程 永，王竹行（指導(dǎo)）

（1.重慶市渝北區(qū)中醫(yī)院，重慶401120；2.重慶市中醫(yī)院，重慶400021）

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。╩otor neuron disease，MND）是病因未明的選擇性侵犯脊髓前角細(xì)胞、腦干（后組）顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、大腦皮質(zhì)錐體細(xì)胞及錐體束的慢性進(jìn)行性神經(jīng)變性致死性疾病。臨床特征為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損的癥狀和體征共存，表現(xiàn)為肌無(wú)力、肌萎縮、錐體束征的不同組合，而感覺和括約肌功能一般不受影響。在全體人群中，發(fā)病率約為（1～2）/10萬(wàn)，患病率約為（4～6）/10萬(wàn)。若病變以下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元為主，稱為進(jìn)行性肌萎縮（PMA）；若病變以上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元為主，稱為原發(fā)性側(cè)索硬化（PLS）；若上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害同時(shí)存在，稱為肌萎縮性側(cè)索硬化（ALS）；若病變以延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核變性為主者，則稱為進(jìn)行性延髓麻痹（PBP）。本病病程短至數(shù)月，長(zhǎng)者10余年，平均約27～52月，多因呼吸肌麻痹或呼吸道感染而死亡［1］。本病起病隱匿，呈進(jìn)行性發(fā)展，病程長(zhǎng)，少有緩解，且無(wú)特效治療藥物。中醫(yī)治療可顯著改善癥狀，減緩疾病進(jìn)程，提高生活質(zhì)量，甚至治愈?，F(xiàn)將運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的中醫(yī)病因病機(jī)與治法綜述如下。

1 病因病機(jī)

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。∕ND）屬中醫(yī)“痿證”、“痙病”、“失語(yǔ)”范疇［2，3］。也有學(xué)者認(rèn)為“舌喑不能語(yǔ)，足廢不為用”（《圣濟(jì)總錄》）的臨床表現(xiàn)應(yīng)屬中醫(yī)“喑痱”范疇［4］。黃紅梅等［5］提出可以不必拘泥于中西醫(yī)的稱謂，而將“運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病”作為中醫(yī)的一個(gè)獨(dú)立的研究對(duì)象，并按照國(guó)際化的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確界定。

氣血津液不足。邢文文［6］在總結(jié)王寶亮教授治療MND經(jīng)驗(yàn)時(shí)指出，脾胃為后天之本，氣血生化之源，主肌肉及四肢。由于飲食不節(jié)，或久處濕地，或思慮過(guò)度，傷及脾胃，脾氣虧虛，運(yùn)化失常，精微失于輸布，肌肉失于榮養(yǎng)；或中氣不足，清陽(yáng)下陷，木郁風(fēng)動(dòng)；腎為先天之本，藏精而主髓，精虧髓減，肝木失養(yǎng)而生風(fēng)，脾腎不足，水液瘀阻，風(fēng)動(dòng)痰生而為本病。內(nèi)臟虧虛，氣血津精不足是痿證的共同病機(jī)，脾腎虧虛為本，痰阻、血瘀、風(fēng)動(dòng)為標(biāo)。

肝脾腎虧虛。郭帆等［7］認(rèn)為本病之因多與肝、脾、腎虧損有關(guān)。肝主筋、藏血，經(jīng)脈之所宗；脾主肌肉四肢，為后天之本，氣血生化之源，升降之樞紐；腎藏精、主骨生髓通腦，為五臟六腑之本。一旦將息失宜，喜怒勞佚，或房室過(guò)度，腎陰虧損，則骨減髓消而發(fā)為“痿厥”。命門火衰，三焦不化，肺氣不宣，陽(yáng)氣不達(dá)而見吞咽麻痹、肌肉弛萎、筋腱拘硬之證。腎氣虛弱，水不涵水，肝血失養(yǎng)，血不濡筋，而發(fā)為“筋痿”。所以，筋痿、痿厥、麻痹為標(biāo)，真陽(yáng)虧損、肝木失調(diào)為本。認(rèn)為脾腎肝三臟虛損是本病發(fā)病的內(nèi)在原因，濕濁之邪是其重要的致病因素，毒邪侵犯是重要病因，瘀血既是病理產(chǎn)物又是致病因素，絡(luò)病是其纏綿難愈的主要機(jī)制，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)是重要病理環(huán)節(jié)。

