韋升余

(江蘇省連云港市贛榆縣人民醫(yī)院普外科,江蘇贛榆,222100)

食管癌是最常見的惡性腫瘤之一,由于本縣臨海,飲食上多以腌制、粗硬食物為主,食管癌發(fā)病率明顯高于其他地區(qū)。隨著醫(yī)療技術的不斷進步,食管癌患者的生存率不斷提高,術后并發(fā)癥的發(fā)生率也已呈降低趨勢,但是肺部感染的發(fā)生率仍為33.22%[1],病死率高達27.9%～46%[2],明顯高于其他食管癌并發(fā)癥。食管癌手術對胸部的損傷較大,再加上許多中老年食管癌患者有長期吸煙史,導致肺功能下降,影響手術后呼吸功能的恢復,因此預防肺部感染具有重要的臨床意義。腹式呼吸是一種簡單、高效的呼吸運動方法,主要通過腹肌收縮完成,胸部活動量較少,有助于增加通氣量、降低呼吸頻率,可減少因呼吸疼痛而引起的排痰困難,所以應給予食管癌手術患者必要的腹式呼吸運動訓練。現(xiàn)將本科2009—2011年對22例食管癌手術患者術后采取腹式呼吸訓練結(jié)合霧化吸入的護理體會總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

本組共22例患者,男17例,女5例;年齡51～75歲,平均 63歲;住院時間 13～51 d,平均18.5 d;20例有30年吸煙史,2例無吸煙史;入院前均經(jīng)纖維胃鏡取病理組織檢查診斷為食管鱗狀上皮細胞癌。22例患者均實施食管癌根治術,其中2例患者同時實施胸腹二切口行食管癌根治及右上肺癌契型切除術,另20例則實施左開胸經(jīng)食管癌根治術。

22例食管癌患者術后均出現(xiàn)發(fā)熱(37.0～38.5℃),4例咳嗽,咳無色黏液痰。經(jīng)過腹式呼吸功能訓練、霧化吸入、營養(yǎng)支持、抗生素應用等措施后,18例患者術后第4天體溫恢復正常,另4例患者于第7天體溫恢復正常,血氧飽和度大于95%,無咳嗽咳痰,達到了滿意的治療護理效果。

2 護 理

2.1 心理護理

本組患者均為中、老年人,文化水平低,對疾病知識的了解少,且因自己患食管癌而痛苦、悲觀、憂慮和情緒不穩(wěn)定,同時食管癌手術又是一項較復雜、創(chuàng)傷大的手術,這也增加了患者的恐懼、緊張心理。因此,醫(yī)護人員首先應積極主動與患者及家屬溝通、交流,建立和諧的護患關系,并專心傾聽其提出的問題,向患者及家屬講解相關疾病知識、治療原理、手術效果,同時介紹國內(nèi)外先進醫(yī)療技術對本病的新進展、介紹本科室的治療技術力量及所取得的成就(獲獎情況及外界評價),并請典型康復患者現(xiàn)身說法,以消除患者的緊張、恐懼心理,增強患者對術后恢復的信心和勇氣,使其對本科室醫(yī)療護理質(zhì)量放心。本組22例患者經(jīng)心理護理后,均能積極主動配合治療。

2.2 術前腹式呼吸訓練

與患者溝通后聽診肺部呼吸音,了解呼吸功能,觀察痰液的性狀和量。勸吸煙患者戒煙,訓練患者做腹式呼吸訓練。術前3～5 d,指導患者仰臥墊薄枕,兩膝關節(jié)下墊小枕,兩手分別放于前胸和上腹部,閉上嘴用鼻緩慢吸氣,吸氣時腹部對抗手的壓力徐徐隆起,稍作停歇然后用最慢的速度將氣呼出,呼氣時讓腹肌收縮,使腹部下沉,放在腹部的手稍稍加壓用力,以便進一步增加腹內(nèi)壓,松弛膈肌,使膈肌隨腹腔內(nèi)壓增高而上抬,推動肺部氣體排出,吸氣與呼氣時間比為1∶2或1∶3,10～15次/組,3～4組/d[3]。在患者掌握仰臥位的腹式呼吸后,可訓練其半臥位或立位的腹式呼吸。此外,訓練有效咳嗽排痰,即在咳嗽前輕輕咳嗽幾次,使痰液松動,再深吸一口氣后用力咳嗽使痰液順利排出。通過上述有效腹式呼吸訓練可降低術后肺部感染的發(fā)生率。

