隋守光，王世禮，施洪峰，肖 穎

(1勝利油田中心醫(yī)院，山東東營(yíng)257034;2青島市膠州中心醫(yī)院)

急性下肢深靜脈血栓(ADVT)是血管外科常見(jiàn)病，其急性期中央型極易導(dǎo)致肺栓塞危及患者生命。導(dǎo)管溶栓術(shù)(CDT)目前較多的用于 ADVT［1，2］。瑞替普酶(rPA)是第三代溶栓藥物，是急性心肌梗死的常用溶栓藥物，但其用于 ADVT的報(bào)道較少。2008年5月～2012年8月，我們對(duì)40例ADVT患者分別采用rPA與UK行溶栓治療，探討二者治療ADVT的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年5月～2012年8月我院收治的ADVT患者40例，其中男22例、女18例，年齡26～65歲、平均41.5歲。所有患者均符合ADVT臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)超聲檢查證實(shí)。血栓發(fā)生部位:rPA組中央型12例，混合型8例，UK組中央型14例，混合型6例。血栓僅累及髂、股靜脈37例，累及股靜脈、腘靜脈3例。均為首次發(fā)病，病程7 d以內(nèi)，本次治療前未作溶栓、抗凝及血液稀釋等治療。同時(shí)符合以下條件:無(wú)rPA、UK溶栓禁忌證;無(wú)對(duì)比劑過(guò)敏;患者或其家屬同意溶栓治療并簽字。將患者隨機(jī)分為瑞替普酶(rPA)組、尿激酶(UK)組各20例。兩組一般資料有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 濾器釋放 兩組均行CDT。CDT前行下腔靜脈濾器置入術(shù):經(jīng)健側(cè)穿刺股靜脈，行下腔靜脈造影，觀察血栓情況、雙腎靜脈開(kāi)口位置及下腔靜脈分叉部位，測(cè)量下腔靜脈直徑。如發(fā)現(xiàn)血栓累及下腔靜脈，改由右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺入路，用專用推送器將Cordis Trapease濾器置于腎靜脈與下腔靜脈分叉之間，使其頂端位于腎靜脈開(kāi)口下0.5～1.0 cm處。

1.2.2 溶栓導(dǎo)管置入 血栓累及髂、股靜脈者選擇經(jīng)患側(cè)腘靜脈超聲引導(dǎo)下穿刺插管，累及股靜脈、腘靜脈者經(jīng)患側(cè)小隱靜脈切開(kāi)穿刺插管。依據(jù)血栓范圍，選擇合適側(cè)孔長(zhǎng)度段溶栓導(dǎo)管，將溶栓導(dǎo)管的側(cè)孔段埋入血栓遠(yuǎn)心端內(nèi)，導(dǎo)管末端連接微量泵。

1.2.3 溶栓 rPA組經(jīng)溶栓導(dǎo)管持續(xù)泵入rPA，生理鹽水稀釋濃度不超過(guò)0.2 U/mL，灌注流率0.5 U/h，總量不超過(guò) 20 U，灌注時(shí)間不少于 24 h［3］。UK組經(jīng)溶栓導(dǎo)管持續(xù)泵入U(xiǎn)K，每次10萬(wàn)～15萬(wàn)U，于2 h內(nèi)泵入，4～6次/d。兩組均同時(shí)予低分子肝素鈣5 000 U皮下注射，1次/12 h，輔以低分子右旋糖酐、血塞通等藥物;出院后繼續(xù)抗凝治療6～12個(gè)月。治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)及纖維蛋白原(FBG)。溶栓后12 h經(jīng)導(dǎo)管行靜脈造影，以后每天經(jīng)溶栓導(dǎo)管行靜脈造影，根據(jù)血栓溶解程度調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置。