奇經(jīng)虧虛，五臟虛損。王殿華等［8］認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病臨床以肌肉萎縮、肢體活動(dòng)無(wú)力為主，病機(jī)應(yīng)為奇經(jīng)虧虛、五臟虛損；陰虛火旺、毒邪肆虐為病情進(jìn)展重要因素；元?dú)馑?、升降乖戾、痰瘀交阻是最終病危關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2 治則治法

從肺脾論治。趙晶等［9］認(rèn)為五臟氣熱、耗傷精氣是MND發(fā)病的內(nèi)在因素，五臟因肺熱葉焦發(fā)為痿躄。治療強(qiáng)調(diào)治痿獨(dú)取陽(yáng)明與重補(bǔ)元?dú)?、健脾益肺、緩圖調(diào)治。

綜合療法。王孟琳等［10］認(rèn)為多種病因病機(jī)并存，用電針及益髓湯（黨參、白術(shù)、黃芪、炙甘草、熟地黃、補(bǔ)骨脂、菟絲子、牛膝、續(xù)斷、枸杞子、當(dāng)歸、白芍、雞血藤、龜甲、鹿角霜等）治療，結(jié)果治療組脊髓組織中NGF-mRNA表達(dá)明顯高于模型組，說(shuō)明電針和益髓湯對(duì)脊髓組織產(chǎn)生神經(jīng)生長(zhǎng)因子有明顯的促進(jìn)作用，也證實(shí)了電針和益髓湯對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病有治療作用，有利于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元結(jié)構(gòu)和功能的修復(fù)。

補(bǔ)腎健脾疏肝法。許文杰等［11］認(rèn)為本病因外邪或內(nèi)傷導(dǎo)致內(nèi)臟精氣受損，臟腑不足，氣血虧虛，筋脈肌肉失養(yǎng)，發(fā)病多與肝、脾、腎三臟虛損有關(guān)，治以補(bǔ)腎健脾疏肝法。用黃芪、生地黃、淫羊藿、巴戟天、山茱萸、茯苓、石斛、懷牛膝、柴胡、郁金等，療程6個(gè)月，并與利魯唑治療對(duì)比。結(jié)果中藥在延緩ALS功能量表評(píng)分下降趨勢(shì)效果與西藥相似，且能有效改善痿病證候，尤其是對(duì)次要癥狀的改善效果更加明顯。張麗萍等［12］認(rèn)為本病以虛為主，為肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、精血虧耗、氣血虧虛，涉及肝、脾、腎三臟，肝腎陰虛型是主要證型、首選地黃飲子加減，陰虛火旺型選用虎潛丸加減，脾腎陽(yáng)虛型選用右歸丸加減，氣虛血瘀型選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。

痙痿同治。劉毅等［13］總結(jié)李如奎教授對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，提出痙痿同治，健脾益氣與滋陰填精并舉；攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)益脾腎與理氣化濕合參的特色診療經(jīng)驗(yàn)。

溫補(bǔ)脾腎，調(diào)和諸臟。刑文文［6］總結(jié)王寶亮在治療MND的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為治療應(yīng)以溫補(bǔ)脾腎為主，兼化痰、熄風(fēng)、通絡(luò)。在溫補(bǔ)脾腎方面，著重選擇溫而不燥、補(bǔ)而不滯的益腎補(bǔ)脾之品，在健運(yùn)脾胃的基礎(chǔ)上借脾胃運(yùn)化輸布功能發(fā)揮藥效。如杜仲、巴戟天與山茱萸、白芍配伍，淫羊藿、菟絲子配伍，以陰中求陽(yáng)，補(bǔ)陽(yáng)而不傷陰；選擇黃芪、白術(shù)配伍太子參、黨參，培補(bǔ)機(jī)體正氣，使水濕濁瘀得化。同時(shí)應(yīng)用藤類藥物以增強(qiáng)活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)之功，加用化濕通陽(yáng)法以疏通經(jīng)絡(luò)，并用針灸、推拿等方法培補(bǔ)調(diào)節(jié)督脈經(jīng)氣。

