王 勇 李 歡 西安市未央?yún)^(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科（西安710016）

跟骨骨折傳統(tǒng)的分類分為兩類，第一類為不波及跟距關(guān)節(jié)的骨折；第二類為波及跟距關(guān)節(jié)的骨折。波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折臨床多稱謂塌陷性骨折［1］。它使足跟變寬，跟骨內(nèi)翻，距下關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系改變，治療不當(dāng)會遺留嚴(yán)重的后遺癥。從1996 年10 月～2011年10月15年間我科采用骨圓針經(jīng)皮撬撥石膏靴外固定治療跟骨塌陷性骨折198 例。其中資料完整，隨訪3個月～1年半的180例，取得了滿意療效。現(xiàn)報道如下。

臨床資料 本組180例，男174例，雙足骨折24例（48足），單足骨折126例（左84足，右90足）。發(fā)病年齡17歲～60歲。女6例（左3足，右3足）。發(fā)病年齡28歲～47歲。180例全部有外傷史，部分合并胸腰段椎體壓縮性骨折等。受傷后0～14d來診治。臨床檢查足跟腫脹，壓痛，叩痛明顯，部分有皮下淤斑或漲力性水泡。均無開放性骨折。常規(guī)拍攝跟骨側(cè)位片和跟骨軸位X 線片。骨折波及跟骨距關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面骨折塌陷，絕大部分骨折為粉碎性，軸位片跟骨增寬。測量跟骨貝累氏角，20度～11度67例，10度～0度92例，0度～10度21例。180例全部采用骨圓針經(jīng)皮撬撥配合手法整復(fù)石膏靴外固定治療。

治療方法 治療在X 線透視機或C 型臂透視下進行。部分病人腫脹十份嚴(yán)重，可先墊高傷足硫酸鎂濕敷待腫脹減退后治療。有漲力性水泡可抽出水泡，70%酒精濕敷待漲力性水泡減退干痂后治療。術(shù)前可選用坐骨神經(jīng)或三踝神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉生效后，患者側(cè)臥位，傷肢在上，常規(guī)皮膚消毒鋪無菌巾。足部可適當(dāng)墊高，便于手術(shù)操作。

根據(jù)跟骨側(cè)位片骨折移位情況選擇進針點。一般將直徑3.5mm～4.0 mm 骨圓針由跟骨體后結(jié)節(jié)即跟腱附著點向外側(cè)偏移5mm 為進針點。并注意骨折移位塌陷情況可將骨圓針在跟骨后結(jié)節(jié)高點0～10 mm 上下選點進針。針尖向跟骨前下方用骨錘擊入骨圓針，針尖抵達塌陷骨塊下方，在透視機熒屏下或C型臂熒屏下觀察，撬撥塌陷移位的骨折塊。使塌陷骨折復(fù)位，跟距關(guān)節(jié)面平整。盡可能使跟骨貝累氏角恢復(fù)正常角度30度～40度，可將骨圓針再擊入一定距離。以距離跟骨前方跟骰關(guān)節(jié)面5mm～10mm 和距離跟距關(guān)節(jié)面10 mm 為宜。在撬撥中同時從跟骨內(nèi)外側(cè)用力擠壓糾正骨折增寬畸形。必要時可將跟骨體后半部外翻，糾正跟骨內(nèi)翻外成角。直至骨折整復(fù)達解剖位置或接近解剖學(xué)位置，無菌敷料包扎針孔。在踝關(guān)節(jié)90度位，足跗間關(guān)節(jié)跖屈恢復(fù)足縱弓后石膏靴固定。石膏靴固定時可將后側(cè)石膏托用手術(shù)刀片戳一針孔，針尾留于石膏靴外，石膏凝固后剪取多余針尾，石膏外剩余20 mm。殘留針尾插入一空青霉素注射液瓶或用膠布纏繞。固定6周左右，解除石膏靴及骨圓針。針孔愈合后，足蹬圓酒瓶，伸屈踝足關(guān)節(jié)，不負(fù)重功能鍛煉。還可用溫經(jīng)活血通絡(luò)中草藥熏洗。骨折臨床愈合后逐漸負(fù)重功能鍛煉。負(fù)重鍛煉時有條件可早期穿矯形鞋。

治療結(jié)果 本組180例，經(jīng)過術(shù)后3個月～18個月隨訪。采用馬元璋擬定的療效標(biāo)準(zhǔn)分為三級［2］。優(yōu)：患足疼痛癥狀消失，行走不困難，恢復(fù)工作，貝累氏角大于30度，本組102例占56.7%。良：有輕度疼痛癥狀，走遠路時稍有困難，能滿足基本生活工作需要，貝累氏角20度～30度，本組67例占37.2%。差：有持續(xù)性疼痛，行走困難較大，影響生活及工作，貝累氏角小于20度，本組11例占6.1%。優(yōu)良率為93.9%。

