周江楓，岳建國(guó)，賀 鋒，陳 林，蔡 毅

(蘇州大學(xué)附屬無(wú)錫市第四人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214062)

在我國(guó)的癌癥分布中，胃癌發(fā)病率和死亡率占第3位，每年有近30萬(wàn)人死于胃癌。由于胃癌本身的發(fā)生規(guī)律和特點(diǎn)，有近1/4的患者臨床確診時(shí)已發(fā)生了腹膜轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)回顧性分析我院2010年1月～2012年5月收治的40例胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者的MSCT與PETCT影像學(xué)表現(xiàn)，旨在提高胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的早期診斷率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組40例胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者中，男30例、女10例，年齡45～79歲。多以上腹輕度不適為初發(fā)癥狀，伴有消瘦、貧血、乏力、食欲不振、精神萎靡等惡液質(zhì)癥狀，均行手術(shù)治療(術(shù)后行放射及化學(xué)治療)。腫瘤總切除率為77.5%(31/40)，無(wú)腹水者手術(shù)切除率(88.9%，8/9)明顯高于有腹水者(61.2%，19/31)P ＜0.05。病理檢查證實(shí)腫瘤分期均為T(mén)3和T4期，低分化癌(低分化腺癌、印戒細(xì)胞、低分化黏液癌)。

1.2 MSCT與PETCT表現(xiàn) 兩組術(shù)前均行Siemens 64排MSCT檢查，先行腹部平掃，層厚5 mm;平掃后行增強(qiáng)掃描。20例行PET-CT檢查(檢查前1 h測(cè)血糖，靜注氟脫氧葡萄糖200 MBq，排空膀胱后行PET-CT掃描，同位素為18F-FDG)。

1.2.1 MSCT 表現(xiàn) ①腹水 31 例(77.5%)，其中大量腹水或中等量腹水23例，少量腹水8例。表現(xiàn)為腹腔內(nèi)均勻水樣密度影，少量的腹水聚集于肝脾周?chē)蚺枨弧＂谀c系膜、大網(wǎng)膜增厚模糊、異常強(qiáng)化20例(50.0%)，其中15例出現(xiàn)“網(wǎng)膜餅”。③腹膜增厚、強(qiáng)化、有結(jié)節(jié)形成9例(22.5%)，增厚腹膜多呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，結(jié)節(jié)的CT值為28～39 HU，增強(qiáng)后為42～50 HU;其中腸梗阻1例。④腸管及卵巢有種植轉(zhuǎn)移灶5例(12.5%)，表現(xiàn)為腸壁不規(guī)則增厚，強(qiáng)化不均勻，以系膜側(cè)為著，腸襻僵硬變形，轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)可相互融合或大的種植轉(zhuǎn)移灶形成軟組織腫塊;3例女性患者表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性或?qū)嵭园鼔K，即形成Krukenberg瘤，伴中或大量腹水。⑤未見(jiàn)異常5例。診斷為胃癌腹膜轉(zhuǎn)移35例。

1.2.2 PET-CT表現(xiàn) 20例均表現(xiàn)為腹膜、腸系膜、大網(wǎng)膜、腸管及卵巢種植灶高信號(hào)濃聚，沿腹膜、沿腸壁及大網(wǎng)膜囊內(nèi)有18F-FDG聚集(PET-CT陽(yáng)性)，5例MSCT檢查未見(jiàn)異常者(術(shù)后病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移性腺癌)顯示其結(jié)腸脾曲或腸系膜根部組織18F-FDG濃聚。診斷為胃癌腹膜轉(zhuǎn)移20例。

1.2.3 MSCT與PETCT診斷與病理診斷的符合率 MSCT診斷與病理診斷符合率為87.5%(35/40)，PET-CT診斷與病理診斷符合率為100%(20/20)。

2 討論

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的機(jī)制至今仍不明了。腹膜轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于腸系膜、大網(wǎng)膜、膈肌和盆腹膜，其中大網(wǎng)膜是最早出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移的部位。MSCT對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移瘤的診斷是依據(jù)圖像中病灶的位置、大小、密度、數(shù)量及其與周?chē)Y(jié)構(gòu)的對(duì)比，因此提高組織結(jié)構(gòu)對(duì)比度是顯示腹膜種植轉(zhuǎn)移灶的關(guān)鍵，增強(qiáng)掃描即是通過(guò)靜脈注入陽(yáng)性造影劑來(lái)提高轉(zhuǎn)移灶與周?chē)膶?duì)比度。