3 證候研究

楊志敏等［14］對(duì)62例運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病進(jìn)行證候分析，發(fā)現(xiàn)MND中醫(yī)證候以脾腎虧虛證與脾胃虧虛證為主，其次為肝腎虧虛證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證及瘀血阻絡(luò)證。治療以補(bǔ)益脾腎為重要切入點(diǎn)。覃小蘭等［15］收集、整理163例運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病患者的四診信息，統(tǒng)計(jì)中醫(yī)證候、舌脈的頻率，并對(duì)頻率大于30%的中醫(yī)證候進(jìn)行因子分析。結(jié)果以虛證為主，特別是脾虛和腎虛，同時(shí)有濕邪之象。宋玉明等［16］認(rèn)為方證相關(guān)體系在臨床上具有很強(qiáng)的指導(dǎo)性，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，基于“方證相關(guān)”內(nèi)涵分為7個(gè)證型，即血虛肝熱、筋脈拘急，肝腎陰虛、筋肌枯萎，脾胃氣虛、精血不足，陰虛內(nèi)熱、精虧肉陷，脾腎兩虛、津精匱乏，氣虛血滯、筋肌失煦，邪中廉泉、喑痱失語(yǔ)。病位涉及腦髓、腎、脾、肝及三臟相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)。病機(jī)概括為髓海不足、腎精虧損、肝血不足、脾虛失健、痰瘀阻絡(luò)，臨床表現(xiàn)為“三痿”并存。李國(guó)斌等［17］收集161例運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病患者的中醫(yī)證候資料，通過(guò)SAS軟件對(duì)五臟各自證型進(jìn)行典型相關(guān)分析。結(jié)果兩臟之間以心和腎、脾和肺的聯(lián)系最為緊密，三臟之間以肺腎心、脾肺腎、腎心肺、脾腎心、心肺腎、肝脾肺、腎心脾、肝脾腎、心脾肺的相關(guān)性最為密切。四臟、五臟間的相關(guān)性極小。李國(guó)慶［18］觀察16例，以脾虛、腎虛（陰陽(yáng)）、瘀血阻絡(luò)證為多見，且三證多互見，幾證之間交加摻雜難以絕對(duì)分開，三證互見占86.7%。很多在治療過(guò)程中有氣虛、血瘀、脾虛等表現(xiàn)，但大多最終發(fā)展為肝腎虧虛的證候。且以陰虛為主要表現(xiàn)，陽(yáng)虛為次要表現(xiàn)。古方虎潛丸為治療此類證候的有效方劑。劉成麗等［19］將本病分為脾胃虛損、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛3個(gè)證型。