2.3 術后指導腹式呼吸及霧化吸入

食管癌術后患者易發(fā)生呼吸困難、缺氧,并發(fā)肺不張、肺炎、甚至呼衰,主要與以下因素有關:①老年患者常有慢性支氣管炎、肺氣腫,肺功能低下;②開胸手術破壞了胸廓的完整性,肋間肌和膈肌的切開使患者肺的通氣泵作用嚴重受損;③術中對肺較長時間的擠壓、牽拉所造成的損傷;④術后迷走神經(jīng)功能亢進引起氣管、支氣管黏膜腺體分泌增加;⑤食管、胃胸部吻合術后胃拉入胸腔使肺受壓,肺擴張受限;⑥術后疼痛、虛弱,咳痰無力[4];⑦麻醉插管造成氣管及聲帶黏膜水腫,同時造成呼吸道纖毛系統(tǒng)被破壞,使患者咳痰困難。術后當患者清醒且生命體征平穩(wěn)后,予半臥位,以利引流呼吸道分泌物。術后第1天,指導患者進行腹式呼吸,使肺盡快膨脹。術后2～3 d,給予霧化吸入,1～2次/d,每次10～20 min,可在餐前30 min至餐后2 h進行。霧化吸入能使藥液變成細微氣霧,隨著患者呼吸進入呼吸道,可濕化呼吸道、稀釋痰液、降低黏稠度,以利排痰,霧化前后可予翻身叩背,只有霧化后叩背才會使痰液排的更徹底、更干凈。若患者咳嗽反應弱,護士可在其吸氣終末用一手指用力擠壓患者環(huán)狀軟骨下緣與胸骨交界處,刺激氣管引起咳嗽[5]?？忍禃r可指導患者用雙手擠壓切口,同時合理使用鎮(zhèn)痛泵,以減少切口疼痛,從而利于排痰。叩背和有效咳嗽是通過叩擊患者背部,間接使附著在肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動脫落,使沉積在肺泡的痰液向上移走,進而有效咳嗽使痰液從氣管中排出,使肺泡通氣得到改善,SPO2提高,組織缺氧得以改善。

2.4 飲食護理

食管癌患者由于不同程度的吞咽困難及腫瘤組織的消耗,處于營養(yǎng)狀況低下水平。因此,入院時應告知患者不要進食粗硬、難消化的食物,而應進食高蛋白含量的牛奶、蛋、羹湯等,對于完全不能進食的患者,要給予腸外營養(yǎng)。術后腸功能恢復后,患者應及早滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液。術后5～6 d胃管拔出后,可逐漸由少量飲水過渡到清淡流質(zhì)、半流質(zhì)飲食,術后3周如無特殊不適,可進營養(yǎng)普食,應注意少量多餐、細嚼慢咽,進食量不宜過多,速度不宜過快,進食時取坐位或半坐臥位,避免談笑,以防嗆咳誤咽導致肺部感染。

3 討 論

外科手術治療食管癌給患者術后的肺功能帶來了一些負面影響,食管癌患者術后由于胸部傷口疼痛、引流管的放置、胸膜反應及胸膜粘連等諸多因素的影響,多有各種臨床不適和肺功能指標異常,表現(xiàn)為呼吸淺快、肺通氣量下降、有效通氣/血流比例失調(diào),為了糾正這些癥狀或體征,機體常常動用輔助呼吸肌,從而形成不正確的呼吸方式。但這樣不但不能減輕癥狀和改善肺功能,反而容易引起呼吸肌疲勞,發(fā)生缺氧和CO2潴留,可導致呼吸衰竭[6]。腹式呼吸訓練無創(chuàng)無痛、簡單方便,無需任何額外開支,所以術前進行腹式呼吸功能訓練非常必要。肺通氣動力30%有賴于胸式呼吸,70%由膈肌上下移動,腹式呼吸可明顯提高有效肺通氣量,膈肌每上下移動1 cm可增加肺通氣量250～300 mL[7],所以指導患者學會腹式呼吸、加強呼吸肌鍛煉,可明顯改善患者的肺泡通氣量,從而避免術后缺氧。

食管癌術后肺部感染的預防和治療有賴于醫(yī)生、護士和患者三者之間的密切配合,且應以預防為主,防治結(jié)合。加強術前腹式呼吸功能訓練,減少誘發(fā)因素,增強術前心肺儲備力訓練,及術后指導患者有效咳嗽排痰,實施超聲霧化吸入,充分濕化呼吸道,維持呼吸道正常生理功能,并適時吸痰,是預防肺部并發(fā)癥的非常有效的途徑。

[1] 高艷昌.食管癌術后并發(fā)癥的診治體會[J].中國民族民間醫(yī)藥,2011,23:140.

[2] 鄒劑華,梁翔.食管癌患者圍術期呼吸道管理[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2007,(11):155.

[3] 黎小霞,梁偉.頸椎腫瘤切除手術患者呼吸道并發(fā)癥的預防與護理[J].中華護理雜志,2011,46(12):1221.

[4] 曹偉新,李樂之.外科護理學[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:435.

[5] 洪菊.肺葉切除術后霧化吸入不同時間叩背排痰效果比較[J].護理學雜志,2010,25(10):16.

[6] 周雁榮,羅亮春.院外持續(xù)呼吸訓練對剖胸術后出院患者生活質(zhì)量的影響[J].護理學雜志,2010,25(12):77.

[7] 張金峰,王愛民.呼吸機依賴患者呼吸康復鍛煉的研究進展[J].中華護理雜志,2011,46(10):1034.