1.3 觀察項(xiàng)目

1.3.1 臨床療效 基本治愈:治療后患側(cè)肢體腫脹、疼痛完全或基本消失，皮膚色澤減輕或基本消失，與健側(cè)肢體對(duì)比肢體圍差＜1 cm，靜脈造影示靜脈完全通暢或通暢度＞80%;好轉(zhuǎn):臨床癥狀改善，但肢體圍差＞1 cm;靜脈造影通暢度50% ～80%;無(wú)效:癥狀、體征及靜脈造影通暢度未達(dá)好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。靜脈通暢度評(píng)估參考Porter等［4］提出的標(biāo)準(zhǔn):靜脈完全通暢計(jì)0分，部分通暢計(jì)1分，不通暢計(jì)2分。

1.3.2 溶栓時(shí)間 根據(jù)造影表現(xiàn)，有下列情況之一者結(jié)束溶栓:①血栓完全溶解。②連續(xù)2次造影檢查血栓無(wú)明顯變化且FBG＜100 mg/dL。溶栓時(shí)間指從開(kāi)始溶栓到結(jié)束溶栓的時(shí)間。

1.3.3 出血及過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生情況 有以下情況之一者認(rèn)定為出血:出現(xiàn)肉眼血尿或尿液顏色加深;唾液或痰中帶血絲或咯血;置管處持續(xù)滲血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件，計(jì)量資料用ˉx±s表示，組間資料比較采用t檢驗(yàn)，兩組率或構(gòu)成比比較采用χ2檢驗(yàn)。α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 rPA組臨床治愈17例、好轉(zhuǎn)3例、無(wú)效0例，總有效率100%;UK組臨床治愈15例、好轉(zhuǎn)3例、無(wú)效2例，總有效率90%。兩組總有效率比較，P ＞0.05。

2.2 溶栓時(shí)間 rPA組結(jié)束溶栓時(shí)間為12 h內(nèi)15例、36 h內(nèi)3例，溶栓時(shí)間(20±1.5)h。UK 組結(jié)束溶栓為12 h內(nèi)65例、36 h內(nèi)10例、60 h內(nèi)3例、72～96 h1例，溶栓時(shí)間(44±3.2)h。rPA組溶栓時(shí)間明顯短于 UK 組，P ＜0.01。

2.3 出血及過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生情況 rPA組及UK組出血發(fā)生率分別為20%(4/20)、15%(3/20)，P＞0.05;出血主要發(fā)生于穿刺部位、牙齦及泌尿道，經(jīng)對(duì)癥處理后恢復(fù);無(wú)內(nèi)臟出血、顱內(nèi)嚴(yán)重出血發(fā)生;兩組均未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。

3 討論

近年來(lái)，ADVT發(fā)病呈上升趨勢(shì)。ADVT是造成肺栓塞的主要原因，血栓形成后綜合征亦嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。CDT可增加溶栓藥物與血栓的接觸面積，大大提高局部藥物濃度，縮短溶栓時(shí)間，提高溶栓效率，已成為治療ADVT的重要手段［2］。

關(guān)于溶栓前下腔靜脈濾器是否必須置入尚有爭(zhēng)議。Grossman等［5］認(rèn)為在CDT期間發(fā)生明顯肺栓塞并不常見(jiàn)，下腔靜脈濾器置入術(shù)可不作為常規(guī)。Bjarnason等［6］認(rèn)為若在充分抗凝治療下有肺栓塞復(fù)發(fā)病史或髂靜脈及下腔靜脈內(nèi)存在游離的漂浮血栓時(shí)，應(yīng)考慮置入濾器。本組造影發(fā)現(xiàn)5例存在漂浮性血栓，1例下腔靜脈濾器置入后血栓脫落堵塞濾器。我們?cè)?例周?chē)虯DVT患者住院抗凝治療期間發(fā)生肺梗死，遂急診行下腔靜脈濾器置入術(shù)，原因可能是患者下肢活動(dòng)時(shí)肌肉收縮擠壓血栓脫落。鑒于肌肉收縮擠壓血栓以及溶栓時(shí)血栓崩解均可誘發(fā)血栓脫落而發(fā)生致死性肺梗死，我們認(rèn)為CDT前行下腔靜脈濾器置入術(shù)是必要的。