4 臨床研究

針灸治療。許陽(yáng)［20］用針刺治療25例，主穴取大椎、肺俞、胃俞、肝俞、腎俞，上肢肌無(wú)力配肩井、肩髃、曲池、合谷、陽(yáng)溪，下肢肌無(wú)力配髀關(guān)、梁丘、足三里、解溪。用0.3mm×40mm銀針，大椎穴以雙手持針直刺，得氣后沿雙側(cè)夾背穴左右各行針3次，脾俞、肝俞、腎俞均取雙側(cè)穴位，強(qiáng)刺激留針配穴要求針感沿上肢或下肢傳至遠(yuǎn)端，有放電感為佳。結(jié)果痊愈6例，顯效12例，好轉(zhuǎn)5例，無(wú)效2例，總有效率92%。王竹行［21］采用早中晚三期辨證論治法，認(rèn)為早期病變主要表現(xiàn)在經(jīng)絡(luò)，肝脾腎臟氣尚未大衰，以針灸、穴位注射等外治法為主，結(jié)合中藥調(diào)理臟腑功能；中期病情加重，病損范圍擴(kuò)大，以臟腑功能受損為主；晚期易合并呼吸麻痹，病勢(shì)由淺入深，臟腑之氣衰敗，治療以填精補(bǔ)髓、培補(bǔ)肝腎、化痰息風(fēng)、開竅補(bǔ)虛為主，采用針刺、艾灸、穴位注射、中藥煎服和藥物靜脈注射綜合治療，能穩(wěn)定病情，或延緩病情的發(fā)展，延長(zhǎng)生命。彭桂平等［22］取廉泉、風(fēng)池、合谷、足三里，每日針刺1次。治愈27例，顯效2例，無(wú)效1例。袁學(xué)山等［23］取內(nèi)關(guān)、水溝、上星、百會(huì)、印堂、風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉，針刺每日2次，同時(shí)配合肌萎靈注射液靜脈滴注。治療1個(gè)月后觀察統(tǒng)計(jì)療效，隨訪1年，顯效8例，有效17例，無(wú)效5例。

中藥治療。蔡仁豪［24］將38例隨機(jī)分組為觀察組20例和對(duì)照組18例；觀察組靜脈滴注參脈注射液250mL和綜合治療（神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子2000U靜脈滴注，口服500μg腺苷B12和ATP40mg），對(duì)照組只給予綜合治療，結(jié)果總有效率觀察組85.0%，對(duì)照組66.7%，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。觀察組ALS治療前總積分為（25.31±5.15）分、治療后為（31.12±4.05）分，對(duì)照組治療前總積分為（23.11±4.11）分、治療后為（27.02±3.23）分。兩組自身治療前后比較差異有顯著性意義（P＜0.05）。杜寶新等［25］對(duì)21例脾腎虧虛型MND用右歸丸加減［熟地黃、山茱萸、山藥、枸杞子、懷牛膝、黨參、菟絲子、白術(shù)、茯苓各15g，鹿角膠（烊化）、制附子（先煎）、杜仲、當(dāng)歸各10g，肉桂0.5g，制馬錢子0.2g，炙甘草6g］治療，并隨證加減。用0.9%的生理鹽水250mL加黃芪注射液60mL，靜脈滴注。結(jié)果ALSFRS總積分治療前后比較有顯著性差異（P＜0.05）。流涎、登樓癥狀積分值治療前后比較有非常顯著性差異（P＜0.01）。言語(yǔ)、吞咽、獨(dú)立進(jìn)食、床上翻身、行走癥狀積分值治療前后比較有顯著性差異（P＜0.05）。齊躍［26］將50例分為治療組與對(duì)照組，治療組用肌萎靈注射液進(jìn)行治療，對(duì)照組用常規(guī)治療方法治療。結(jié)果治療組治療效果明顯要優(yōu)于對(duì)照組。鄭瑜等［27］自擬健脾益肺方（黃芪30g，黨參15g，白術(shù)15g，干姜6g，五味子6g，杜仲12g，菟絲子12g，麥冬9g，陳皮6g，法半夏9g，僵蠶6g，紫菀9g，杏仁9g，桔梗9g，柴胡6g，制馬錢子0.1g，炙甘草6g）治療吞咽障礙肌萎縮側(cè)索硬化，療程20周，結(jié)果洼田飲水試驗(yàn)、ALSSS量表吞咽部分及ALSFRS-R量表積分均較治療前明顯改善，ALSFRS-R量表每月下降值總體呈減小趨勢(shì)。

5 小 結(jié)

對(duì)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病病機(jī)的研究，應(yīng)借助于臨床流行病學(xué)的研究方法，尋找其中醫(yī)證候的分布規(guī)律，揭示中醫(yī)病理機(jī)制，規(guī)范化診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高臨床治療效果。

［1］吳江，賈建平，崔麗英，等.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京，人民衛(wèi)生出版社，2010：328-331.

