向 東

（重慶市萬州區(qū)中醫(yī)院骨2科，重慶404000）

2004年以來，我們對(duì)152例50～80歲的老年患者采取人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)方法總結(jié)如下。

1 臨床資料

共92例，均為單側(cè)。男28例，女64例；年齡50～80歲，平均64歲；骨性關(guān)節(jié)炎85例，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例，膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶斷膝關(guān)節(jié)脫位2例。臨床表現(xiàn)為疼痛，活動(dòng)障礙，關(guān)節(jié)腫脹畸形。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

心理護(hù)理：全膝關(guān)節(jié)置換患者多為老年，膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期疼痛，行走不便，因此顧慮多，擔(dān)心手術(shù)效果。根據(jù)患者年齡、職業(yè)等不同要求，向患者講解手術(shù)目的、過程、功能鍛煉的重要性，介紹成功病例，使患者增強(qiáng)信心，消除緊張畏懼心理。

術(shù)前評(píng)估：①過敏史，本人及家族健康史。②內(nèi)科功能狀態(tài)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高血壓控制在160/100mmHg以下，血糖控制在8.0mmol/L以下，心力衰竭3～4周穩(wěn)定后，心?？刂圃?個(gè)月以上無心絞痛發(fā)作。術(shù)前常規(guī)查三大常規(guī)，血沉、C反應(yīng)蛋白，排除感染性疾病。如有感染視為禁忌，尤其注意口、鼻、喉等潛在感染，必須在感染控制后，血沉、C反應(yīng)蛋白3次復(fù)查均為正常情況下才施行手術(shù)［1］。③有無脊柱、髖或踝關(guān)節(jié)疾病，有無下肢靜脈曲張，關(guān)節(jié)周圍有無皮膚破損、紅腫，有無瘡、癤、腳癬。

術(shù)前訓(xùn)練：訓(xùn)練床上大小便，三點(diǎn)式抬臀方法（好腳、兩手為支撐），教會(huì)患者深呼吸及擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，減少肺部并發(fā)癥，指導(dǎo)患者多食高蛋白、高熱量、高纖維食物，預(yù)防術(shù)后便秘。

術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天做好個(gè)人衛(wèi)生，包括理發(fā)、洗澡、剪指甲，嚴(yán)格術(shù)區(qū)備皮（膝關(guān)節(jié)上、下20cm均須備皮），嚴(yán)禁將術(shù)區(qū)皮膚刮破，將患者活動(dòng)假牙及各種飾物取下。

3 術(shù)后護(hù)理

生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后心電監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、血氧飽和度、患者意識(shí)狀態(tài)。

術(shù)后體位：術(shù)后患肢用彈力繃帶包扎，保持中立過伸位，抬高30°，足后跟處以軟枕墊空，同時(shí)密切觀察患者血運(yùn)、皮溫、顏色及感覺。

疼痛護(hù)理：應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵以減輕患者疼痛，加強(qiáng)與患者溝通分散其注意力，對(duì)疼痛不能耐受者給予藥物止痛。

引流管及切口護(hù)理：妥善固定引流管，防止扭曲、折疊，保持引流管通暢，引流呈負(fù)壓（早期6h關(guān)閉負(fù)壓），觀察引流量、性質(zhì)、顏色并記錄，同時(shí)密切觀察切口滲血及敷料情況，敷料浸濕及時(shí)通知醫(yī)生更換。術(shù)后24h內(nèi)切口置冰袋，以減少傷口出血及疼痛。注意觀察局部有無發(fā)熱、紅腫。如膝關(guān)節(jié)局部皮溫升高，下肢活動(dòng)受限和疼痛加劇，應(yīng)考慮感染可能。

下肢靜脈血栓的預(yù)防及觀察：下肢靜脈血栓多發(fā)生于術(shù)后1～3天，嚴(yán)重者可發(fā)生肺栓塞而危及生命。抬高患肢，穿彈力襪，患者感覺恢復(fù)后及時(shí)進(jìn)行股四頭肌和踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，按摩下肢肌群以促進(jìn)靜脈回流［2］。預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物，每日皮下注射低分子肝素鈉2500U，連續(xù)5～7天。如小腿持續(xù)腫脹并伴有局部疼痛，應(yīng)警惕深靜脈血栓形成。

