速度，維持視野清晰。避免術(shù)中腎盂內(nèi)壓過(guò)高，引起反流致術(shù)后發(fā)熱［12］。為便于術(shù)中的沖洗液流出體外，最好用F12輸尿管擴(kuò)張鞘;留置輸尿管擴(kuò)張鞘時(shí)至輸尿管壁內(nèi)段或下段時(shí)無(wú)法進(jìn)入，我們的體會(huì)是用輸尿管硬鏡插至上段輸尿管或腎盂，利用鏡身充分?jǐn)U張下段輸尿管后再留置擴(kuò)張鞘。

上尿路感染時(shí)較易并發(fā)菌血癥，甚至膿毒血癥，是腔內(nèi)軟鏡碎石禁忌。對(duì)于腎結(jié)石合并感染或感染性結(jié)石，術(shù)前需抗感染治療1周以上，待感染控制后再手術(shù);碎石過(guò)程中為保證視野清晰，須生理鹽水沖洗，壓力一般維持在200 mmHg左右，此過(guò)程中會(huì)有液體逆流入血液循環(huán)。本組2例術(shù)后膿毒血癥即屬于此種情況。高熱39～40℃，血白細(xì)胞達(dá)40.0×109/L，血壓低至40～60/25～35 mmHg，心率達(dá)190次/min左右，經(jīng)過(guò)加強(qiáng)抗感染等綜合處理而痊愈。感染性休克是輸尿管鏡術(shù)后最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，與術(shù)中腎內(nèi)壓升高引起腎內(nèi)靜脈反流、細(xì)菌內(nèi)毒素及致熱源的吸收有關(guān)［13］。這種情況行輸尿管鏡術(shù)中宜使用輸尿管擴(kuò)張鞘，避免沖水過(guò)多、沖洗壓力過(guò)高或手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

然而，輸尿管軟鏡下鈥激光治療腎或輸尿管上段結(jié)石目前仍面臨著一些難題。目前輸尿管軟鏡價(jià)格昂貴，鏡體纖細(xì)容易損壞，操作維護(hù)上比輸尿管硬鏡要困難，碎石效率偏低，治療時(shí)間偏長(zhǎng)，以上諸多不足限制了其臨床應(yīng)用。如對(duì)于直徑＞2 cm的結(jié)石，手術(shù)時(shí)間會(huì)明顯延長(zhǎng)，而結(jié)石殘留率也明顯升高，腎臟損害和感染幾率明顯上升［14］。同時(shí)由于碎石、軟鏡鏡頭和光纖摩擦，容易損傷黏膜致滲血較多，造成視野清晰度下降。本組1例腎盂結(jié)石碎石不完全就是由于結(jié)石較大，術(shù)中滲血明顯視野模糊效率下降的原因。未尋及結(jié)石的3例，存在Ⅲ～Ⅳ度腎積水。因輸尿管軟鏡視野較小，較嚴(yán)重的腎積水大大增加尋及結(jié)石的難度，特別是激光碎石術(shù)中若發(fā)生結(jié)石漂移，將使結(jié)石尋找更為困難。

對(duì)于結(jié)石部位是否影響輸尿管軟鏡的碎石效果，多篇文獻(xiàn)報(bào)道中上盞腎盂內(nèi)結(jié)石的碎石成功率明顯高于下盞［15］。研究發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡治療腎下盞結(jié)石成功率主要與腎盂腎下盞角、腎下盞漏斗長(zhǎng)度等解剖因素有關(guān)，腎盂、上中盞結(jié)石位置用輸尿管軟鏡碎石較適宜。理論上，在正常腎臟內(nèi)輸尿管軟鏡可以達(dá)到腎盂內(nèi)所有部位。但在實(shí)際操作中，當(dāng)工作通道內(nèi)置入了光纖以后，輸尿管軟鏡的最大主動(dòng)彎曲角度會(huì)隨之減小，增加了進(jìn)入下盞的難度，本組2枚下盞結(jié)石由于輸尿管軟鏡插入鈥激光光纖后彎曲角度減小無(wú)法碎石。在治療腎下盞結(jié)石中可利用光纖、沖水或套石籃移動(dòng)結(jié)石至理想位置或直接取出以提高碎石成功率。

總之，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎和輸尿管上段結(jié)石安全、有效，但也有局限性。具體治療方案須根據(jù)結(jié)石大小、位置、數(shù)量，合并癥有關(guān)情況等具體選擇，最好應(yīng)用于ESWL治療效果不佳者，結(jié)石大小應(yīng)限制在2.0 cm以?xún)?nèi)。

［1］Cocuzza M，Colombo JR Jr，Cocuzza AL，et al.Outcomes of flexible ureteroscopic lithotripsy with holmium laser for upper urinary tract calculi［J］.Int Braz JUrol，2008，34(2):143-150.

［2］Hussain M，Acher P，Penev B，et al.Redefining the limits of flexible ureterorenoscopy［J］.J Endourol，2011，25(1):45-49.

［3］ArBen Saddik MA，Al-Qahtani Sejiny S，Ndoye M，et al.Flexible ureteroscopy in the treatment of kidney stone between 2 and 3 cm［J］.Prog Urol，2011，21(5):327-332.

［4］Prabhakar M.Retrograde ureteroscopic intrarenal surgery for large(1.6-3.5 cm)upper ureteric/renal calculus［J］.Indian J Urol，2010，26(1):46-49.

［5］Breda A，Ogunyemi O，Leppert JT，et al.Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for multiple unilateral intrarenal stones［J］.Eur Urol，2009，55(5):1190-1196.

［6］Sejiny M，Al-Qahtani S，Elhaous A，et al.Efficacy of flexible ureterorenoscopy with holmium laser in the management of stone-bearing caliceal diverticula［J］.J Endourol，2010，24(6):961-967.

［7］Turna B，Stein RJ，Smaldone MC，et al.Safety and efficacy of flexible ureterorenoscopy and holmium:YAG lithotripsy for intrarenal stones in anticoagulated cases［J］.JUrol，2008，179(4):1415-1419.

［8］Wheat JC，Roberts WW，Wolf JSJr.Multi-session retrograde endoscopic lithotripsy of large renal calculi in obese patients［J］.Can J Urol，2009，16(6):4915-4920.

［9］Semins MJ，Trock BJ，Matlaga BR.The safety of ureteroscopy during pregnancy:a systematic review and meta-analysis［J］.J Urol，2009，181(1):139-143.

［10］Rehman J，Monga M，Landman J，et al.Characterization of intrapelvic pressure during ureteropyeloscopy with ureteral access sheaths［J］.Urology，2003，61(4):713-718.

［11］Auge BK，Pietrow PK，Lallas CD，et al.Ureteral access sheath provides protection against elevated renal pressures during routine flexible ureteroscopic stone manipulation［J］.J Endourol，2004，18(1):33-36.

［12］Zhong W，Zeng G，Wu K，et al.Does a smaller tract in percutaneous nephrolithotomy contribute to high renal pelvic pressure and postoperative fever［J］.JEndourol，2008，22(9):2147-2151.

［13］Michel MS，Trojan L，Rassweiler JJ.Complications in percutaneous nephrolithotomy［J］.Eur Urol，2007，51(4):899-906.

［14］Smaldonemc，Cannon GM Jr，Wu HY，et al.Is ureteroscopy firstline treatment for pediatric stone disease［J］.J Urol，2007，178(5):2128-2131.

［15］Shao ZQ，Liu CS，Qi H，et al.Analysis of the outcome of extracorporeal shock wave lithotripsy for renal calculia［J］.Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao，2008，28(12):2239-2240.