［2］黃培新，劉茂才.神經(jīng)科專病中醫(yī)臨床診治［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：5.

［3］胡敏棣，李妍怡，楊濤.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病與痿癥［J］.中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2007，20（11）：961-963.

［4］安紅梅，靳淼，史云峰.顧明昌治療運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病的經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)雜志，2006，47（11）：825，827.

［5］黃紅梅，孫塑倫.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病中醫(yī)研究現(xiàn)狀分析與思考［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，26（2）：65-67.

［6］邢文文.王寶亮教授從脾腎論治運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。跩］.光明中醫(yī)，2012，27（3）：448-449.

［7］郭帆，董夢(mèng)久.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的中醫(yī)病因病機(jī)探討［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，23（4）：3-4.

［8］趙晶，杜寶新.從肺脾辨治運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。跩］.新中醫(yī)，2012，44（6）：6-7.

［9］王殿華，陳金亮.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病中醫(yī)病因病機(jī)初探［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，13（7）：37-38.

［10］王孟琳，王瑞輝，王婧錦，等.電針配合益髓湯對(duì)鋁中毒運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病模型兔脊髓組織NGF-mRNA表達(dá)的影響［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，34（5）：59-62.

［11］許文杰，任洪麗，支惠萍.補(bǔ)腎健脾疏肝法治療肌萎縮側(cè)索硬化癥臨床療效觀察［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，25（5）：46-49.

［12］張麗萍，王玨，裘昌林.裘昌林治療運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的經(jīng)驗(yàn)［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011，29（1）：86-88.

［13］劉毅，李文濤，王慧新，等.奄貫各家燭微茫融會(huì)中西出新知-李如奎治療運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的經(jīng)驗(yàn)［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2009，36（1）：55-56.

［14］楊志敏，馮梅，覃小蘭，等.62例運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的中醫(yī)證候分析［J］.新中醫(yī)，2008，40（6）：60-61.

［15］覃小蘭，楊志敏，馮梅，等.163例運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的四診信息分布規(guī)律及因子分析研究［J］.新中醫(yī)，2012，44（3）：44-46.

［16］宋玉明，張良登，張?jiān)?，?基于中醫(yī)學(xué)“方證相關(guān)”內(nèi)涵治療運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。跩］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2009，16（7）：6-8.

［17］李國(guó)斌，莫傳偉，徐志偉，等.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病五臟相關(guān)性研究［J］.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，30（3）：23-25.

［18］李國(guó)慶.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病治療體會(huì)［J］.光明中醫(yī)，2011，26（9）：1812-1813.

［19］劉成麗，劉小斌，鄧鐵濤.脾腎相關(guān)理論在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病中的應(yīng)用［J］.江蘇中醫(yī)藥，2009，41（5）：15-16.

［20］許陽(yáng).針刺治療運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病25例［J］.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2006，22（4）：258.

［21］王竹行.針灸配合中藥治療運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病12例［J］.中國(guó)針灸，2005，25（8）：553-554.

［22］彭桂平，何桂秀，王爾榮.針刺治療進(jìn)行性延髓麻痹30例［J］.陜西中醫(yī)，2005，26（6）：566.

［23］袁學(xué)山，陳金亮，王殿華，等.針灸配合肌萎靈注射液治療進(jìn)行性延髓麻痹30例［J］.中國(guó)針灸，2005，25（9）：622.

［24］蔡仁豪.參麥注射液結(jié)合綜合療法治療運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病38例臨床觀察［J］.數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2011，24（5）：534-535.

［25］杜寶新，鄭瑜，許浩游，等.健脾補(bǔ)腎法治療運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病21例療效觀察［J］.新中醫(yī)，2009，41（2）：40-41.

［26］齊躍.肌萎靈注射液治療運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的療效分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（21）：625-626.

［27］鄭瑜，許浩游，鐘艷花，等.健脾益肺方治療吞咽障礙肌萎縮側(cè)索硬化療效觀察［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2012，21（7）：1123-1124.