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移MSCT主要表現(xiàn)為腹水(本組31例):表現(xiàn)為腹腔內(nèi)均勻水樣密度影，少量的腹水聚集于肝脾周?chē)蚺枨?，大量腹水則圍繞整個(gè)腹腔臟器表面。大網(wǎng)膜及腸系膜轉(zhuǎn)移(本組20例):大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移早期表現(xiàn)為大網(wǎng)膜增厚改變，隨著病程發(fā)展出現(xiàn)分散的結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則，強(qiáng)化不均勻;典型表現(xiàn)為“網(wǎng)膜餅”，即橫結(jié)腸與前腹壁間或前腹壁后方相當(dāng)于大網(wǎng)膜部位出現(xiàn)扁平狀的軟組織腫塊影。腸系膜轉(zhuǎn)移主要是表現(xiàn)為密度增高，腸管間脂肪間隙模糊，最終出現(xiàn)小結(jié)節(jié)及條索影。腹膜增厚(本組9例)，正常時(shí)CT檢查不能顯示前壁腹膜，后壁腹膜表現(xiàn)為細(xì)線(xiàn)狀，增厚的腹膜可為結(jié)節(jié)狀、片狀及不規(guī)則狀，其中結(jié)節(jié)性為腹膜種植轉(zhuǎn)移的最初形式，當(dāng)結(jié)節(jié)增大時(shí)，會(huì)互相融合成為包繞腹膜腔的腫瘤轉(zhuǎn)移改變，即晚期腹膜轉(zhuǎn)移瘤改變。腸管轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為腸管不規(guī)則增厚，強(qiáng)化不均勻，以系膜處為著，有時(shí)合并腸梗阻，本組1例。MSCT對(duì)胃癌的腹膜轉(zhuǎn)移有著及其重要的診斷價(jià)值，正常腹膜結(jié)構(gòu)如網(wǎng)膜、腸系膜及腹膜后間隙，MSCT掃描呈脂肪密度，病理狀態(tài)下易于檢出，同時(shí)具有經(jīng)濟(jì)、掃描快等優(yōu)點(diǎn)，本研究結(jié)果顯示其診斷胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率較高(87.5%)，因此可作為胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的首選檢查方法。PET-CT的特點(diǎn)在于融合了PET和MSCT的長(zhǎng)處，可發(fā)現(xiàn)壁層腹膜及臟層腹膜上微小病灶及轉(zhuǎn)移病灶;可用于定性和定位診斷，診斷靈敏度顯著高于單純MSCT［4］;但存在費(fèi)用高、檢查時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。因此可作為MSCT的補(bǔ)充檢查。

總之，MSCT檢查可作為胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的首選檢查方法，PET-CT檢查可發(fā)現(xiàn)早期腹膜轉(zhuǎn)移灶，可作為MSCT的補(bǔ)充檢查。

［1］張海峰，張傳珉.胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)癌癥防治雜志，2011，3(2):180.

［2］劉暉，錢(qián)振宇，吳昊，等.腹腔灌洗液中端粒酶活性和CA125水平的測(cè)定在診斷胃癌腹膜轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007，30(10):5-7.

［3］朱正綱.充分重視胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的預(yù)防、診斷與治療［J］.外科理論與實(shí)踐，2003，8(1):16.

［4］楊秋蒙，坂東悅郎，川村泰一，等.PET-CT診斷胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2007，27(5):573-576.

［5］李松年，唐光健.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué)［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1999:985.

［6］毛明偉，郝玫.腹膜轉(zhuǎn)移瘤的CT診斷［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2006，16(12):1288-1290.

［7］謝琦，吳沛宏，陳勝得，等.腹膜轉(zhuǎn)移瘤的螺旋CT與手術(shù)病理對(duì)照研究［J］.中華腫瘤雜志，2002，24(2):170-172.

［8］趙東暉，徐惠綿，孫秀菊，等.腹腔液中CD44和整合素p1表達(dá)與胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的關(guān)系［J］.世界華人消化雜志，2007，15(11):1288-1291.

［9］Sugarbaker PH，Stuart OA，Yoo D.Strategies formanagement of theperitoneal surface component of cancer:cytoreductive surgery plusperiop erative in traperitoneal chemoth erapy［J］.Oncol Pharm Pract，2005，11(3):111-119.

［10］Seshimo A，Mitsuhashi M，Aratake K，et al.Prediction and treatment of peritoneal dissem ination in gastric cancer［J］.Gan To Kagaku Ryoho，2005，32(10):1393-1397.

［11］Kim SJ，Kim HH，Kim YH，et al.Per itonea lme tastasis:detection with 16-or64-de tector row CT in patients under going surgery for gastr iccancer［J］.Radiology，2009，253(2):407-415.

［12］Newman E，Marcus SG，Potmesil M，et al.Neoadjuvant chemotherapy with cp-tll and cisplatin downstages locally advanced gastric cancer［J］.Radiother Oncol，2007，82(2):132-136.