討 論 4.1 跟骨的解剖及功能 跟骨是足部的最大骨骼，和距骨組成足縱弓的后臂，主要是負(fù)重功能，足底的三點負(fù)重，足跟負(fù)重約50%。跟骨的跟距關(guān)節(jié)面分為前、中、后關(guān)節(jié)面，后關(guān)節(jié)面呈丘形鞍狀，與距骨凹形鞍狀關(guān)節(jié)面相嵌合，而前中跟距關(guān)節(jié)面相聯(lián)合和距骨距下前部關(guān)節(jié)面構(gòu)成與后關(guān)節(jié)面方向相反的鞍狀關(guān)節(jié)。因此距下關(guān)節(jié)呈交叉狀態(tài)有非常高的穩(wěn)定性。另外，跟距關(guān)節(jié)可使足有內(nèi)翻和外翻作用，以適應(yīng)在凹凸不平的道路上行走［3］。跟骨結(jié)節(jié)為跟腱附著處，其上緣與跟距關(guān)節(jié)面成30度～40度的跟骨結(jié)節(jié)角，俗稱貝累氏角（Bohler角），為跟距關(guān)系的一個重要標(biāo)志。此角常因跟骨骨折面減少，消失或成負(fù)角，影響足弓后臂，從而減少小腿三頭肌的力量，及足的彈簧作用。治療時恢復(fù)貝累氏角是將骨折整復(fù)的一個重要標(biāo)志。

4.2 骨折機制 跟骨骨折為常見的骨折，多由高處跌下和跳下，足跟著地壓縮所致。少數(shù)為撕脫性骨折，多數(shù)是涉及跟距關(guān)節(jié)的塌陷性骨折。跟骨跟距關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面是腿部下傳縱向力的主要著力點，特別是當(dāng)跳躍或高處墮落足跟先著地時。所以跟骨波及跟距關(guān)節(jié)的骨折全部產(chǎn)生在中關(guān)節(jié)面與后關(guān)節(jié)面，部分波及前關(guān)節(jié)面并使跟骨體、頭一同骨折。將關(guān)節(jié)面壓縮使之塌陷，特別是產(chǎn)生后關(guān)節(jié)面和丘部塌陷骨折。引起跟骨貝累氏角變小和距跟關(guān)節(jié)改變，都將導(dǎo)致全足力學(xué)結(jié)構(gòu)的變化，是日后遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的原因。在治療中恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，及跟骨外形達解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位是治療的關(guān)鍵。

4.3 骨折的分類 跟骨骨折的分類繁多，根據(jù)X 線檢查分類。一類為不波及跟距關(guān)節(jié)的骨折，是關(guān)節(jié)外骨折；另一類為波及跟距關(guān)節(jié)的骨折，是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，主要是關(guān)節(jié)塌陷性骨折［1］；根據(jù)CT 掃描檢查將跟骨關(guān)節(jié)面的骨折有新的分型［4］。例Sanders等將跟骨骨折分為I、II、III、IV 型。這種分型被認(rèn)為對骨折的治療與預(yù)后估計都有幫助。但目前，我國大部分基層醫(yī)院，中小型醫(yī)院，只能根據(jù)X 線檢查來分類。根據(jù)我國的國情實際，我們?nèi)圆捎肵 線片來做為診斷的主要依據(jù)，和治療判斷療效的依據(jù)。

4.4 經(jīng)皮撬撥治療跟骨塌陷性骨折的實用性 跟骨骨折，主要是涉及到跟距關(guān)節(jié)塌陷移位性骨折，仍是困擾骨科界一個棘手的問題。至今還沒有確定那一種或那幾種治療方法比其它方法更具有優(yōu)越性。每一種方法只有掌握了其特點，必然會收到一定的療效。我們經(jīng)采用經(jīng)皮撬撥治療跟骨骨折以骨圓針為工具，運用杠桿原理，可以使上移跟骨體克服跟腱作用下移復(fù)位，也可以使塌陷的關(guān)節(jié)隆起，配合手法整復(fù)使移位的骨折塊恢復(fù)到解剖位置或近似解剖位置。另外，骨圓針撬撥時跟骨體的增寬畸形也得于手法整復(fù)，使骨折達到滿意或基本滿意的整復(fù)。撬撥復(fù)位后將鋼針再向前擊入一部分也起到一定的內(nèi)固定作用，配合石膏靴的外固定，可以牢靠維持骨折整復(fù)后的形態(tài)。

跟骨為松質(zhì)骨，血運良好，一般不發(fā)生骨折不愈合。用此方法治療術(shù)后6周以上，骨折基本臨床愈合。解除固定早期功能鍛煉，關(guān)節(jié)面模造塑形，足的功能大都恢復(fù)滿意。本組180例骨折中差的11例，主要是損傷嚴(yán)重，關(guān)節(jié)塌陷，骨折壓縮增寬呈嚴(yán)重的粉碎狀，撬撥后貝累氏角及骨折外形恢復(fù)差。但治療后經(jīng)過功能鍛煉、理療、中草藥外洗及其消炎鎮(zhèn)痛藥物等治療，大部分基本能滿足生活需要，遺留走遠路時有困難，平時行走有輕度步態(tài)不穩(wěn)狀。僅有2例需要關(guān)節(jié)融合術(shù)來解決工作生活需要。所以本方法治療跟骨骨折，具有操作簡單、創(chuàng)傷小，不需要特殊設(shè)施，經(jīng)濟實惠，骨折外形和功能恢復(fù)滿意，患者樂于接受之優(yōu)點。

［1］ 天津醫(yī)院骨科編.臨床骨科學(xué)創(chuàng)傷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1984：431－435.

［2］ 馬元璋.跟骨骨折經(jīng)皮撬撥和內(nèi)固定［J］.中華骨科雜志，1982，（2）2：85.

［3］ 毛賓堯，劉明延，等.距下關(guān)節(jié)的解剖學(xué)測量和運動分析［J］.中華骨科雜志，1996，（16）1：50.

［4］ 林淦松.手術(shù)治療跟骨塌陷性骨折［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，（17）4：264.