CDT溶栓藥物以UK最為常用。UK對(duì)FBG具有較高的親和力和水解力，對(duì)纖維蛋白作用微弱，其特點(diǎn)是對(duì)新鮮血栓溶解迅速，無(wú)抗原性，不足之處是選擇性差，無(wú)靶向性，需連續(xù)多次給藥。rPA屬于第三代溶栓藥物，是rt-PA的缺失變構(gòu)體，由于去除了與肝內(nèi)滅活相關(guān)的部分結(jié)構(gòu)，半衰期長(zhǎng)，靜脈推注血漿半衰期13～16 min，并且具有很強(qiáng)的纖維蛋白選擇性，具有滲透性溶栓的優(yōu)點(diǎn)，有利于藥物從外到內(nèi)逐步將血栓完全溶解。朱康順等［7］應(yīng)用UK報(bào)道一組病例，總有效率88.3%，溶栓時(shí)間平均47 h。本研究結(jié)果顯示，rPA組和UK組總有效率無(wú)顯著差異，但rPA組溶栓時(shí)間明顯短于UK組，即rPA溶栓起效迅速，較UK具有更好的時(shí)效性。

出血是CDT的主要并發(fā)癥，可發(fā)生在穿刺局部、后腹膜、骨骼肌、胃腸、泌尿系統(tǒng)等。殷敏毅等［8］報(bào)道一組病例出血發(fā)生率為15.2%，以穿刺點(diǎn)和泌尿系統(tǒng)為主，無(wú)顱腦并發(fā)癥和嚴(yán)重出血發(fā)生。本組出血癥狀輕微。rPA組出血發(fā)生率略高于UK組，可能與rPA半衰期較UK長(zhǎng)、持續(xù)泵入給藥導(dǎo)致rPA體內(nèi)呈一過(guò)性高濃度有關(guān)。值得強(qiáng)調(diào)的是FBG并不能預(yù)測(cè)出血［9］，本組出血患者FBG即在溶栓允許范圍之內(nèi)。

本研究結(jié)果顯示，rPA與UK用于ADVT溶栓早期治療效果確切，且較為安全;但rPA起效迅速。

［1］黃曉鐘，梁衛(wèi)，葉猛，等.導(dǎo)管直接溶栓治療下肢深靜脈血栓形成［J］.介入放射學(xué)雜志，2008，17(1):11-14.

［2］Hirsh J，Guyatt G，Albers GW，et al.Antithrombotic and thrombolytic therapy:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition)［J］.Chest，2008，133(6 Suppl):110S-112S.

［3］Castaneda F，Li R，Young K，et al.Catheter-directed thrombolysis in deep venous thrombosis with use of reteplase:immediate results and complications from a pilot study［J］.J Vasc Interv Radiol，2002，13(6):577-580.

［4］Porter JM，Moneta GL.Reporting standards in venous disease:an update international consensus committee on chronic venous disease［J］.J Vasc Surg，1995，21(4):635-645.

［5］Grossman C，McPherson S.Safety and efficacy of catheter-directed thrombolysis for iliofemoral venous thrombosis［J］.AJR，1999，172(3):667-672.

［6］Bjarnason H，Kruse JR，Asinger DA，et al.Iliofemoral deep venous thrombosis:safety and efficacy outcome during 5 years of catheterdirected thrombolytic therapy［J］.J Vasc Interv Radiol，1997，8(3):405-418.

［7］朱康順，單鴻，李征，等.下肢深靜脈血栓局部溶栓的療效與影響因素［J］.介入放射學(xué)雜志，2001，10(5):264-267.

［8］殷敏毅，蔣米爾，李維敏，等.導(dǎo)管溶栓術(shù)治療急性下肢深靜脈血栓形成的早中期療效［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011，31(12):1741-1745.

［9］Semba CP，Weck S，Patapoff T，et al.Alteplase:stability and bioactivity after dilution in normal saline solution［J］.J Vasc Interv Radiol，2003，14(1):99-102.