其它并發(fā)癥護(hù)理：患者臥床期間給予全面護(hù)理指導(dǎo)，防止壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等發(fā)生。

4 康復(fù)指導(dǎo)

手術(shù)當(dāng)天麻醉效果消失后，主動(dòng)加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮。術(shù)后第1天繼續(xù)手術(shù)當(dāng)天動(dòng)作，壓腿練習(xí)（將腿伸直放于床上，用軟墊墊于足跟處，將雙手放于膝蓋上輕輕下壓，使腿盡量伸直，堅(jiān)持?jǐn)?shù)秒，以耐受為準(zhǔn)）。術(shù)后第2天繼續(xù)第1天動(dòng)作，引流管拔除后行CPM機(jī)訓(xùn)練、1日2次、每次30min，首次伸展角度為0，屈曲角度從20～30度開始，以后每天增加3～6度，以患者耐受為準(zhǔn)。術(shù)后第3天繼續(xù)第2天動(dòng)作，CPM機(jī)逐漸增加角度，行直腿抬高練習(xí)（腿伸直后抬起，離床約15cm），被動(dòng)給予患肢膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)（醫(yī)護(hù)人員協(xié)助，上下午各1次），坐位垂腿練習(xí)（患者作于床邊緣，將患肢自然下垂，腿憑借重力而練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈曲功能）。術(shù)后4～14天繼續(xù)頭1天動(dòng)作，CPM機(jī)逐漸增加角度，指導(dǎo)患者體位轉(zhuǎn)移練習(xí)（上、下床，椅子的起坐（椅子應(yīng)有一定高度），可對(duì)患者進(jìn)行站立及負(fù)重平衡訓(xùn)練（借助助行器或雙拐）。術(shù)后1周CPM機(jī)達(dá)到100度，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)繼續(xù)加強(qiáng)，坐位垂腿練習(xí)每天2～3次、每次10min以上，必要時(shí)踝關(guān)節(jié)增加負(fù)荷。術(shù)后第2周繼續(xù)加大活動(dòng)量，膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到90～100度，伸直位達(dá)到0度，對(duì)患者進(jìn)行提踵及行走訓(xùn)練，教會(huì)用助行器及雙拐行走（先扶雙拐站立雙手著力，雙拐和術(shù)側(cè)下肢同時(shí)前移1步，兩眼平視，健肢向前邁出1步。術(shù)后3～4周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)繼續(xù)強(qiáng)化，可行側(cè)抬腿及下蹲練習(xí)，術(shù)后3個(gè)月全面恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。

5 出院指導(dǎo)

根據(jù)患者功能恢復(fù)情況給予出院指導(dǎo)，繼續(xù)加強(qiáng)患肢功能鍛煉，避免過度負(fù)重及跑、跳等劇烈運(yùn)動(dòng)［3］，定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋。

6 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估

采用AKS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］，膝評(píng)分100分，分為疼痛50分，活動(dòng)度25分（屈伸每5°得1分），穩(wěn)定性25分；功能評(píng)分100分，分為行走能力50分，上下樓能力50分。

7 治療結(jié)果

除1例風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)生感染行關(guān)節(jié)融合患者膝評(píng)分低于50分、功能評(píng)分低于60分外，其余91例膝評(píng)分均大于85分，功能評(píng)分大于80分。

8 體 會(huì)

人工全膝關(guān)節(jié)置換是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最有效的方法，也是全身關(guān)節(jié)較大的重建手術(shù)，充分的術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估，嚴(yán)密的術(shù)后觀察，耐心細(xì)致的康復(fù)指導(dǎo)是手術(shù)成功、幫助患者恢復(fù)生活自理能力的重要保證。

［1］胥少汀，葛寶中，徐卯坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007.

［2］Goldhaber SZ.Prophylaxis of Venous Thrombosis［J］.Curr Treat Options Cardiovasc Med，2001，3（3）：225-235.

［3］宋宏暉，顧美珍.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理［J］.中外醫(yī)療，2010，29（10）：161-162.

［4］張國(guó)寧，王友.膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估［J］.中華外科雜志，2006，44（16）：1141-1143.